麻子仁丸证（伤寒学）
（二）麻子仁丸证（Syndrome suitable for Cannabis Bolus）
学习要求
掌握麻子仁丸证。
原文
趺阳脉①浮而瀒，浮则胃气强，瀒则小便数，浮瀒相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）
麻子仁丸方
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙） 大黄一斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知②为度。
脉阳微③而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实④，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里⑤，亡津液，大便因鞕也。（245）
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。（246）
词语解释
①趺阳脉：为足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃经。
②知：愈也。《方言》卷三：“差、间、知，愈也。南楚病愈者谓之差，或谓之间，或谓之知。”
③脉阳微：指脉浮取时微弱和缓。
④阳脉实：指脉浮取时充实有力。
⑤阳绝于里：指阳气盛极于里。绝，极度之意。
原文析义
此3条论津伤便结的证治与机理。
247条论脾约证的证治。足阳明胃经的冲阳穴处，可扪及足背动脉的搏动，此即趺阳脉。趺阳脉可候脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮，主胃有热，因此说浮则胃气强。胃有热则逼迫津液偏渗，而见小便数多；小便多，脾阴伤，趺阳脉则见涩象。浮涩相搏，即胃热盛与脾阴亏相并见，胃强而脾弱，脾输布津液的功能被胃热所约束，使津液不能还入肠道，肠道失润而导致大便硬，这就叫脾约。可见脾约之“约”有两个意思，一是穷乏，指津液亏乏，脾无津液输布而穷乏。二是约束，指脾布津之功被胃之强阳所约束，津液不能还于胃肠中。脾约之证，其临床特点是大便干结，甚则干如羊屎，但不更衣十余日无所苦，不见潮热、谵语、腹满痛等症，故易与承气汤证相区别。
245条论述汗多津伤所引起的便硬证。脉浮取为阳，阳脉微指脉浮取而微，提示邪气微而表证轻，只要适当发汗，即可痊愈，故曰“汗出少者，为自和也”。但若汗出太多，反伤正气，故曰“汗出多者，为太过”。阳脉实，指脉轻取有力，提示邪气盛而表证重，故用汗法治疗，以遍身漐漐汗出为佳。如汗出太多，也属太过，必然伤损津液，使阳热阻绝于里，津伤化燥，从而导致了大便硬结，故曰，太过者“阳绝于里，亡津液，大便因硬也”。太阳病过汗伤津而成大便结硬，若与179条“太阳阳明者，脾约是也”合看，当属脾约证，可用麻子仁丸润肠通便。
246条论述阳明胃热津亏的脉证。脉见浮而芤，浮主阳热盛，芤主阴液亏，阳盛阴亏，胃生燥热，热盛阴亏，大便则硬。正如钱潢《伤寒溯源集》所说：“浮为阳邪盛，芤为阴血虚，阳邪盛则胃气生热，阴血虚则津液内竭，故其阳则绝。绝者，非断绝之绝，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阻绝而不相流通也。”此证亦可用麻子仁丸治之
由于脾约证由胃强脾弱，肠燥乏润所致，证属胃热肠燥，虚实兼挟。治宜润肠滋燥，缓通大便，方用麻子仁丸。
麻子仁丸方中重用麻子仁，甘平润肠通便为君药；杏仁降气润肠，芍药养阴和里为臣药；佐以大黄、枳实、厚朴泄热去实，行气导滞；使以蜂蜜润燥滑肠。合而为丸，具有缓缓润下之功，故为润肠通便之剂。其服法强调渐加，以知为度。虽为润下剂，但药多破泄，故虚人不宜久服。
辨证提要
辨证要点：大便硬，小便数，腹无所苦。
病机：胃热肠燥津亏。
治法：泻热润肠通便。方用麻子仁丸，
汤证辨析：麻子仁丸中含有小承气汤的药物，麻子仁丸证和小承气汤证均有不大便的主症，二者应予鉴别。麻子仁丸证无潮热谵语、腹满痛等，小承气汤证有谵语发潮热、脉滑而疾等脉症。
医案选释
案1：脾约发斑
刘某，男，30岁。冬末出差外地，患重感冒。经中西医药治后而症减。但腰痛及尿频，大便秘结不解。曾作B超检查未见异常。继之全身发斑。延余证治，证见肢体有红斑，皮肤鲜红瘙痒灼热，脉细数，苔白腻。前医曾以尿频尿急投以利湿清热之剂。前医不审大便之秘结数日不通，并未尿痛尿灼，错诊为膀胱湿热结石之证，贸然清利小便，致使津液大亏，阳明胃愈燥热，能不发斑乎？前贤云，发斑大多热郁阳明，逼迫营血，从肌肤而发，此证当以脾约丸治之。
处方：大黄10g，枳实10g，厚朴10g，火麻仁15g，杏仁15g，杭芍20g。服药后血斑消去大半，腰痛转轻，腑气通，小便次数锐减。药已对症，效不更方，续进2剂，痊愈出院。[林俊. 脾约证治. 云南中医学院学报. 1997；（12）：35]
案2：急性支气管炎
张某某，女，22岁，1998年1月20日初诊。患者于1个月前受凉发病，初恶寒发热，咽痒咳嗽，痰白而稀，西医诊断为“急性支气管炎”，经西药抗菌素、祛痰、镇咳剂治疗效果不着。现证咳嗽频剧，喉间痰鸣，痰黄而粘，不易咯出，咳甚胸痛，心烦难寐，小便自利，大便干硬，舌淡尖红，舌苔薄黄中心厚，脉弦细数。听诊双肺呼吸音粗，肺底散在干罗音，X片示肺纹理增粗，化验白细胞12×109/L。处方以麻子仁丸加味：麻仁10g，杏仁10g，白芍15g，大黄8g，枳实10g，厚朴10g，川贝10g，鱼腥草20g。服3剂后症减大半，加减又服6剂病愈。[吴中等. 麻子仁丸临床新用体会. 光明中医. 2000；（5）：23]
辨治思路：案1为麻子仁丸的正治法。大便秘结，小便频数，而无尿痛尿灼，为典型的麻子仁丸证候。前医误诊为膀胱湿热而治以清利之剂，使津更亏而胃中燥热愈盛，逼迫营血而发为斑。病之根源仍为胃热肠燥，故投以麻子仁丸，改丸剂为汤剂，变缓治为速治。案2为麻子仁丸的变治法。患者外感风寒，失治日久，里入阳明，化火伤阴。发热、痰黄，为肺胃火盛，痰粘不易咳表明津液亏乏，但小便自利又说明阴虚不甚。肺与大肠相表里，大便干硬，内热难泄，腑气不通，肺气难降，肺失清肃，发为是证。治用麻子仁丸加味，变丸剂为汤剂，润肠通便，清热理嗽，上病下取,一举获效。
现代研究
根据麻子仁丸润肠通便泄热之功，现代多运用此方治疗习惯性便秘、肛肠术后便秘、痔疮便秘便血、产后便秘、急性支气管炎、支气管哮喘、化脓性脑膜炎、老年性精神病、中风、腰痛、鼻衄、水肿等辨证属胃热肠燥津亏者。
复习思考
1．试述麻子仁丸证的证候、病机、治疗方药。
2．麻子仁丸证与承气汤证有何异同？
