麻黄升麻汤证（伤寒学）
（三）麻黄升麻汤证（Syndrome suitable for Ephedrae and Cimicifugae Decoction）
原文
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉①不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（357）
麻黄升麻汤方
麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢萎蕤十八铢（一作菖蒲） 芍药六铢 天门冬六铢（去皮） 桂枝六铢（去皮） 茯苓六铢 甘草六铢（炙） 石膏六铢（碎，绵裹） 白术六铢 干姜六铢
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。
词语解释
①下部脉：有两种解释，一指寸口脉中的尺脉，一指人体上中下三部中的趺阳脉与太溪脉。
原文析义
伤寒六七日，有表证未解，而部分邪气入里成实的可能，此时当遵守表里先后原则进行治疗，表证未解者，当先解其表，表解后乃可攻里。若先以大下治之，不惟病不得愈，反使表邪内陷，阳气郁遏，伤阴损阳，发生一系列变证。邪陷于里，阳郁不伸，则寸脉沉而迟，手足厥冷。热盛于上，灼伤津液，则咽部不利，灼伤肺络则唾脓血。脾虚寒盛，则泄不止，下部脉不至。此属阳郁不伸，上热下寒，虚实互见之证，若单治寒则遗其热，单治热则碍其寒，补其虚则助其实，泻其实则伤其虚，故曰“难治”。证属上热下寒，正虚邪实，但关键在于阳郁不伸，故治以麻黄升麻汤发越郁阳为主，清上温下滋阴和阳为辅。
麻黄升麻汤中，麻黄能发越肺经火郁，升麻可升散解毒，使阳郁得伸，邪能外达，则肢厥等症可解。知母、黄芩、葳蕤、天冬、石膏、当归、芍药滋阴清肺，以除上热，则咽喉不利、唾脓血等症可除。桂枝、茯苓、白术、干姜、甘草温中健脾，以祛下寒，则泄利等症可止。方中药物虽多，但重点突出，剂量虽小，但主次分明，配伍严谨有序，乃是有制之师。本方以发越内陷之阳为主，药后可使汗出邪去，阳气得伸而解，故方后曰“汗出愈”。“相去如炊三斗米顷令尽”，是强调药物要在短时间内服完，旨在药力集中，作用持续，以达祛除病邪之目的。
辨证提要
辨证要点:本证为阳气内郁，上热下寒，寒热错杂，虚实互见，但以阳郁为主，肺热脾寒为次。其辨证要点是寸脉沉迟，手足厥逆，咽部不利，唾脓血，泄利不止，下部脉不至。
病机：阳气内郁，肺热脾寒。
治法：发越阳郁，清肺温脾。方用麻黄升麻汤。
汤证分析：本方证与乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证皆为上热下寒证，但本方证以阳郁为主，肺热脾寒为辅，后二证不仅没有阳气内郁，上热也不是在肺而是在胃，这是它们之间的最大区别。
医案选释
案1：伤寒误下
李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛、腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓不能辨其至数。口渴需少，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意；复拟干姜黄芩黄连人参汤，终觉不妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉或变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外邪内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血夹并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利炎膜。明日即服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰“脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之时，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。(陈亦人．伤寒论译释.上海科技出版社，1992年第三版)
案2：感冒
高×，男，38岁，农民。患者素有脾虚便溏（慢性肠炎），去年10月曾因潮热盗汗，经拍片诊断为肺结核，今感冒10日，初发热恶寒，头痛无汗，后渐有胸闷咳嗽，痰多色黄。目下：发热恶寒，头痛无汗，胸闷咳嗽，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸浮滑，关尺迟缓，证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当，便处：麻黄、桂枝、白术、茯苓各8克，知母、黄芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙甘草各6克，升麻、当归各3克，生石膏20克。水煎服，1剂后，全身漐漐汗出，两剂后表邪尽解，诸证悉平。再以金水六君子汤善其后。(张玉明．麻黄升麻汤证见解及治验．陕西中医,1986；（10）：462)
辨治思路：案1辨治思路已经明示，故此不再赘述。案2似与案1相同，但详细辨之，差异颇大。案1为表邪未退，阳气内郁，上热下寒，案2为表邪未解，上热下寒。虽二案均选用麻黄升麻汤治疗，但在药物的剂量上必有不同。案1虽未详示，定为重用麻黄、升麻等发越郁阳，而案2各药用量差异不大，意在发汗解表，清上温下。《伤寒论》《金匮要略》中皆有药同量异而证治不同的方剂，后学者当领会其要旨，举一反三，扩大应用，不断创新。上述二案尚有如下提示：一是凡病情复杂者，其致病因素亦多，临证时应多方考虑；二是无论病情怎样复杂，关键在于准确掌握病机，恰当选方用药。
现代研究
根据麻黄升麻汤发越郁阳，清上温下的功用，现代常用于治疗肾病型肾炎、肺结核、慢性肠炎、植物神经功能紊乱、老年性口腔炎等，属阳气内郁，寒热错杂者。
