麻黄杏仁甘草石膏汤证（伤寒学）
（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证（Syndrome suitable for Ephedrae,Armeniacae Amarum,Glycyrrhizae and Gypsum Fibrosum Decoction）
原文
发汗后，不可更行①桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎，绵裹）
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸②。
下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）
词语解释
①更行：更，再也：行，用也。更行即是再用之意。
②黄耳柸（pei，音柸）：柸《千金翼》卷十作“杯”，162条原方后亦作杯。耳杯，为古代饮器，亦称羽觞，椭圆形，多为铜制，故名，实容一升。
原文析义
上两条文义相近，可合并一处讨论。文中“不可更行桂枝汤，”应接在“无大热”之后，属倒装文法。
太阳病，汗下后，若表证未去，宜再用桂枝汤解表，。然63、162条开宗明义指出汗下后，不可再用桂枝汤，究其原因，则在下文“汗出而喘，无大热者”句。盖肺主气而司呼吸，邪热壅肺，宣降失司，故见喘逆；肺合皮毛，热壅于肺，热迫津泄，则有汗出。其“无大热者”，是谓表无大热，而里热壅盛，并非热势不甚。此证尚可伴有咳嗽、口渴、苔黄、脉数等。麻黄汤证与本证皆有喘，麻黄汤证病之重点在表，因皮毛为肺之合，伤寒表实而致肺气上逆，故无汗而喘；本证重点在肺，肺热壅盛，则蒸迫津液而外泄，故汗出而喘。因本证病不在太阳之表，而是汗下后外邪入里化热，热壅于肺，故治当清宣肺热，用麻杏甘石汤。
麻杏甘石汤为麻黄汤去桂枝加石膏，是变辛温发表之法，而为辛凉宣透之方。方中麻黄辛温宣肺定喘，石膏辛寒直清里热。麻黄配石膏，清宣肺中郁热而定喘逆，而且石膏用量倍重于麻黄，故可借石膏辛凉之性，以制麻黄辛温发散之力，又能外透肌表，使邪无复留。杏仁宣肺降气而治咳喘，协同麻黄更增平喘之效。甘草和中缓急，调和诸药。四药相伍，宣肺清热、降逆平喘。
辨证提要
辨证要点：麻杏甘石汤证病变重心在邪热壅肺，故其辨证要点为汗出而喘，身热或高或低，尚有口渴、苔黄、脉数等。
病机：邪热壅肺。
治法：清热宣肺，降气平喘。方用麻杏甘石汤。
汤证辨析：麻杏甘石汤证与桂枝加厚朴杏子汤证，均可见汗出而喘。其鉴别要点是：桂枝加厚朴杏子汤证为外感风寒引发宿疾而喘，无有里热，而有发热、恶寒、汗出、脉浮缓等表证，故治在调和营卫，下气定喘：麻杏甘石汤证为汗下后邪热内传、热壅于肺而喘，因里热盛，故有汗出、口渴、苔黄、脉数等，而无表证，治疗重点在于清宣肺热。
疑难点击
本证汗出而用麻黄，无大热而用石膏，是注家的争论焦点之一。实则汗出用麻黄，无大热用石膏并无不妥。盖麻黄不配桂枝，则发汗力微，而宣肺平喘之功着。同时因本证汗出缘于肺热蒸迫，故清泄肺热即所以止汗。“无大热”乃表无大热，而肺热壅盛，麻杏甘石汤用麻黄、石膏相配，则清热宣肺之功独擅，而无温燥或凉遏之弊。再针对本方麻黄主“解表去邪”说，钱天来就此作出了批评，详尽阐明此用麻黄非解表发汗之义。其曰：“此所谓麻黄杏仁甘草石膏汤者，所以解肺家之邪热，非所以发太阳之汗也。若仍作麻黄以发之，则不必另立一名，当命之曰麻黄去桂枝加石膏汤，不然则又当曰青龙去桂枝芍药汤矣，何必另立名义乎？其别立一名者，所以别乎其非青龙麻黄之汗剂耳。李时珍云：麻黄乃肺经专药，虽为太阳发汗之重剂，实发散肺经火郁之药也。杏仁利气而能泄肺，石膏寒凉，能肃西方金气，乃泻肺肃肺之剂，非麻黄汤及大青龙之汗剂也。世俗不晓，惑于《活人书》及陶节庵之说，但见一味麻黄，即以为汗剂，畏而避之，唯恐不及。不知麻黄汤之制，欲用麻黄以泄营分之汗，必先以桂枝开解卫分之邪，则汗出而邪去也。……所以麻黄不与桂枝同用，止能泄肺邪而不至大汗泄也” （《伤寒溯源集•太阳上篇》）。
医案选释
案1:肺炎
邱某,患肺炎,高热不退,咳嗽频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夹有褐色血液,间有谵妄如见鬼状，请会诊。患者体温40℃，脉象洪大，我拟给与麻杏甘石汤，有议青霉素与白虎汤并用者。我说，此证注射青霉素固未尝不可，至于用白虎汤似嫌太早，因白虎清热擅长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中带血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛，肺气闭塞之故。正宜麻黄杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方。方用石膏80g，麻黄9g，杏仁9g，甘草6g。水煎，分三次服，每隔一小时服一次。服完一剂后，症状约减十之七八。后分别用萎贝温胆汤（栝萎实、川贝母、茯苓、法夏、稻香陈、枳实、竹茹、甘草），生脉散合泻白散（潞党参、麦门冬、五味子、地骨皮、桑白皮、生甘草）两剂，恢复健康。（俞长荣.伤寒论汇要分析.福建科学技术出版社，1984.）
案2：白喉
某年冬，天时亢旱，雨雪稀少，吾乡出现散发性白喉患者。经先生诊治患此病者小孩数例，其证见喉头后壁出现灰白色假膜，时作犬吠声咳嗽，鼻翼煽动，呼吸迫促而张口抬肩，发热，脉数，舌苔白厚。病家因故未送医院隔离医治，来求中药治疗。先生断为外感疫邪，入里化热，郁于咽喉，热壅于肺，遂用麻杏甘石汤辛凉宣解为主，酌加山豆根、牛蒡子以利咽喉；川贝母、紫菀以化痰；银花、连翘、黄芩、芦根以清热解毒。并用六神丸少许含咽（较小的患儿随药化开吞服），以加强解毒消结的作用。或局部吹以锡类散，用陈茶汁或淡盐开水潄口。经过此种方法处理后，症状逐渐减轻，伴以卧床休息，守至月余而皆痊愈。有同事西医王君，认为此属咽白喉或喉白喉而病症较轻者。然中药对此病确有一定的效果，故特录之云。（李家庚，李培生.运用麻杏类方治疗疑难杂病的经验.光明中医杂志,1992；（5•6）：9）
辨治思路：案1为肺炎，患者高热，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有褐色血液，间有谵妄如见鬼状，脉来洪大。据谵妄如见鬼状，脉象洪大，似属白虎汤证，然白虎证重点在胃热亢盛，白虎功擅清热，但乏宣肺平喘之功，而本案以咳喘为主，并有高热、胸痛、痰中带血，是其病之重心在肺，肺热失宣，热伤血络。治疗之法，自宜宣肺清热，平喘止咳，主用麻杏甘石汤。一剂后，病去十之七八，因痰热未清，余邪未尽，肺阴受损，则继用清热化痰、养阴润肺方，以善其后。案2为白喉，其与疫毒内侵、郁于咽喉有关。然咽喉为肺之门户，燥气时疫，毒火结于咽喉，必逼迫于肺部，故证见喉头白色假膜，时作犬吠声咳嗽，鼻翼煸动，呼吸迫促，张口抬肩，发热脉数，舌苔白厚，若病情发展，毒热壅肺，风痰上涌，尚可见有昏陷闭塞之危象。是以治法当开肺防闭，化痰防塞，清热解毒，预防昏陷，方用麻杏甘石汤加味，并用六神丸少许含咽，或局部吹以锡类散，以增强解毒散结之效，又可减轻局部的充血水肿，从而有益于缓解病情。上述两案，案1可视为麻杏甘石汤的正治法，案2可视为麻杏甘石汤的变治法，但皆体现了辩证论治的特点，为经方在临床上的灵活运用提供了有益线索。
现代研究
麻杏甘石汤功在清热宣肺、降气平喘，故近代多用治于风热型感冒、肺炎、支气管炎、支气管哮喘、麻疹、白喉、咽喉炎、结肠炎、痔疮、遗尿及风疹、荨麻疹等。其治疗的肺炎、支气管炎等病，是直承仲景之旨，以肺热炽盛为要。至于其它疾患，则缘于肺之联属功能。如肺与大肠相表里，邪热壅肺，势必影响大肠功能，故肠疾痔疮等而证见肺热者；又肺合皮毛，热邪壅肺，伤其所合，而出现的多种皮肤病；对热邪犯肺，上熏于喉咙诸疾，亦多有疗效。又肺为水之上源，若肺被热壅，水道失调，而致小便不利、肿满诸证者，清宣肺热，亦可用之。
实验研究表明，麻杏甘石汤具有解热抗炎、解痉平喘、降低血粘度的功效。麻杏甘石汤煎剂具有抗甲型流感病毒作用，对金黄色葡萄球菌与绿脓杆菌有较明显的抗菌作用。尚具有抗组织胺作用。另有实验研究证实，麻杏甘石汤能提高小白鼠血清溶酶体含量，增强小白鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，明显提高巨噬细胞的吞噬率，促进淋巴细胞转化，从而提高机体的免疫功能。
