麻黄汤证（伤寒学）
(一) 麻黄汤证（Syndrome suitable for Ephedrae Decoction）
目录
原文
太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）
麻黄汤方
麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖）
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息。
原文析义
本条论太阳伤寒的证治。病在太阳，证见头痛发热、恶风无汗，属太阳伤寒无疑。外邪袭表，正邪交争，表闭阳郁，不得宣泄，故发热；寒邪束表，卫阳被遏，失其温煦之职，故恶风。然此处之恶风，为恶寒的互词。寒为阴邪，寒性收引，营阴闭郁故无汗。头项腰脊为太阳经脉循行之处，寒邪侵袭太阳经脉，经气运行不畅，故见头痛，腰痛，身疼，骨节疼痛。肺主气，外合皮毛，毛窍闭塞，肺失宣降，肺气不利，故气喘。由于其喘与毛窍闭塞相关，故言“无汗而喘”。
本条详症略脉，须与第1条、第3条合参。第1条言“脉浮”、第3条言“脉阴阳俱紧”，故太阳伤寒应见浮紧之脉。本条之头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八个症状，是太阳伤寒的主要表现，前贤称之“麻黄八症”或“伤寒八症”。其病机是风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，经气不利，肺气失宣，故治以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。
麻黄汤方由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草组成。方中麻黄为主药，微苦辛温，发汗解表，宣肺平喘。桂枝辛甘温，解肌祛风，助麻黄发汗。杏仁，宣肺降气，助麻黄平喘。炙甘草甘微温，一者调和诸药，二者可缓麻桂之性，防过汗伤正。全方为辛温发汗之峻剂。
本方服药后需温覆使微汗出。由于本方发表之力猛，为防过汗伤正，不须啜粥。其余调理遵桂枝汤法。
辨证提要
辨证要点：麻黄汤证为太阳伤寒表实证。辨证要点是恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧。
病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣。
治法：辛温发汗，宣肺平喘。方用麻黄汤。
汤证辨析：太阳伤寒与太阳中风是太阳表证的两个主要证型，均以发热、头痛、恶风寒、脉浮为基本证候，为风寒袭表，营卫失调所致。但中风证基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点，唯其汗出，故又称表虚证；伤寒证的基本病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗、脉浮紧为特点，唯其无汗，故称表实证。
医案选释
案1：伤寒表实证
刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚即发高烧，体温达39.8℃,恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。……治宜辛温发汗，解表散寒。方用麻黄汤。麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，一剂。服药后，温覆衣被，须臾，通身汗出而解。（高德.伤寒论方选.科学技术出版社，1981）
案2：隐疹
陈某某，曲阜县人。单身独居。1973年春节前，清晨冒寒到邻村换取面粉。突感身痒，前后身及两上肢，遍起隐疹，高出皮肤，颜色不红，时抓时起，时起时消，经西医用扑尔敏及注射钙剂，均无效。四、五日后改找中医治疗。余初用浮萍方，无效，后根据患者脉迟，肢冷，并有明显感寒外因，遂改用麻黄汤原方。共服两剂，块消痒止，后未再发。（李克绍.伤寒解惑论. 山东科技出版社，1978）
辨治思路：案1不慎感寒，体温达39.8℃,恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节疼痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力。此为典型伤寒表实证，予麻黄汤，一剂而愈，正所谓桴鼓相应。案2患者感寒，表闭营郁，身痒而隐疹。予麻黄汤散寒解表，两剂而愈。两案虽症状不同，但病机均属风寒在表，卫遏营滞。审证求因，审因论治，故获显效。属异病同治之例。
现代研究
根据肺主皮毛、肺主宣发肃降、通调水道，下输膀胱的理论，本方现代临床多用于治疗上呼吸道感染、周围神经炎、衄血、泌尿系统疾病、皮肤病等，病机属风寒外束，卫阳被郁，营阴郁滞者，其辨证要点当见恶寒、无汗、脉浮紧等。
实验研究证明本方具有显着的解热、促进腺体分泌、镇咳、驱痰、扩张支气管、抗菌、抗病毒作用。另本方能明显的促进糖酵解，增强顺铂的抗癌效果。
原文
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧①者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）
词语解释
①嗜卧：嗜，喜好之意。嗜卧，指病人精神倦怠而喜安静休养。
原文析义
本条论太阳病多日后的三种转归。 “太阳病，十日以去”，表明太阳病已经历一段时间，病情可能发生多种变化。本条提出常有的三种转归：
“脉浮细而嗜卧者，外已解也”，脉由浮紧变为浮细，即脉象趋于和缓，此是表邪已去之兆。若此时病人表证已罢，唯身倦嗜卧，说明病邪已去，正气尚未复常。此为病情向愈之征，故言“外已解也”。
“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”，胸胁乃少阳经脉之分野，若病在太阳日久而见胸满胁痛者，表明邪气已由太阳传入少阳，为传经之变，故当以小柴胡汤和解少阳。
“脉但浮者，与麻黄汤”，是指太阳病虽经十日以上，其脉仍浮，提示脉不变，其证亦不变，属于邪未内传，亦未外解，仍在太阳本经，故仍宜麻黄汤发汗解表。
原文
太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑①，剧者必衄②，衄乃解。所以然者，阳气重③故也。麻黄汤主之。（46）
太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。（47）
伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）
词语解释
①目瞑：瞑（ming）,音明。目瞑：指闭目懒睁，有畏光感。
②衄：此指鼻出血。
③阳气重：此处指阳气郁遏较重。
原文析义
46条论太阳伤寒日久的证治及服麻黄汤后可能出现的反应。 “麻黄汤主之”当接“此当发其汗”之后，为倒装文法。本条分两段理解。
“太阳病……此当发其汗，麻黄汤主之”为第一段。说明太阳伤寒表实证虽经八九日之久，但脉浮紧、无汗、发热、身疼痛等表证仍在，是病邪尚未发生变化，仍属太阳伤寒表实证。病证未变，又未经汗下，故仍可与麻黄汤发汗解表。本条的重要意义在于进一步强调外感病传变与否不必拘于时日，当以脉症为凭；明确指出太阳伤寒的脉象是“脉浮紧”，既补述了太阳伤寒的主脉，也是对第3条“脉阴阳俱紧”的具体说明。
“服药已微除……阳气重故也”，为第二段。论述服用麻黄汤后可能出现的不同反应及病机。病邪在外，表实无汗，用麻黄汤本应一汗而解，然本证只是“服药已微除”，即表证稍减而未愈。同时出现发烦、目瞑、甚者衄血等，是由于表闭阳郁，且病情迁延日久，阳郁尤甚，服麻黄汤，药虽中病，然只能稍挫病势，病情当随阳气郁闭之轻重不同而出现两种反应：阳气郁闭较轻，服药后正气得药力相助驱邪外出，然正邪交争剧烈，故出现心烦目瞑等症，待正胜邪却，则汗出病解；若阳气郁闭较重，药后正邪交争更激烈，除发烦目瞑外，由于阳郁太甚，不得汗解，反内迫营血，致阳络损伤而出现鼻衄。所谓汗不解，衄乃解，即前人所称之“红汗”。上述反应虽有微甚，然其机理均是阳郁太甚所致，故仲景概之言“阳气重故也”。
服麻黄汤后得衄而解，此其转归之一。若衄血不多，且衄后病情随之减轻，脉静身和，为邪去向愈之兆；若衄血量多，且衄后身热不退，或身热夜重，心烦不寐，舌绛苔燥、脉细数者，为热入营血，又当与清营凉血之法。切不可拘泥“衄乃解”、“衄后再汗”之说。
47条论伤寒表实证可自衄作解。 “太阳病，脉浮紧，发热，身无汗”，为太阳伤寒表实证。太阳伤寒，由于表邪外束，玄府郁闭，若不得汗解，邪无出路，郁于经络，重者可损伤阳络而衄血。由于血汗同源，衄后邪随衄出而解，故有衄后自愈的机转。
55条论伤寒表实失汗致衄仍须汗解。“伤寒脉浮紧”，是以脉代证，概言太阳伤寒表实证，属省文笔法。太阳伤寒，本应汗解，当汗而失汗，则表邪闭郁，邪无出路，损伤阳络而致衄。若体质壮实者，有邪从衄解之机。若衄后表不解，可能衄血不多，达不到载邪外出的目的，此与汗出不彻而表不解机理相同。衄后证未变，伤寒表实证仍在，故仍与麻黄汤发汗。衄后再汗需注意：一是衄血量不多；二是无内热烦躁之征；三是无热入营血表现。否则辨证不确，将产生严重后果。
上述三条皆为太阳伤寒证之衄血。但病情、转归均有不同。46条为衄在汗后，虽已服麻黄汤，因阳郁过甚而致衄，汗不解衄乃解；47条为不汗而衄，患者未经服药，失汗致衄，邪随衄解，当属自愈；55条为衄在汗前，虽邪重致衄，但衄而邪不解，仍须与麻黄汤发汗。所以对太阳伤寒证的衄血，当审证求因，区别对待。
疑难点击
对于46条中“发烦目暝”及“衄乃解”的病机认识，成无己提出“烦者身热也，邪气不为汗解，郁而变热，蒸于经络，发于肌表，故生热烦。肝受血而能视，始者气伤荣，寒即变热，则血为热搏，肝气不治，故目暝也。剧者，热盛于经，迫血妄行而为衄，得衄则热随血散而解，阳气重者，热气重也”。（《注解伤寒论•辨太阳病脉证并治法中》）尤在泾则认为，“发烦目暝”“乃服药已，病虽微除，而其人发烦目暝者，卫中之邪得解，而营中之热未除也。剧者血为热搏，势必成衄，衄则营中之热亦除，而病乃解。所以然者，阳气太重，营卫俱实，故须汗血并出，而后邪气乃解耳。阳气，阳中之邪气也”。（《伤寒贯珠集•太阳篇上》）。一指病在气血，一谓病在卫营，表述不同，其理则一。
原文
脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）
脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）
原文析义
51条论太阳伤寒表实证脉浮者，可发汗。本条以脉代证，提示太阳伤寒表实证脉浮者，可用麻黄汤发汗解表。从“可发汗，宜麻黄汤”看，本证当具有伤寒表实证的临床表现，故可以麻黄汤发汗。太阳伤寒虽以脉浮紧为典型脉象，但人的体质有别，患病后脉象也千变万化，临证时不可以浮紧之脉作为太阳伤寒的唯一脉象。只要其症候属表实，即使脉浮而不紧，也可用麻黄汤治疗。
52条论太阳伤寒表实证脉浮数者，可发汗。本条紧承上条，太阳伤寒表实证只要临床症状具备，不论脉是否浮紧，都可用麻黄汤发汗。太阳伤寒脉见浮数，浮主表，数乃发热之故（体温升高，脉率增快），非主里热，其见证应无里热之象，而有恶寒、发热、无汗、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛等伤寒表实表现，故可发汗，宜麻黄汤。
51、52两条，分别以“脉浮”、“脉浮数”，举出太阳伤寒表实证虽以脉浮紧为常，但也有脉浮或浮数之变。两条言脉不言证，是以脉代证，临床当脉证合参为是。上述两条再次强调，凡病在表者必用汗法。
疑难点击
对52条“脉浮数”，方中行谓：“数者，伤寒之欲传也。可发汗而宜麻黄汤者，言乘寒邪有向表之浮，当散其数而不令其至于传也”（《伤寒论条辩 》）。柯韵伯则谓：“数者急也，即紧也。紧则为寒，指受寒而言。数则为热，指发热而言，词虽异而意则同，故脉浮紧者，即是麻黄汤症”（《伤寒来苏集•麻黄汤证上•卷二》）。
