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'''结核性心包炎'''是[[结核杆菌]]引起的[[心包]]脏层和壁层的感染。感染方式以淋巴逆流、直接蔓延、血型播散为主。根据病理解剖特点分为[[渗出性心包炎]]和[[缩窄性心包炎]]。一些欧美发达国家报道[[心包炎]]以[[非特异性心包炎]]居首位，中国以'''结核性心包炎'''居多，中国[[结核性心包炎]]在心包[[疾病]]中占有重要位置，占[[心包]]疾病的21.3%～35.8%，结核性心包炎的预后远远较其他浆膜结核差。
==病因及发病机制==
===发病原因===
[[结核杆菌]]有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国[[小儿结核病]]大多数由人型[[结核菌]]所引起。结核杆菌的[[抵抗力]]较强，除有耐酸、耐碱、耐[[酒精]]的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。[[湿热]]对结核菌的[[杀菌]]力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而[[紫外线]]仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的[[石炭酸]]([[苯酚]])或20%[[漂白粉]]液[[消毒]]，则需24h方能生效。
===发病机制===
[[结核性心包炎]]的发生多有[[胸腔]][[内淋巴]][[结核]]、[[胸膜]]或[[腹膜结核]]病，经过[[淋巴]]逆流或直接蔓延而来，也可由[[心包]]附近的干酪[[液化]][[淋巴结]]直接破溃入[[心包腔]]，或由全身血行播散所致。结核性心包炎的[[病理]]过程包括4个时期：干性、[[渗出]]、吸收和缩窄。临床常见渗出和缩窄2个时期。渗出性[[心包炎]]可为全身性多发性[[浆膜]]炎的一部分，它反映了机体对结核菌的高敏反应，心包腔内[[积聚]]多少不等的浆液纤维性[[渗出液]]，[[心包膜]]表面可见散在的粟粒[[结核病]]灶或干酪样变，心包膜[[肿胀]]，覆以纤维素，失去光泽。病程顺利时，渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常。如渗出液吸收而纤维素[[机化]]，[[结缔组织]]增生致使心包膜增厚且广泛粘连，可引起心包腔闭塞，甚至胸膜胸壁相粘连，临床上称为[[缩窄性心包炎]]或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等，严重病例心包膜可达2cm，偶见心包膜[[钙化]]。
==临床表现==
患者多为年轻人，男性多见，起病缓慢，主要是非特异性[[全身症状]]，常有[[发热]]、[[胸痛]]、[[心悸]]、[[咳嗽]]、[[呼吸困难]]、[[食欲减退]]、[[消瘦]][[乏力]]及[[盗汗]]等。常出现在心包渗液阶段或晚期[[缩窄性心包炎]]阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性[[心肌炎]]为轻，若合并有[[肺结核]]可有咳嗽及[[咯血]]。
[[结核性心包炎]]的[[体征]]主要有：[[心动过速]]、心界扩大、[[心音遥远]]、偶有心包[[摩擦音]]、40%～50%并[[胸腔积液]]、大量者可致[[心脏]]压塞，可出现[[颈静脉怒张]]、[[奇脉]]、[[肝脏肿大]]、[[端坐呼吸]]、[[下肢水肿]]等。国外有一组资料报告88例结核性心包炎，88%有颈静脉怒张，95%有肝大，73%有[[腹水]]，18%有心包摩擦音，半数病例[[胸部]]X线示心影扩大及胸腔积液。
结核性心包炎发展为[[慢性缩窄性心包炎]]时无发热、[[盗汗]]等[[症状]]，而突出表现为[[颈静脉怒张]]、[[低血压]]及脉压小、腹部膨胀、[[腹水]]及[[水肿]]等。
早期诊断甚为重要。凡患者有不明原因发热、大量[[心包积液]]、尤其是[[血性渗液]]应首先想到结核性心包炎。值得注意的是，结核性心包炎也可能在[[肺结核]]治疗过程中发生。对于结核性心包炎的确切诊断靠细菌学明确很困难，因为[[心包]]渗液中[[细菌]]生长率很低，不易被[[染色]]或[[显微镜]]查到，而且获得[[抗酸杆菌]]培养费时长，阳性率也低。如果在疾病的早期阶段，能从[[心包积液]]或心包活检[[标本]]中找到[[抗酸杆菌]]，可以确定诊断。应该强调，受活检取材部位的局限性，阴性心包活检也不能除外结核性心包炎;另外，若在[[肉芽肿]]或干酪样物质中没有见到抗酸杆菌，不能做出结核性心包炎的肯定诊断，因为这些物质也可能在慢性风湿性或[[类肉瘤]]性心包病变中见到。对于有心脏压塞症状或病程至少在1周以上的心包积液者应行[[心包穿刺术]]，对病人的痰和胃吸出物标本应检查[[结核菌]]。
==辅助检查==
#血液检查：[[血沉]]增快，血清[[抗结核抗体]]阳性可作为诊断参考。可有轻度[[贫血]]，[[白细胞]]轻度增高，病期较长者可有[[低蛋白血症]]，长期肝肾淤血者有肝功能异常、尿量减少、尿蛋白阳性等。
#[[结核菌素试验]]：结核菌素试验阳性及身体其他部位[[结核病]]灶的存在有助于诊断。25%病人结核菌素试验阴性。
#[[心包穿刺]]液检查： 与[[结核性胸膜炎]][[渗出液]]相似，可有血性[[心包积液]]。确诊靠心包积液中找到[[结核菌]]，但阳性率低，20%～50%病例[[结核杆菌]]培养阳性。心包液中[[腺苷]]脱氨酶ADA明显增高有助于诊断。
#[[心包活检]] :心包组织病理学检查如有典型的结核改变（干酪样物质）可确诊，但阳性率较低，改变心包组织活检的方法能够提高诊断的阳性率。
#[[X线]]检查 对确定心包积液甚为重要，[[积液]]>300～500ml时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，[[心脏]]搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽，呈球形。[[主动脉]]变小而上腔静脉变宽。计波摄影有助于诊断。
#[[心电图]]检查
##S-T段抬高：早期(数小时至数天)除aVR、V1的S-T段下降外，其他导联S-T段抬高，以V5、V6明显，弓背向下，以后逐渐下降，回到等电位线。
##T波改变：早期T波直立，当S-T段回到基线时，T波逐渐平坦或倒置。在[[炎症]]消退后(数周至数月内)，T波逐渐恢复正常。如转为慢性，T波倒置可长期存在。
##可见QRS综合波呈低电压。
##[[窦性心动过速]]。
##大量心包积液可引起P、QRS和T波的电交替。并可出现[[右束支传导阻滞]]。
#[[超声心动图]]检查 可探测出15ml积液。可见在[[左心室]]后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区;同样，在右[[心室]]前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在。
#[[同位素]]扫描 [[静脉注射]]131I标记的[[清蛋白]]或静脉注射99mTc进行心脏扫描，与X线片的心脏阴影相比较，可确定有无渗液存在。
==诊断==
典型[[结核病中毒症状]]（[[发热]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[咯血]]、[[盗汗]]、潮热等）、[[心包炎]]症状（[[心悸]]、[[胸痛]]、[[呼吸困难]]等），体格检查如发现心界扩大、[[心音遥远]]、[[心包摩擦音]]、心音减弱等，结合以上相关辅助检查的阳性结果，一般诊断不难。少部分难以诊断的患者，需要依靠心包活检方可做出诊断。
在下列情况下可实行[[外科]]心包活检：①缓解心脏压塞;②住院3周以上病因诊断未明，或盲目[[抗结核治疗]]5周以上仍有[[发热]]和[[心包积液]]者。在不知原因的[[急性心包炎]]病人，[[实验室检查]]应该包括[[结核菌素皮肤试验]]，也应指出，单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎，因为在[[结核病]]患者中，约30%可无反应而表现为阴性。心包积液的[[腺苷脱氨酶]]活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助于结核性心包炎诊断。因此，在临床上对结核性心包炎作推断性诊断是必要的，但需仔细鉴别，一方面不应忽视[[病症]]严重的结核病人，另一方面亦不要把非结核[[积液]]病人置于长期多种抗结核药物治疗中去。
==鉴别诊断==
在心前区听得[[心包]][[摩擦音]]，则[[心包炎]]的诊断即可确立。在可能并发心包炎的[[疾病]]过程中，如出现[[胸痛]]、[[呼吸困难]]、[[心动过速]]和原因不明的[[体循环静脉]][[淤血]]或心影扩大，应考虑为心包炎伴有渗液的可能。渗液性心包炎与其他原因引起的[[心脏扩大]]的鉴别常发生困难。[[颈静脉扩张]]而伴有[[奇脉]]、[[心尖搏动]]微弱、[[心音]]弱、无[[瓣膜]]杂音、有[[舒张]]早期额外音;[[X线]]检查或[[心脏]]计波摄影示心脏正常轮廓消失、搏动微弱;[[心电图]]示低电压、ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断。进一步可作[[超声波]]检查、[[放射性核素]]检查和[[磁共振]]显像等，心包穿刺和心包活检则有助于确诊。[[非特异性心包炎]]的剧烈[[疼痛]]酷似[[急性心肌梗死]]，但前者起病前常有[[上呼吸道感染]]史，疼痛因[[呼吸]]、[[咳嗽]]或体位改变而明显加剧，早期出现心包摩擦音，以及[[血清]]谷草[[转移酶]]、[[乳酸脱氢酶]]和肌酸磷酸激酶正常，心电图无异常Q波;后者发病年龄较大，常有[[心绞痛]]或[[心肌梗死]]的病史，心包摩擦音出现于起病后3～4天，心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变，常有严重的[[心律失常]]和[[传导阻滞]]。如[[急性心包炎]]的疼痛主要在[[腹部]]，可能被误诊为[[急腹症]]，详细的病史询问和[[体格检查]]可以避免误诊。不同病因的心包炎[[临床表现]]有所不同，治疗亦不同。因此，急性心包炎诊断确立后，尚需进一步明确其病因，为治疗提供方向。
==并发症==
本病常见的[[并发症]]有心脏压塞、心源性[[肝硬化]]等。
1.[[心脏]]压塞 [[结核性心包炎]][[心包]]渗液量大，但生成速度缓慢，一般不引起急性血流动力学并发症，如急性心包压塞。但可有慢性心包压塞的[[症状]]和[[体征]]。多为[[低压]]性压塞。
2.心源性肝硬化 由于慢性心包缩窄，肥厚、僵硬的心包限制[[心室]]的充盈，使右室[[舒张压]]和[[右房]]压上升，[[肝静脉]]回流受阻，肝内[[血窦]]扩张及[[淤血]]，压迫邻近的[[肝细胞]]，促进肝细胞[[萎缩]]及加速[[纤维]]组织[[增生]]。另外，肝窦通透性增加，高蛋白的液体渗入Disse腔，肝窦旁[[水肿]]，阻碍营养物质从[[血浆]]向肝细胞内弥散，加重[[肝损害]]。最终形成心源性肝硬化。
==治疗及预防==
===结核性心包炎的西医治疗===
(一)治疗
#卧床休息、合理的营养、增强体质是治疗的基础。大家熟知的《红楼梦》中林黛玉是死于结核病，很大原因是因为林小姐身体素质太过虚弱。
#结核性心包炎的化疗：要按照[[结核病]]治疗的基本原则（详见[[抗结核治疗]]）。应用[[异烟肼]]（INH）、[[利福平]]（RFP）、[[链霉素]]（SM）或[[乙胺丁醇]]（EMB）、[[吡嗪酰胺]]（PZA）2-3个月，继续应用异烟肼、利福平等，总疗程18个月。抗结核药物应用的原则和方案详见相关词条[[肺结核]]、[[抗结核治疗]]。
#[[皮质类固醇]]治疗：急性期，[[抗结核治疗]]的同时，应用[[皮质类固醇]]能明显改善临床症状，减少心包穿刺，显著降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除术和降低死亡率。治疗时需要注意激素的禁忌症和副作用。
#心包穿刺抽液和局部药物注射治疗：当积液产生快活大量积液出现心包填塞时，需要及时抽液治疗。首次抽液量以100ml为好，过多过少均不利于病情康复，以后每次抽液量300-500ml。目前主张[[留置导管引流]]，操作方便、安全。排液后局部可注射异烟肼50-100mg加醋酸泼尼松龙25mg，每周2次。
#外科治疗：根据病情掌握心包剥离术的指征，一般渗出性心包炎在3个月的抗结核治疗后，渗液基本吸收。下列情况可考虑手术治疗：
##[[心功能不全]]症状持续加重者
##[[渗出性心包炎]]一年内发展为[[缩窄性心包炎]]的患者
##心[[包积液]]反复出现者
##发生[[心包填塞]]者
##在治疗4-6个月后体静脉压持续升高等患者
#部分心包炎患者，[[PPD]]阳性，但心包液、心包或身体其他部位组织学、细菌学检查未明确病因，仍有发热和进行性或持续性心包渗出，可给予[[抗结核治疗]]诊断性治疗。
(二)预后
预后以渗出性心包炎较好，尤以早期诊疗者为佳。
缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善，许多病人可以治愈。如手术过晚，[[心肌]]易受严重损害，则效果差。
===预防===
1.[[控制传染源]]，减少传染机会 [[结核菌]]涂片阳性病人是[[结核]]主要[[传染源]]，早期发现和合理治疗[[涂片]]阳性[[结核病]]人，是预防结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和[[隔离]]传染源，能有效地减少[[感染]]结核的机会。
2.普及[[卡介苗]][[接种]] 实践证明，接种卡介苗是预防[[小儿结核病]]的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在[[新生儿期]]接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂[[三角肌]]上端，[[皮内注射]]，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。[[卫生部]]1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗[[复种]]计划。但必要时，对该年龄[[结素试验]]阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与[[乙肝疫苗]]分手臂同天注射。
接种卡介苗禁忌证：阳性[[结素]]反应;[[湿疹]]或[[皮肤病]]患者;[[急性传染病]]恢复期(1个月);[[先天性胸腺发育不全]]症或[[严重联合免疫缺陷病]]患者。
预防性[[化疗]] 主要用于下列对象：
#3岁以下婴幼儿未[[接种]]过[[卡介苗]]而[[结素试验]]阳性者。
#与开放性[[肺结核病]]人(多系家庭成员)[[密切接触者]]。
#结素试验新近由阴性转为阳性者。
#结素试验呈[[强阳性]]反应者。
#结素试验阳性需较长期使用[[肾上腺皮质激素]]或其他[[免疫抑制剂]]者。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
*[[肺结核]]
*[[抗结核治疗]]
*[[异烟肼]]
*[[利福平]]
*[[吡嗪酰胺]]
*[[链霉素]]
*[[乙胺丁醇]]
*[[咯血]]
*[[咳嗽]]
*[[盗汗]]
*[[呼吸困难]]
*[[胸痛]]
*[[心音遥远]]
*[[渗出性心包炎]]
*[[缩窄性心包炎]]
==参考文献==
*《临床诊疗指南 结核病分册》中华医学会编著
*《临床结核病学》唐神结主编
[[分类:心血管内科疾病]]
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/search?qe=%E7%BB%93%E6%A0%B8%E6%80%A7%E5%BF%83%E5%8C%85%E7%82%8E 名老中医谈结核性心包炎]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
==病因及发病机制==
===发病原因===
[[结核杆菌]]有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国[[小儿结核病]]大多数由人型[[结核菌]]所引起。结核杆菌的[[抵抗力]]较强，除有耐酸、耐碱、耐[[酒精]]的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。[[湿热]]对结核菌的[[杀菌]]力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而[[紫外线]]仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的[[石炭酸]]([[苯酚]])或20%[[漂白粉]]液[[消毒]]，则需24h方能生效。
===发病机制===
[[结核性心包炎]]的发生多有[[胸腔]][[内淋巴]][[结核]]、[[胸膜]]或[[腹膜结核]]病，经过[[淋巴]]逆流或直接蔓延而来，也可由[[心包]]附近的干酪[[液化]][[淋巴结]]直接破溃入[[心包腔]]，或由全身血行播散所致。结核性心包炎的[[病理]]过程包括4个时期：干性、[[渗出]]、吸收和缩窄。临床常见渗出和缩窄2个时期。渗出性[[心包炎]]可为全身性多发性[[浆膜]]炎的一部分，它反映了机体对结核菌的高敏反应，心包腔内[[积聚]]多少不等的浆液纤维性[[渗出液]]，[[心包膜]]表面可见散在的粟粒[[结核病]]灶或干酪样变，心包膜[[肿胀]]，覆以纤维素，失去光泽。病程顺利时，渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常。如渗出液吸收而纤维素[[机化]]，[[结缔组织]]增生致使心包膜增厚且广泛粘连，可引起心包腔闭塞，甚至胸膜胸壁相粘连，临床上称为[[缩窄性心包炎]]或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等，严重病例心包膜可达2cm，偶见心包膜[[钙化]]。
==临床表现==
患者多为年轻人，男性多见，起病缓慢，主要是非特异性[[全身症状]]，常有[[发热]]、[[胸痛]]、[[心悸]]、[[咳嗽]]、[[呼吸困难]]、[[食欲减退]]、[[消瘦]][[乏力]]及[[盗汗]]等。常出现在心包渗液阶段或晚期[[缩窄性心包炎]]阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性[[心肌炎]]为轻，若合并有[[肺结核]]可有咳嗽及[[咯血]]。
[[结核性心包炎]]的[[体征]]主要有：[[心动过速]]、心界扩大、[[心音遥远]]、偶有心包[[摩擦音]]、40%～50%并[[胸腔积液]]、大量者可致[[心脏]]压塞，可出现[[颈静脉怒张]]、[[奇脉]]、[[肝脏肿大]]、[[端坐呼吸]]、[[下肢水肿]]等。国外有一组资料报告88例结核性心包炎，88%有颈静脉怒张，95%有肝大，73%有[[腹水]]，18%有心包摩擦音，半数病例[[胸部]]X线示心影扩大及胸腔积液。
结核性心包炎发展为[[慢性缩窄性心包炎]]时无发热、[[盗汗]]等[[症状]]，而突出表现为[[颈静脉怒张]]、[[低血压]]及脉压小、腹部膨胀、[[腹水]]及[[水肿]]等。
早期诊断甚为重要。凡患者有不明原因发热、大量[[心包积液]]、尤其是[[血性渗液]]应首先想到结核性心包炎。值得注意的是，结核性心包炎也可能在[[肺结核]]治疗过程中发生。对于结核性心包炎的确切诊断靠细菌学明确很困难，因为[[心包]]渗液中[[细菌]]生长率很低，不易被[[染色]]或[[显微镜]]查到，而且获得[[抗酸杆菌]]培养费时长，阳性率也低。如果在疾病的早期阶段，能从[[心包积液]]或心包活检[[标本]]中找到[[抗酸杆菌]]，可以确定诊断。应该强调，受活检取材部位的局限性，阴性心包活检也不能除外结核性心包炎;另外，若在[[肉芽肿]]或干酪样物质中没有见到抗酸杆菌，不能做出结核性心包炎的肯定诊断，因为这些物质也可能在慢性风湿性或[[类肉瘤]]性心包病变中见到。对于有心脏压塞症状或病程至少在1周以上的心包积液者应行[[心包穿刺术]]，对病人的痰和胃吸出物标本应检查[[结核菌]]。
==辅助检查==
#血液检查：[[血沉]]增快，血清[[抗结核抗体]]阳性可作为诊断参考。可有轻度[[贫血]]，[[白细胞]]轻度增高，病期较长者可有[[低蛋白血症]]，长期肝肾淤血者有肝功能异常、尿量减少、尿蛋白阳性等。
#[[结核菌素试验]]：结核菌素试验阳性及身体其他部位[[结核病]]灶的存在有助于诊断。25%病人结核菌素试验阴性。
#[[心包穿刺]]液检查： 与[[结核性胸膜炎]][[渗出液]]相似，可有血性[[心包积液]]。确诊靠心包积液中找到[[结核菌]]，但阳性率低，20%～50%病例[[结核杆菌]]培养阳性。心包液中[[腺苷]]脱氨酶ADA明显增高有助于诊断。
#[[心包活检]] :心包组织病理学检查如有典型的结核改变（干酪样物质）可确诊，但阳性率较低，改变心包组织活检的方法能够提高诊断的阳性率。
#[[X线]]检查 对确定心包积液甚为重要，[[积液]]>300～500ml时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，[[心脏]]搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽，呈球形。[[主动脉]]变小而上腔静脉变宽。计波摄影有助于诊断。
#[[心电图]]检查
##S-T段抬高：早期(数小时至数天)除aVR、V1的S-T段下降外，其他导联S-T段抬高，以V5、V6明显，弓背向下，以后逐渐下降，回到等电位线。
##T波改变：早期T波直立，当S-T段回到基线时，T波逐渐平坦或倒置。在[[炎症]]消退后(数周至数月内)，T波逐渐恢复正常。如转为慢性，T波倒置可长期存在。
##可见QRS综合波呈低电压。
##[[窦性心动过速]]。
##大量心包积液可引起P、QRS和T波的电交替。并可出现[[右束支传导阻滞]]。
#[[超声心动图]]检查 可探测出15ml积液。可见在[[左心室]]后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区;同样，在右[[心室]]前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在。
#[[同位素]]扫描 [[静脉注射]]131I标记的[[清蛋白]]或静脉注射99mTc进行心脏扫描，与X线片的心脏阴影相比较，可确定有无渗液存在。
==诊断==
典型[[结核病中毒症状]]（[[发热]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[咯血]]、[[盗汗]]、潮热等）、[[心包炎]]症状（[[心悸]]、[[胸痛]]、[[呼吸困难]]等），体格检查如发现心界扩大、[[心音遥远]]、[[心包摩擦音]]、心音减弱等，结合以上相关辅助检查的阳性结果，一般诊断不难。少部分难以诊断的患者，需要依靠心包活检方可做出诊断。
在下列情况下可实行[[外科]]心包活检：①缓解心脏压塞;②住院3周以上病因诊断未明，或盲目[[抗结核治疗]]5周以上仍有[[发热]]和[[心包积液]]者。在不知原因的[[急性心包炎]]病人，[[实验室检查]]应该包括[[结核菌素皮肤试验]]，也应指出，单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎，因为在[[结核病]]患者中，约30%可无反应而表现为阴性。心包积液的[[腺苷脱氨酶]]活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助于结核性心包炎诊断。因此，在临床上对结核性心包炎作推断性诊断是必要的，但需仔细鉴别，一方面不应忽视[[病症]]严重的结核病人，另一方面亦不要把非结核[[积液]]病人置于长期多种抗结核药物治疗中去。
==鉴别诊断==
在心前区听得[[心包]][[摩擦音]]，则[[心包炎]]的诊断即可确立。在可能并发心包炎的[[疾病]]过程中，如出现[[胸痛]]、[[呼吸困难]]、[[心动过速]]和原因不明的[[体循环静脉]][[淤血]]或心影扩大，应考虑为心包炎伴有渗液的可能。渗液性心包炎与其他原因引起的[[心脏扩大]]的鉴别常发生困难。[[颈静脉扩张]]而伴有[[奇脉]]、[[心尖搏动]]微弱、[[心音]]弱、无[[瓣膜]]杂音、有[[舒张]]早期额外音;[[X线]]检查或[[心脏]]计波摄影示心脏正常轮廓消失、搏动微弱;[[心电图]]示低电压、ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断。进一步可作[[超声波]]检查、[[放射性核素]]检查和[[磁共振]]显像等，心包穿刺和心包活检则有助于确诊。[[非特异性心包炎]]的剧烈[[疼痛]]酷似[[急性心肌梗死]]，但前者起病前常有[[上呼吸道感染]]史，疼痛因[[呼吸]]、[[咳嗽]]或体位改变而明显加剧，早期出现心包摩擦音，以及[[血清]]谷草[[转移酶]]、[[乳酸脱氢酶]]和肌酸磷酸激酶正常，心电图无异常Q波;后者发病年龄较大，常有[[心绞痛]]或[[心肌梗死]]的病史，心包摩擦音出现于起病后3～4天，心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变，常有严重的[[心律失常]]和[[传导阻滞]]。如[[急性心包炎]]的疼痛主要在[[腹部]]，可能被误诊为[[急腹症]]，详细的病史询问和[[体格检查]]可以避免误诊。不同病因的心包炎[[临床表现]]有所不同，治疗亦不同。因此，急性心包炎诊断确立后，尚需进一步明确其病因，为治疗提供方向。
==并发症==
本病常见的[[并发症]]有心脏压塞、心源性[[肝硬化]]等。
1.[[心脏]]压塞 [[结核性心包炎]][[心包]]渗液量大，但生成速度缓慢，一般不引起急性血流动力学并发症，如急性心包压塞。但可有慢性心包压塞的[[症状]]和[[体征]]。多为[[低压]]性压塞。
2.心源性肝硬化 由于慢性心包缩窄，肥厚、僵硬的心包限制[[心室]]的充盈，使右室[[舒张压]]和[[右房]]压上升，[[肝静脉]]回流受阻，肝内[[血窦]]扩张及[[淤血]]，压迫邻近的[[肝细胞]]，促进肝细胞[[萎缩]]及加速[[纤维]]组织[[增生]]。另外，肝窦通透性增加，高蛋白的液体渗入Disse腔，肝窦旁[[水肿]]，阻碍营养物质从[[血浆]]向肝细胞内弥散，加重[[肝损害]]。最终形成心源性肝硬化。
==治疗及预防==
===结核性心包炎的西医治疗===
(一)治疗
#卧床休息、合理的营养、增强体质是治疗的基础。大家熟知的《红楼梦》中林黛玉是死于结核病，很大原因是因为林小姐身体素质太过虚弱。
#结核性心包炎的化疗：要按照[[结核病]]治疗的基本原则（详见[[抗结核治疗]]）。应用[[异烟肼]]（INH）、[[利福平]]（RFP）、[[链霉素]]（SM）或[[乙胺丁醇]]（EMB）、[[吡嗪酰胺]]（PZA）2-3个月，继续应用异烟肼、利福平等，总疗程18个月。抗结核药物应用的原则和方案详见相关词条[[肺结核]]、[[抗结核治疗]]。
#[[皮质类固醇]]治疗：急性期，[[抗结核治疗]]的同时，应用[[皮质类固醇]]能明显改善临床症状，减少心包穿刺，显著降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除术和降低死亡率。治疗时需要注意激素的禁忌症和副作用。
#心包穿刺抽液和局部药物注射治疗：当积液产生快活大量积液出现心包填塞时，需要及时抽液治疗。首次抽液量以100ml为好，过多过少均不利于病情康复，以后每次抽液量300-500ml。目前主张[[留置导管引流]]，操作方便、安全。排液后局部可注射异烟肼50-100mg加醋酸泼尼松龙25mg，每周2次。
#外科治疗：根据病情掌握心包剥离术的指征，一般渗出性心包炎在3个月的抗结核治疗后，渗液基本吸收。下列情况可考虑手术治疗：
##[[心功能不全]]症状持续加重者
##[[渗出性心包炎]]一年内发展为[[缩窄性心包炎]]的患者
##心[[包积液]]反复出现者
##发生[[心包填塞]]者
##在治疗4-6个月后体静脉压持续升高等患者
#部分心包炎患者，[[PPD]]阳性，但心包液、心包或身体其他部位组织学、细菌学检查未明确病因，仍有发热和进行性或持续性心包渗出，可给予[[抗结核治疗]]诊断性治疗。
(二)预后
预后以渗出性心包炎较好，尤以早期诊疗者为佳。
缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善，许多病人可以治愈。如手术过晚，[[心肌]]易受严重损害，则效果差。
===预防===
1.[[控制传染源]]，减少传染机会 [[结核菌]]涂片阳性病人是[[结核]]主要[[传染源]]，早期发现和合理治疗[[涂片]]阳性[[结核病]]人，是预防结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和[[隔离]]传染源，能有效地减少[[感染]]结核的机会。
2.普及[[卡介苗]][[接种]] 实践证明，接种卡介苗是预防[[小儿结核病]]的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在[[新生儿期]]接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂[[三角肌]]上端，[[皮内注射]]，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。[[卫生部]]1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗[[复种]]计划。但必要时，对该年龄[[结素试验]]阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与[[乙肝疫苗]]分手臂同天注射。
接种卡介苗禁忌证：阳性[[结素]]反应;[[湿疹]]或[[皮肤病]]患者;[[急性传染病]]恢复期(1个月);[[先天性胸腺发育不全]]症或[[严重联合免疫缺陷病]]患者。
预防性[[化疗]] 主要用于下列对象：
#3岁以下婴幼儿未[[接种]]过[[卡介苗]]而[[结素试验]]阳性者。
#与开放性[[肺结核病]]人(多系家庭成员)[[密切接触者]]。
#结素试验新近由阴性转为阳性者。
#结素试验呈[[强阳性]]反应者。
#结素试验阳性需较长期使用[[肾上腺皮质激素]]或其他[[免疫抑制剂]]者。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
*[[肺结核]]
*[[抗结核治疗]]
*[[异烟肼]]
*[[利福平]]
*[[吡嗪酰胺]]
*[[链霉素]]
*[[乙胺丁醇]]
*[[咯血]]
*[[咳嗽]]
*[[盗汗]]
*[[呼吸困难]]
*[[胸痛]]
*[[心音遥远]]
*[[渗出性心包炎]]
*[[缩窄性心包炎]]
==参考文献==
*《临床诊疗指南 结核病分册》中华医学会编著
*《临床结核病学》唐神结主编
[[分类:心血管内科疾病]]
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