更改

3.电解质　血[[Na]]<sup>+<正常或升高，有时也可降低。血K正常或降低，有时也可升高。血Cl情况多与血Na一致。血Na、K、Cl的水平取决于其丢失量、在细胞内外的分布情况及患者血液浓缩的程度。不论其血浆水平如何，患者总体Na、K、Cl都是丢失的。有人估计，HONK患者Na、K和Cl丢失分别为5～10、5～15、5～7mmol/sup>正常或升高，有时也可降低。血K⁺正常或降低，有时也可升高。血Cl^-情况多与血Na⁺一致。血Na⁺、K⁺、Cl^-的水平取决于其丢失量、在细胞内外的分布情况及患者血液浓缩的程度。不论其血浆水平如何，患者总体Na⁺、K⁺、Cl^-都是丢失的。有人估计，HONK患者Na⁺、K⁺和Cl^-丢失分别为5～10、5～15、5～7mmol/kg，也就是说总体Na⁺、K⁺的丢失在300～500mmol左右。此外，不少患者还有kg，也就是说总体Na、K的丢失在300～500mmol左右。此外，不少患者还有[[Ca]]²⁺、[[Mg]]²⁺和磷的丢失。

阴离子间隙＝［K⁺］＋［Na⁺］―［Cl^-］―［HCO₃^-］（mmol阴离子间隙＝［K］＋［Na］―［Cl］―［HCO］（mmol/L）

HONK患者的酸中毒多为轻中度的，血HON₃^-水平多高于15mmolHONK患者的酸中毒多为轻中度的，血HON水平多高于15mmol/L，pH值多高于7.3。

血浆渗透压＝2（［Na⁺］＋［K⁺］）＋血糖血浆渗透压＝2（［Na］＋［K］）＋血糖/18＋BUN/2.8（mmol/L）

式中Na⁺、K⁺单位为mmol式中Na、K单位为mmol/L，血糖及BUN单位为mg/dl。正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，如超过350mmol/L则可诊为高渗。由于BUN能自由通过[[细胞膜]]，不能构成[[细胞]]外液的有效[[渗透压]]，故多数作者主张在计算时略去BUN，而计算血浆有效渗透压，计算公式如下：

血浆有效渗透压＝2（［Na⁺］＋［K⁺］）＋血糖血浆有效渗透压＝2（［Na］＋［K］）＋血糖/18（mmol/L）

关于HONK的[[实验室诊断]]依据，国外有人提出以下标准：①血糖≥33mmol/L（600mg/dl）；②有效渗透压≥320mmol/L；③[[动脉血]]气检查示pH≥7:30或[[血清]]［HCO₃^-］≥15mmol［HCO］≥15mmol/L。这个标准较为实用，可作为我们诊断HONK的实验室诊断依据。但值得注意的是HONK有并发DKA或[[乳酸性酸中毒]]的可能性。个别病例的高渗状态主要是由于高血钠，而不是高血糖造成的。因此尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HONK诊断的依据。但HONK患者无一例外地存在有明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L，则应考虑到其他可能引起昏迷的疾病的可能性（表53－1）。

| 高渗性非酮症<br /> 高血糖昏迷| 乳酸性酸中毒| [[低血糖昏迷]]|-| 诱因<br /> 起病<br /> 症状<br /> 体征<br /> 呼吸<br /> [[皮肤]]<br /> [[腱反射]]<br /> 化验<br /> 尿糖<br /> 尿酮体<br /> 血糖<br /> 血Na⁺<br /> CO₂CP<br /> 血Na2 血浆渗透压<br /> [[血乳酸]]| 感染，中断糖尿病治疗、胰岛素用量不足等<br /> 慢（2～3天）<br /> [[厌食]]、[[恶心]]、呕吐、口渴、多尿、[[昏睡]]等<br /> 深大，有酮味<br /> 干燥、失水<br /> 迟钝<br /> （+++）<br /> （＋）～（+++）<br /> 显著升高<br /> 降低或正常<br /> 降低<br /> 正常或稍升高<br /> 稍升高| 多为老年人，有限制饮水、失水、感染、摄入高糖或有升糖作用的药物史<br /> 慢（数天）<br /> 神志[[运动障碍]]，躁动、[[抽搐]]、[[瘫痪]]、[[幻觉]]等<br /> 多正常<br /> 干燥、失水<br /> 亢进或消失<br /> （+++）～（卌）<br /> （－）～（＋）<br /> 显著升高，多高于33mmol/L<br /> 正常至显著升高<br /> 正常或降低<br /> 显著升高，＞350mmol/L<br /> 正常| 多有心、肝、肾疾病，有感染、[[缺氧]]、饮酒或大量使用[[降糖灵]]史<br /> 较急<br /> 厌食、恶心、[[气短]]、昏睡及伴随疾病的症状<br /> 深大<br /> 失水<br /> 迟钝<br /> （－）～（＋）<br /> （－）～（＋）<br /> 正常或升高<br /><br /> 降低或正常<br /> 降低<br /> 正常<br /> 显著升高| 多有使用过量[[降糖药]]物，用药后延迟进食或过度体力活动史<br /> 急（数小时）<br /> [[饥饿]]、[[多汗]]、[[心悸]]、乏力、手抖、[[眩晕]]等<br /> 正常<br /> 苍白、潮湿、多汗<br /> 亢进，Babinski征可阳性<br /> （－）～（＋）<br /> （－）<br /> 显著降低<br /> 正常<br /> 正常<br /> 正常<br /> 正常

| 一般处理：1．询问病史、进行体检，注意血压、[[体温]]及神志情况<br /> 2．查血糖，血Na⁺、K⁺、Cl^-、BUN、Cr、CO₂CP、Ca²²²⁺、Mg²⁺、磷、[[WBC]]＋[[DC]]，尿常规，尿糖，尿酮体，胸透，ECG，必要时做动脉血气分析、血及尿培养<br /> 3．放置[[胃管]]，如有呕吐、[[腹胀]]、[[肠鸣音]]消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物<br /> 4．[[神志不清]]或[[排尿]]不畅者放置[[导尿管]]，[[呼吸困难]]者给氧<br /> 5．有感染的征兆时给予[[抗生素]]<br /> 补液：1．总量6～10L，其中1/3于治疗前4h输入。方法示例如：第1～2h1L/h，第3～4h0.5L/h，以后20h0.5L/2h等<br /> 2．血Na⁺≤150mmol2．血Na≤150mmol/L时或血浆渗透压降至330mmol/L后用[[生理盐水]]<br /> 3．血Na⁺＞150mmol/L、血压不低时用半渗溶液<br /> 4．血压低时用全血、血浆或10％[[右旋糖酐]]生理盐水500～1000ml<br /> 5．血糖达14～17mmol/L时，用5％葡萄糖溶液<br /> 6．辅以胃肠道给温开水<br /> 胰岛素：1.治疗开始时，RI 10～16u，iv，以后[[静脉]]输入RI 0.1u/(kg.h)(成人4～6u/h)<br /> 2.血糖降至14～17mmol/L时，RI减至0.05u/（kg.h）（成人量2～3u/h）<br /> 3.治疗后2～4h如血糖下降不足每小时2mmol/L，RI应加量<br /> 电解质：1．血K<sup>+<电解质：1．血K＞5mmol/sup>＞5mmolL时，治疗2～4h后补K，血K≤5mmol/L时，治疗2～4h后补K^{L时可用15％KCl加入500ml液体中于2～3h内输入，辅以口服补钾，24h可补KCl4～6g，注意ECG变化2+}，血K⁺≤5mmol/L时可用15％KCl加入500ml液体中于2～3h内输入，辅以口服补钾，24h可补KCl4～6g，注意ECG变化<br /> 2． 如血Mg²⁺低或抽搐时，25％MgSO₄ 0.05～0.1ml/kg，im<br /> 3． 如血Ca²⁺低或抽搐时，10％如血Ca低或抽搐时，10％[[葡萄糖酸钙]]10ml缓慢iv<br /> 4． 静脉或口服补磷酸钾[[缓冲液]]<br /> 病情观察：1．每小时测量血压、脉搏、呼吸，并记录出入量1次<br /> 2．每小时测尿糖、尿酮体或[[末梢血]]血糖1次<br /> 3．每2～4h测[[静脉血]]血糖、Na⁺、K⁺、BUN、CO₂CP1次，并计算血浆渗透压<br /> 其他：有[[血栓栓塞]]性并发症的可能性者，可给予[[肝素]]5000u，ih，q8h|} （一）补液　积极的补液在HONK的治疗中至关重要，往往对患者的预后起着决定性的影响。有人认为，有的患者可单用补充液体及电解质的方法得到满意的疗效，而在未充分补液即大量使用胰岛素时，则可因血浆渗透压急剧下降，液体返回细胞而导致休克的加重。 HONK患者失水多比DKA严重，失水量多在发病[[前体]]液的1/4或体重的1/8以上。考虑到在治疗过程中将有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失，在HONK治疗过程中，补液总量可多达6～10L，略高于估计的失液总量。为了及时纠正[[低血容量休克]]，补液总量的1/3应于入院后4h内输入，其余的2/3则应在入院后24h输入。在[[静脉输液]]的同时，应尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补水，此法有效而且简单和安全，可减少静脉补液量，从而减轻大量静脉输液引起的[[副作用]]。在输液中，应注意观察患者的[[尿量]]、颈静脉充盈度并进行肺部[[听诊]]，必要时测量[[中心静脉压]]和红细胞比积，用以指导补液。 对于静脉输液的种类，各医疗单位的主张不尽相同。一般主张，在治疗开始，化验结果尚未回报时，在血压低而且血Na⁺≤150mmol/L时，以及在治疗过程中血浆渗透压降至330mmol/L以下时，均应使用等渗盐液（308mmol/L）；在无明显的[[低血压]]而血Na^{血糖、Na、K、BUN、COCP1次，并计算血浆渗透压+}＞150mmol/L时，应使用半渗溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L）或2.5％葡萄糖溶液（139mmol/L）；如患者血压低，[[收缩压]]＜10.7kPa（80mmHg）时，可使用全血、血浆或10％右旋糖酐生理盐水500～1000ml予以纠正，如同时又有高血Na⁺（Na⁺≥150mmol/L）时，则可同时使用全血（或血浆）及半渗溶液，有人甚至主张全血（或血浆）与5％葡萄糖溶液联合使用；在治疗过程中，当血糖下降至14mmol/L（250mg/dl），应使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L）或5％葡萄糖生理盐水（586mmol/L），以防[[止血]]糖及血浆渗透压过快下降。 （二）胰岛素　HONK患者一般对胰岛素比DKA敏感，在治疗中对胰岛素需要量相对较少。有人主张在治疗的前2L输液中不用胰岛素，有人主张采用皮下或[[肌内注射]][[正规胰岛素]]（RI）。我们根据自已的体会，倾向于治疗一开始，即采用[[静脉滴注]]小剂量胰岛素法。这种方法灵活，不受吸收能力的影响，血糖下降平稳，副作用较小。 HONK治疗过程中，应一律使用RI，开始可用RI 10～16u一次静脉注射作为基础量，以后按0.1u/（kg.h）持续[[静脉滴入]]，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.5mmol/（L.h）（60～100mg/dl.h）的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”为宜。在治疗的前12h，最好每2h测血糖1次，如前4h中每小时的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl），应将胰岛素量增加50～100％。在治疗过程中，当血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)时，在改用5％葡萄糖溶液的同时，应将RI减为0.05u/(kg.h)，常用量2～3u/h静脉滴注或3～4u/h肌内注射。经过一段时间的稳定后，可进一步改为每日数次RI肌内或[[皮下注射]]，最后逐步恢复为HONK发病前的治疗。 （三）纠正电解质紊乱　HONK患者常有明显的Na⁺及K⁺的丢失。Ca²⁺、Mg²⁺和磷也可有不同程度的丢失。Na⁺丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正，故纠正电解质紊乱主要补K⁺。国外有主张用K⁺的[[醋酸]]或[[磷酸盐]]（当血磷不高时）而不用KCl的，认为后者可能加重[[高氯血症]]，但国内仍多用KCl。如最初血K⁺高于5mmol/L，应在补液后2～4h开始补K⁺。最初血K⁺正常或降低者，则应在治疗开始时即行补钾，一般用KCl 3g加入1000ml液体中于4～6h内输入，24h内可给KCl 4～6g。病情允许时，应尽量辅以口服补K⁺，如口服[[枸橼酸钾溶液]]，以减少静脉补K⁺量。多数患者在抢救成功后应继续口服补K⁺1周。在静脉输K⁺过程中，应注意监测血K⁺及心电图的改变，以防止高血K⁺或低血K⁺的发生。尿量过少时输K⁺有导致危险的高血K⁺的可能，因此，当尿量少于50ml/h时静脉补钾应慎重。如患者有低血钙、低[[血镁]]或低血磷时，可酌情补以葡萄糖酸钙、[[硫酸镁]]或磷酸钾缓冲液。 （四）纠正酸中毒　轻度酸中毒常可随足量补液和RI治疗而纠正，不需使用碱性溶液。当CO₂CP低于11mmol/L（25Vol/dl）时，可使用1.4％NaHCO₃溶液200～400ml，4～6h后复查，如CO₂CP已恢复到11～14mmol/L（25～30Vol/dl）或更高，则停止补碱。高渗NaHCO₃₂₃₂₃可使血浆渗透压升高，[[乳酸钠]]可加重乳酸性酸中毒，在HONK的治疗中不宜使用。