(2)躯体疾病：与抑郁发作不同，躁狂发作具有更强的特征性，不常见于其他[[精神障碍]]之中。但躁狂发作却可能伴随某些躯体疾病尤其是脑部[[疾病]]出现(表4)。
<br />
这种由于躯体病所致的躁狂发作一般并不表现为典型的[[情感高涨]]，没有“愉快”的临床特点，而是以情绪不稳、[[焦虑]]紧张等体验为主。其发生与原发疾病密切相关。发生于脑器质性疾病的躁狂以“欣快”体验为主，不具有鲜明性和感染力，病人并不主动参与环境。详细的躯体及[[实验室检查]]可资鉴别。
(3)药物：某些药物(表5)可导致类似躁狂的表现。
这种发作与用药有密切的关系，病人常常伴有程度不等的[[意识障碍]]，一般不难鉴别。
2.抑郁发作的鉴别诊断
(1)躯体疾病：不少躯体疾病可伴发或导致抑郁性障碍(表6)。
此时抑郁与躯体状况之间的关系可以是：①躯体疾病是抑郁障碍直接原因，即作为抑郁障碍发生的[[生物学]]原因，如[[内分泌疾病]]所致的情感变化;②躯体疾病是抑郁性障碍发生的诱因，即躯体疾病作为情感障碍的[[心理学]]因素存在;③躯体疾病与抑郁障碍伴发，没有直接的因果关系。即使在这种情况下，两种状态之间仍然具有相互促进的作用;④抑郁障碍是躯体情况的直接原因，如抑郁所伴随的躯体症状。此时的躯体疾病诊断可能是一种误诊。鉴别诊断实际上就是要将这几种情况一一区分开来。这种区分显然不可能在所有病人身上都可达成。但仍有些原则可供参考。
由于这些病人主要首诊于综合[[医院]]，出于安全考虑，医生均会首先考虑除外明显的躯体疾病。完善的病史追问，详细的躯体、[[神经系统检查]]，辅以常规的血、尿化验可提供重要证据。应注意尽量减少特殊检查，因为这可能加重病人的心理负担，导致情绪的进一步低落和焦躁。由此可以除外或确立第4种情况。但即使躯体疾病的诊断成立，仍不能就此认为病人的[[情绪低落]]完全是由于躯体疾病所致而不予积极干预，因为还存在着第2和第3种情况。即使是第一种情况，采用抗抑郁治疗仍可能有一定效果，因此积极的干预仍属必要。
(2)[[神经系统疾病]]：继发于脑器质性疾病的抑郁常见于[[脑动脉硬化症]]、脑变性疾病、[[脑肿瘤]]、[[癫痫]]等脑器质性疾病。通过病史和检查可发现器质性病变的症状和[[体征]]，实验室检查和特殊检查也能提供佐证。其中最常导致抑郁的神经系统疾病为[[帕金森病]]。帕金森病患者中[[抑郁症]]状出现率达50%～75%。其抑郁症状多不与躯体病的所致[[残疾程度]]、病人年龄或病程呈比例，但与[[神经心理学]]评估结果相关。这类病人采用[[抗抑郁药物]]或电[[抽搐]]治疗有效。[[颞叶癫痫]]所表现的[[病理]]性心境恶劣也常可类似抑郁发作，尤其当癫痫病灶位于右侧[[大脑]]时，应注意鉴别。
(3)[[痴呆]]：抑郁症，尤其是发生于老年的抑郁症有时可能会伴随有明显的认知功能改变，类似于痴呆，称为[[假性痴呆]]。此时发病较急而非[[阿尔茨海默病]]者的缓慢起病，[[临床表现]]有一定的求治要求和自知力，有时会出现自我责备，临床症状可能具有晨重夜轻的昼夜变化。在进行心理测验时，抑郁症病人多不愿回答问题，而[[痴呆病]]人则会尽可能地编造。抗抑郁治疗会在短期内缓解抑郁情绪并改善认知功能可资鉴别。
(4)其他精神障碍：不少精神障碍均可伴有抑郁症状，在鉴别诊断中应予考虑。其中包括其他情感障碍([[双相障碍]]、心境恶劣障碍、环性情感障碍等)，其他精神障碍(物质依赖、[[精神病]]性障碍、[[进食障碍]]、[[适应障碍]]、[[躯体形式障碍]]、焦虑障碍、[[神经衰弱]]等)。对于其他情感障碍鉴别主要应根据各自的诊断标准，按照现状、病史和病程特点进行归类。
①精神分裂症及其相关障碍：就大多数精神分裂症的情感来讲，应当是平淡而非抑郁，但伴有抑郁症状的精神分裂症并不少见。另一方面，伴有精神病性症状的抑郁症也常常存在并构成一独立的诊断类别。抑郁症所伴随的精神病性症状不带有精神分裂症的症状特点，如妄想的荒谬离奇，多种妄想同时存在而相互矛盾，评论性、争论性的[[幻听]]内容等。[[抑郁性木僵]]也不带有精神分裂症[[木僵]]的特点，如被动性服从，蜡样屈曲，违拗等。
②神经衰弱：这可能是抑郁症诊断中最难以处理，争议最大的焦点。[[ICD-10]]中为神经衰弱确立的诊断标准为：A.必须存在以下两条：a.轻微脑力活动(如从事或尝试不需异常脑力活动的日常活动)后持续而痛苦地诉说有衰弱感;b.轻微体力活动后持续而痛苦地诉说[[疲劳]]和身体虚弱感;B.至少存在下列之一：a.感觉[[肌肉]]疼痛;b.头晕;c.[[紧张性头痛]];d.睡眠紊乱;e.无法放松;f.[[易激惹]]。A项中2症状不能通过放松或娱乐缓解。持续至少3个月。除外：器质性情绪不稳，[[脑炎]]后[[综合征]]，[[脑震荡后综合征]]，[[心境障碍]]，[[惊恐障碍]]，[[广泛性焦虑障碍]]。据此标准，神经衰弱的诊断应在心境障碍的诊断排除之后方能作出。
③广泛性焦虑障碍：焦虑与抑郁的同病是当前研究较多的课题。在ICD-10和DSM-Ⅳ中均有单独类别定义混合[[性焦虑]]-抑郁障碍。这些说明焦虑和抑郁之间的鉴别有时是很困难的。当焦虑和抑郁伴发时可有以下几种情况：A.严重焦虑伴轻度抑郁，抑郁症状不足以诊断抑郁发作。此时应诊为[[焦虑性障碍]];B.严重抑郁伴轻度焦虑，[[焦虑症]]状不足以诊断焦虑障碍。此时应诊为抑郁性障碍;C.抑郁与焦虑均较严重，并均符合各自的诊断标准。按照ICD-10的说明，此时应记录两个诊断。出于治疗上的考虑，若只能作一个诊断，抑郁应作首先考虑。焦虑的诊断需有肯定的[[自主神经]]功能紊乱。若只有[[烦恼]]或过度担心，而没有自主神经症状，不应考虑焦虑症的诊断。
④反应性抑郁症的病人在[[受精]]神刺激后，出现情绪低落、兴趣丧失等抑郁表现。其情绪低落类似悲伤反应。常不由自主地追忆往事，怨天尤人多于自责，伴有焦虑紧张和易激惹，思维和运动抑制不明显。情绪低落常常是晚上较重。[[睡眠障碍]]也以[[入睡困难]]和[[噩梦]]频繁为多见。病人愿意诉述自己的不幸遭遇和痛苦心情，而且在情感疏泄之后自觉心情有好转。
⑤分裂症早期或[[急性期]]可带有抑郁色彩，有的分裂症病人经治疗在病情缓解后出现[[抑郁状态]]，称分裂症后抑郁症。另一种情况是抑郁出现在治疗过程中，而且病人所用的[[抗精神病药]]的剂量较大，可能是药源性抑郁症。
⑥复发性抑郁症的特点是反复出现抑郁发作，不存在躁狂发作。如果紧接在抑郁之后出现短暂的(不足1周)符合轻躁狂标准的轻度[[心境高涨]]和活动增加(有时显然是由[[抗抑郁剂]]治疗所诱发)，仍应维持原来诊断。一般而言，抑郁发作每次持续3～12个月([[中位数]]约6个月)。发作间歇期缓解较完全，仅少数病人可发展为持续性抑郁，主要见于老年，此时仍应维持本诊断亚型。不同抑郁发作一般都是由[[应激性生活事件]]诱发。就复发性抑郁的病人而言，出现躁狂发作的危险始终不能排除。一旦出现了躁狂发作，诊断就应改为双相障碍。
⑦[[持续性心境障碍]]表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到符合轻躁狂或轻抑郁标准。一般1次发作要持续数年，有时甚至占据个人一生中的大部分时间，因而造成相当程度的痛苦和功能损害。有时反复和单次发作的躁狂或抑郁可叠加在持续性心境障碍之上。将持续性心境障碍分归此处的原因，在于研究表明其[[遗传]]方面与心境障碍有关。持续性心境障碍的亚型之一是恶劣心境，这是一种慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，均不符合抑郁发作障碍的标准，但过去可以有符合抑郁发作标准的病史。病人往往有数天至数周的时间自述感觉不错，但多数时间(一般1次数月)感到疲倦、抑郁。对待生活中发生的事情，都认为是负担，没有一件能带来乐趣。病人郁闷不乐和诸多抱怨，自感精力不足，但通常尚能应付日常生活中的基本事务，睡眠障碍也很常见。在CCMD-2R中，恶劣心境称为[[抑郁性神经症]]，归属[[神经症]]。CCMD-3将其归人心境障碍。需要注意，按照CCMD-3的诊断标准，恶劣心境不包括以下两种情况：一是抑郁症在抑郁发作前，以程度很轻的抑郁症状为主的漫长[[前驱期]]或发作后残留期;二是抑郁性[[人格障碍]]。为此提出，如果属于前者，应继续观察;如果属于后者，已经符合人格障碍的诊断标准时，建议诊断抑郁性人格障碍。CCMD-3没有制订抑郁性人格障碍的诊断标准，现试订如下，供参考：
A.症状标准：符合人格障碍的诊断标准;个人一贯的抑郁心境与相应的行为特征(不限于精神障碍发作期)在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的;持续存在的心境低落，不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无[[躁狂症]]状。
B.严重标准：抑郁心境与相应行为特征的异常偏离，使病人感到痛苦或社会适应不良。
C.病程标准：开始于童年、[[青少年期]]，现年18岁以上，至少已持续2年。
D.排除标准：心境变化并非躯体病(如[[甲状腺功能亢进症]])或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状;排除各型抑郁(包括慢性抑郁、心境恶劣或环性情感障碍等)。
==情感性心境障碍的并发症==
目前暂无相关资料。
==情感性心境障碍的预防和治疗方法==
(一)治疗
1.经典治疗 [[情感障碍]]的治疗主要包括躯体治疗(含药物治疗和其他躯体治疗方法如电[[抽搐]])和[[心理治疗]]两大类。在相当多的情况下，可将两种方法合并使用以获得更好的效果。
(1)药物治疗：药物治疗的出现给情感障碍的治疗带来了十分乐观的前景。目前，对于[[抑郁]]和[[躁狂]]状态均可给予安全有效的药物治疗。药物治疗不但为病人解除了痛苦，有效地防止[[自杀]]这一悲剧事件的发生，同时也明显减少了由于情感障碍给社会和家庭带来的沉重的负担，恢复病人的工作、生活能力。对于不同诊断亚型的情感障碍其药物治疗方法也不同。
①[[抑郁症]](包括首发抑郁症和复发性抑郁症)：
A.三环[[抗抑郁药物]]：尽管MAOI的应用先于三环[[抗抑郁药]]，但由于其严重的[[不良反应]]和安全性很差，因而目前在我国已基本上停止使用。第1个环抗抑郁药[[丙米嗪]]的出现是继发现[[氯丙嗪]]的抗精神病作用之后在精神[[药理学]]上的又一项重大突破。此后有许多其他三环抗抑郁药物问世，包括叔胺类的丙米嗪、[[阿米替林]]、[[多塞平]]([[多虑平]])、[[氯米帕明]](氯丙米嗪)，以及仲胺类的[[地昔帕明]](去甲丙米嗪)、[[去甲替林]]、普罗替林等。四环类的[[马普替林]]([[麦普替林]])在[[化学]]结构以及药理学特点上均与仲胺类相似，可以将之归到一处。一般的说，叔胺类抗抑郁药对NE和[[5-HT]]再摄取均有阻断作用(氯米帕明主要作用于5-HT)，而仲胺类则对NE再摄取具有选择性阻断作用。临床应用中发现，这类药物对于抑郁发作的疗效均在60%～70%，经过4～6周的治疗其疗效较[[安慰剂]]高约一倍。但其抗抑郁疗效均需要3～4周时间方能达到高峰。在治疗初期疗效不显著时仍需对病人实施严格的监护以防止出现[[自杀行为]]。另外，叔胺族三环类药物具有较强的[[镇静]]催眠作用，可望在治疗初期缓解抑郁症伴发的睡眠紊乱和[[焦虑]][[烦躁]][[症状]]。
尽管三环类药物抗抑郁疗效肯定，但其安全性较差，过量时致死率较高。在三环类药物广泛应用的时期，不少抑郁症病人最终采用医生处方的这类药物服毒自杀。其次，这类药物的不良反应也较多，主要表现为[[心血管]][[毒性]]、过度镇静、抗胆碱能[[副作用]]、[[体重增加]]以及导致记忆力和注意力一过性下降等。由于这些原因，加上这些药物起效慢而且需要每天多次给药，因而致使病人的依从性很差。不少病人长期接受亚治疗剂量或在尚未达到充分的疗程即中断治疗。
B.新型抗抑郁药物：新型抗抑郁药物，尤其是以[[氟西汀]](fluoxetine)为代表的SSRIs的出现使抑郁症的治疗有了进一步改观。氟西汀是于1995年进入我国市场的第1个SSRIS。此后又陆续有[[帕罗西汀]](paroxetine)、[[舍曲林]](sertraline)、[[西酞普兰]](citalopram)等上市。这类药物的抗抑郁疗效与三环抗抑郁药相当，起效时间也需要2～3周，但由于其药理作用上的高选择性，与传统药物相比其安全性和不良反应特性均有了显著提高，使绝大多数病人均可能在[[门诊]]接受治疗，而且对其工作、生活能力影响很小。每天1次的给药方案以及初始剂量等于治疗剂量的特性大大简化了治疗方案，使越来越多的非[[精神科]]医生能够应用自如。因而在精神科乃至综合[[医院]]门诊均得到了广泛应用。
除SSRIs外，其他新型抗抑郁药物还有[[米安色林]](mianserin)、[[曲唑酮]](trazodone)、 文法拉辛([[万拉法新]])、[[吗氯贝胺]](moclobemide)业已在我国上市，而[[氟伏沙明]](fluvoxamine) [[安非他酮]](丁胺[[苯丙酮]])、奈法唑酮(nefazodone)、[[米氮平]](米它扎品)、[[腺苷蛋氨酸]](ademetionine)、[[阿莫沙平]](amoxapine)圣.约翰草(St John’s wort)等有的已经或正在我国进行[[临床试验]]。这些药物尽管药理作用部位和抗抑郁作用机制各不相同，但均与NE和(或)5-HT系统有关。其疗效和起效时间与三环类或SSRIs相当，不良反应显著低于三环类药物，与SSRIs类似。
C.病人教育：由于抗抑郁药物均需要连续服用2～3周甚至更长的时间方能出现显著的临床进步，而其不良反应的出现则可在服药后很快即可出现，因此，医生需要下工夫进行病人教育，将这种药理学特点给病人加以解释，进而提高其依从性。应当告诉病人，抑郁症的表现既有[[生物学]]的也有心理学因素的影响，而药物治疗对这两方面都有作用。病人不应完全依赖于药物，仍应发挥其主观能动性，因为这种药物的效果并非即时出现的。即使一种药物经过1个疗程治疗效果不佳，仍有其他治疗方法可供选择。有的医生可能觉得服药后出现一定程度的不良反应反映了药物正在起作用，因而是一种积极的现象。但即使这种所谓积极的现象有时也需要同病人解释清楚。比如，SSRIs在起效之前可能会出现激越情绪增高、[[胃肠道]]反应等症状。应当告诉病人，这种反应有时是不可避免的，随着治疗时间的延长有可能逐渐减轻乃至消失。采用三环类传统药物治疗时对这种不良反应的解释就更重要，并且应让病人了解在服药过程中可能先出现睡眠的改善，食欲的活跃，然后是精力开始恢复，而最后才是情绪的改善。这种病人教育看似简单，某些医生可能不屑去做，但它与给特定的病人选用适宜的药物和剂量同样重要，在不少病人中可能是治疗成功的关键。
D.药物选择：由于目前市场上可供选用的抗抑郁药物繁多，因此根据病情选用适当的药物就成为一个重要问题。一个通用的原则是，如果某个病人既往采用某种抗抑郁药治疗有效，那么就有充分的理由再次选用。假如病人的亲属也患有抑郁症并采用某种药物治疗有效，也可以作为参考。除此之外，抗抑郁药的选择则主要是根据药物的不良反应特点。这就需要考虑到药物本身所存在的导致不良反应的潜在危险及其严重程度(表7)。
<br />
在这里，SSRIs具有很好的优势，已成为首选药物。氟西汀是第1个成功上市的抗抑郁药物，一直作为首选药物使用，多数医生仍认为它是最有效的药物。上表中所列的不良反应都是一过性的，病人一般能够耐受，不至于影响治疗。SSRIs的一种较持久的不良反应为[[性功能]]障碍，主要表现为性高潮延迟。这些不良反应多与SSRIs造成的5-HT功能增强有关。如果出现这些不良反应而需要换药，可以考虑换用仲胺类三、四环抗抑郁药物，因为这类药物较少产生5-HT功能增强，而且抗胆碱作用和其他不良反应也略轻，如马普替林、地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林等。据称大剂量文法拉辛(日剂量在300mg以上)抗抑郁起效可能较快，因此，对于重度而且自杀严重的病人可考虑选用。由于其胃肠道以及困倦副作用较强，不太适用于轻、中度抑郁症。安非他酮(丁胺苯丙酮)是一种DA、NE再摄取[[抑制剂]]，其主要特点是一般不良反应较轻，对性功能影响小，但由于其对DA功能的促进作用不太适用于伴有[[精神病]]性症状的病人。奈法唑酮是一种5-HT再摄取抑制剂和5-HT2[[受体]][[拮抗剂]]，它对性功能的影响低于SSRIs类药物。而曲唑酮在化学结构上与奈法唑酮接近，是5-HT再摄取抑制剂，对NE、DA再摄取均无作用。该药还具有5-HT受体[[拮抗作用]](5-HT1A、5-HT1C、5-HT2)，而其一种活性[[代谢]]产物m-[[氯苯基]][[哌嗪]](mCPP)却是一种5-HT[[受体激动剂]]。因此其药理作用机制较复杂。曲唑酮同时具有α1-阻断和H1阻断作用，在新型抗抑郁药物中其镇静催眠作用最强。
6.保持健康的情绪，掌握克服不良心境的方法 情绪是影响身心健康的重要因素，因此要使身心健康就要保持健康的情绪，学做情绪的主人，不做情绪的奴隶，且理智的力量去抑制情绪的冲动。要善于抑制个人情绪,要及时疏导已形成的消极情绪，解除精神的压力。每个人的情绪不会是一成不变的，时好时坏，时波动如浪，时平静如镜。因此，必须学会控制情绪，特别是能在最短的时间中，将不良情绪消灭在萌芽状态，使之不再扩展、蔓延，以至酿成灾祸。要做到这一点，首先要注意用“理智调剂”。[[心理学]]认为，人们发脾气，吵嘴打架，往往是感情冲破理智的大门造成的。因此，凡事应该三思而后行。否则容易造成对方不理解，出漏子，形成突发性矛盾，导致仓促之间失去理智的平衡。万一遇到“顶牛”时，首先要善于压“火”，要显示出自己的大方，有气节，不失高尚的人格。其次，要善于“退却”。以“退”为“进”的“退却”，是消除“战火”的积极心理因素。
==参看==
*[[精神心理科疾病]]
[[分类:精神心理科疾病]]
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