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== 手术名称==
[[结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术]]
== 结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术的别名==
结肠穿孔缝合、盲肠造口术
== 分类==
普通[[外科]]/[[结肠]]手术/结肠、[[直肠损伤]]的手术
== ICD编码==
46.7901
== 概述==
结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术用于结肠、直肠损伤的手术治疗。 结肠伤是较常见的腹[[内脏]]器[[损伤]]之一，仅次于[[小肠]]伤。几乎所有的结肠伤都是腹部[[穿透]]伤的继发伤。结肠钝性伤仅占3%～5%，[[直肠]]伤占结肠直肠伤20%以下。
结肠直肠伤的特点：①结肠和直肠是含菌数最多的腹内脏器，据测定，每克粪便含[[厌氧菌]]约1011～12，[[大肠杆菌]]108，厌氧菌对绝大多数[[抗生素]]已产生[[抗药性]]；因此，一旦损伤，极易[[感染]]；②结肠壁薄，特别是右半结肠，血[[循环]]差，损伤后愈合[[能力]]远不如小肠；又由于其生理[[生化]]特性，结肠术后常[[发生]]肠胀气而致[[吻合]]口漏，造成严重的腹内感染；③直肠下端周围[[组织]]间隙多，内充填较多的疏松[[脂肪]][[结缔组织]]，[[血运]]差，损伤后感染易向周围组织[[扩散]]；升、降结肠较固定，后壁位于[[腹膜]]后，损伤后易漏诊而造成严重的腹膜区感染；④结肠直肠伤常伴有其他组织[[器官]]损伤，给诊断及治疗造成困难；⑤结肠直肠钝性伤易漏诊或[[误诊]]，处理不及时，易造成不良后果。有报道结肠直肠伤后感染率高达25%以上，认为感染是术后死亡和并发症发生的主要原因。因此，结肠直肠伤的早期诊断、及时而有效的处理是非常重要的。
== 结肠相关解剖==
结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自[[盲肠]]端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带[[分布]]最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④[[肠腔]]较大，肠壁较薄（图1.7.2.1-0-1）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的[[功能]]主要是[[吸收]][[水分]]和储存粪便（图1.7.2.1-0-2）。吸收[[作用]]以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、[[气体]]、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收[[蛋白质]]与脂肪。若右半结肠[[蠕动]]降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致[[便秘]]。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有[[腹泻]]或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由[[回肠]]所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性[[代谢]]障碍。
盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其[[后下]]端有盲管状的[[阑尾]]。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有[[括约肌]]的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的[[活动]]性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置[[比较]]固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和[[输尿管]]相隔。结肠肝曲内侧稍上方有[[十二指肠]]降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应[[注意]]。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾[[下极]]变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在[[脾破裂]]大[[出血]]及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有[[血肿]]存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为[[肠扭转]]的诱因之一。
右半结肠的[[血液]]供应（图1.7.2.1-0-3）来自[[肠系膜]]上[[动脉]]分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。[[静脉]]与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。[[淋巴管]]也与[[血管]]伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁[[淋巴结]]，最后注入[[胸导管]]。因此，在根治[[结肠癌]]时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
== 适应症==
结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术适用于适用于盲肠及升结肠较小的[[穿孔]]，腹腔[[污染]]不严重。
== 禁忌症==
穿孔较大，腹腔污染严重。
== 术前准备==
1.抗[[休克]] 伴有休克的结肠伤，其病死率可高达80%。因此，术前积极而有效的抗休克在结肠伤的治疗中具有重要的意义。
2.抗生素的应用 目前多主张联合用药，如[[庆大]]霉霉素和[[氯林可霉素]]联合使用，术前开始用药，术后继续使用7～8d。
3.胃肠减压 可防止术后肠胀气。
== 麻醉和体位==
硬膜外[[麻醉]]。平[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.经下腹部正中[[切口]]或右腹直肌切口行腹腔内探查，若破口较小，周围肠壁正常，剪除裂口边缘的[[坏死]]组织，以1-0号不吸收线做全层间断缝合，再间断缝合浆肌层，并利用附近脂肪垂及[[大网膜]]覆盖加强。
2.对于腹部穿通性损伤，应切开升结肠外侧的后腹膜，游离盲肠及升结肠，[[检查]]其后壁是否有穿孔。为了保证缝合处愈合良好，可同时做一盲肠造口减压。
3.用不吸收线在盲肠前结肠带处做两个同心荷包缝合，彼此相距1cm。在荷包缝合中央做一小切口（图1.7.2.1-1）。
4.从切口插入双导管吸引管，吸出肠内容物（图1.7.2.1-2）。
5.取出吸引管，插入一蕈状导管，结扎第1荷包缝线，剪去线尾（图1.7.2.1-3）。
6.结扎第2荷包缝合线，使盲肠壁内翻。再将线尾穿过腹膜后打结，使盲肠壁固定于腹膜上。造口管从腹壁切口或右下腹另一戳口引出（图1.7.2.1-4）。
7.逐层缝合腹壁切口，并将造口管固定于[[皮肤]]上（图1.7.2.1-5）。
== 术中注意要点==
1.所有[[腹部损伤]]，在术中要仔细探查腹腔，防止漏诊。防止术中漏诊，要注意以下几点：
（1）手术野[[照明]]要良好，并备好吸引器，随时吸除腹腔内积血、[[消化]]道内容物或慢性[[渗出液]]。保证手术野[[清洁]]，[[视野]]清楚，尽量做到在直视下探查。照明不良，麻醉不满意，手术野不充分，常是术中漏诊的原因之一。
（2）腹腔探查应有步骤的进行，尽量做到一次而又确实的探查。特别要注意固定段结肠的探查，如对升结肠和降结肠有怀疑时，应切开侧腹膜探查后壁。脾曲结肠位置较高且深，也是结肠伤容易漏诊的部位。有伤[[道者]]应找出其全过程。
（3）对微小的损伤，如结肠壁上有小血肿，均应仔细检查。据报道结肠伤漏诊者约有30%是因为局部小血肿未加注意而造成漏诊。
（4）腹腔内污染物之多少不能完全反映有无结肠伤，如[[患者]]在缺水、空腹、[[大便]]干结等情况下，即使有穿孔，腹腔污染也可能不严重，因此，探查应十分仔细。
2.若破口周围肠壁不健康，特别是爆炸性伤，缝合前应剪除不健康的肠壁，直至有出血为止。
3.手术结束时应充分冲洗腹腔，并吸净腹腔内冲[[洗液]]。
4.引流应可靠，引流置于吻合口或修补部之附近，不可与缝合部直接接触。
== 术后处理==
结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术术后做如下处理：
1.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、[[肛门]]排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。
2.术后第2[[天可]]进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为[[软食]]。
3.继续使用抗生素。
4.术后第5天起，每晚[[口服液]]体[[石蜡]]30ml，共3～4次。
== 并发症==
1.吻合口瘘
若缝合技术完善，则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠[[麻痹]]同时存在，不易察觉；后者临床表现清楚，主要为晚期[[腹膜炎]]的表现。如腹部[[炎症]]明显，且范围广泛，应开腹引流；如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。 2.吻合口狭窄
轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。重度狭窄，则须手术处理。 3.腹壁切口感染
多因肠腔漏液所致，因此手术时应[[小心]]操作，特别是缝合膨胀的盲肠要细心。 4.粪便沿橡皮管溢出
多发生在术后4～8d，可将导管拔出或在皮肤平面剪断导管，其尖端可由肛门排出。拔管后，造口多能自行愈合。如手术时已将盲肠壁与皮肤缝合，则须以后另做手术，使造口闭合。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术]]
== 结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术的别名==
结肠穿孔缝合、盲肠造口术
== 分类==
普通[[外科]]/[[结肠]]手术/结肠、[[直肠损伤]]的手术
== ICD编码==
46.7901
== 概述==
结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术用于结肠、直肠损伤的手术治疗。 结肠伤是较常见的腹[[内脏]]器[[损伤]]之一，仅次于[[小肠]]伤。几乎所有的结肠伤都是腹部[[穿透]]伤的继发伤。结肠钝性伤仅占3%～5%，[[直肠]]伤占结肠直肠伤20%以下。
结肠直肠伤的特点：①结肠和直肠是含菌数最多的腹内脏器，据测定，每克粪便含[[厌氧菌]]约1011～12，[[大肠杆菌]]108，厌氧菌对绝大多数[[抗生素]]已产生[[抗药性]]；因此，一旦损伤，极易[[感染]]；②结肠壁薄，特别是右半结肠，血[[循环]]差，损伤后愈合[[能力]]远不如小肠；又由于其生理[[生化]]特性，结肠术后常[[发生]]肠胀气而致[[吻合]]口漏，造成严重的腹内感染；③直肠下端周围[[组织]]间隙多，内充填较多的疏松[[脂肪]][[结缔组织]]，[[血运]]差，损伤后感染易向周围组织[[扩散]]；升、降结肠较固定，后壁位于[[腹膜]]后，损伤后易漏诊而造成严重的腹膜区感染；④结肠直肠伤常伴有其他组织[[器官]]损伤，给诊断及治疗造成困难；⑤结肠直肠钝性伤易漏诊或[[误诊]]，处理不及时，易造成不良后果。有报道结肠直肠伤后感染率高达25%以上，认为感染是术后死亡和并发症发生的主要原因。因此，结肠直肠伤的早期诊断、及时而有效的处理是非常重要的。
== 结肠相关解剖==
结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自[[盲肠]]端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带[[分布]]最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④[[肠腔]]较大，肠壁较薄（图1.7.2.1-0-1）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的[[功能]]主要是[[吸收]][[水分]]和储存粪便（图1.7.2.1-0-2）。吸收[[作用]]以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、[[气体]]、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收[[蛋白质]]与脂肪。若右半结肠[[蠕动]]降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致[[便秘]]。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有[[腹泻]]或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由[[回肠]]所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性[[代谢]]障碍。
盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其[[后下]]端有盲管状的[[阑尾]]。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有[[括约肌]]的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的[[活动]]性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置[[比较]]固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和[[输尿管]]相隔。结肠肝曲内侧稍上方有[[十二指肠]]降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应[[注意]]。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾[[下极]]变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在[[脾破裂]]大[[出血]]及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有[[血肿]]存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为[[肠扭转]]的诱因之一。
右半结肠的[[血液]]供应（图1.7.2.1-0-3）来自[[肠系膜]]上[[动脉]]分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。[[静脉]]与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。[[淋巴管]]也与[[血管]]伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁[[淋巴结]]，最后注入[[胸导管]]。因此，在根治[[结肠癌]]时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
== 适应症==
结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术适用于适用于盲肠及升结肠较小的[[穿孔]]，腹腔[[污染]]不严重。
== 禁忌症==
穿孔较大，腹腔污染严重。
== 术前准备==
1.抗[[休克]] 伴有休克的结肠伤，其病死率可高达80%。因此，术前积极而有效的抗休克在结肠伤的治疗中具有重要的意义。
2.抗生素的应用 目前多主张联合用药，如[[庆大]]霉霉素和[[氯林可霉素]]联合使用，术前开始用药，术后继续使用7～8d。
3.胃肠减压 可防止术后肠胀气。
== 麻醉和体位==
硬膜外[[麻醉]]。平[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.经下腹部正中[[切口]]或右腹直肌切口行腹腔内探查，若破口较小，周围肠壁正常，剪除裂口边缘的[[坏死]]组织，以1-0号不吸收线做全层间断缝合，再间断缝合浆肌层，并利用附近脂肪垂及[[大网膜]]覆盖加强。
2.对于腹部穿通性损伤，应切开升结肠外侧的后腹膜，游离盲肠及升结肠，[[检查]]其后壁是否有穿孔。为了保证缝合处愈合良好，可同时做一盲肠造口减压。
3.用不吸收线在盲肠前结肠带处做两个同心荷包缝合，彼此相距1cm。在荷包缝合中央做一小切口（图1.7.2.1-1）。
4.从切口插入双导管吸引管，吸出肠内容物（图1.7.2.1-2）。
5.取出吸引管，插入一蕈状导管，结扎第1荷包缝线，剪去线尾（图1.7.2.1-3）。
6.结扎第2荷包缝合线，使盲肠壁内翻。再将线尾穿过腹膜后打结，使盲肠壁固定于腹膜上。造口管从腹壁切口或右下腹另一戳口引出（图1.7.2.1-4）。
7.逐层缝合腹壁切口，并将造口管固定于[[皮肤]]上（图1.7.2.1-5）。
== 术中注意要点==
1.所有[[腹部损伤]]，在术中要仔细探查腹腔，防止漏诊。防止术中漏诊，要注意以下几点：
（1）手术野[[照明]]要良好，并备好吸引器，随时吸除腹腔内积血、[[消化]]道内容物或慢性[[渗出液]]。保证手术野[[清洁]]，[[视野]]清楚，尽量做到在直视下探查。照明不良，麻醉不满意，手术野不充分，常是术中漏诊的原因之一。
（2）腹腔探查应有步骤的进行，尽量做到一次而又确实的探查。特别要注意固定段结肠的探查，如对升结肠和降结肠有怀疑时，应切开侧腹膜探查后壁。脾曲结肠位置较高且深，也是结肠伤容易漏诊的部位。有伤[[道者]]应找出其全过程。
（3）对微小的损伤，如结肠壁上有小血肿，均应仔细检查。据报道结肠伤漏诊者约有30%是因为局部小血肿未加注意而造成漏诊。
（4）腹腔内污染物之多少不能完全反映有无结肠伤，如[[患者]]在缺水、空腹、[[大便]]干结等情况下，即使有穿孔，腹腔污染也可能不严重，因此，探查应十分仔细。
2.若破口周围肠壁不健康，特别是爆炸性伤，缝合前应剪除不健康的肠壁，直至有出血为止。
3.手术结束时应充分冲洗腹腔，并吸净腹腔内冲[[洗液]]。
4.引流应可靠，引流置于吻合口或修补部之附近，不可与缝合部直接接触。
== 术后处理==
结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术术后做如下处理：
1.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、[[肛门]]排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。
2.术后第2[[天可]]进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为[[软食]]。
3.继续使用抗生素。
4.术后第5天起，每晚[[口服液]]体[[石蜡]]30ml，共3～4次。
== 并发症==
1.吻合口瘘
若缝合技术完善，则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠[[麻痹]]同时存在，不易察觉；后者临床表现清楚，主要为晚期[[腹膜炎]]的表现。如腹部[[炎症]]明显，且范围广泛，应开腹引流；如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。 2.吻合口狭窄
轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。重度狭窄，则须手术处理。 3.腹壁切口感染
多因肠腔漏液所致，因此手术时应[[小心]]操作，特别是缝合膨胀的盲肠要细心。 4.粪便沿橡皮管溢出
多发生在术后4～8d，可将导管拔出或在皮肤平面剪断导管，其尖端可由肛门排出。拔管后，造口多能自行愈合。如手术时已将盲肠壁与皮肤缝合，则须以后另做手术，使造口闭合。
== 百科帮你涨知识 ==
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