528,223
个编辑
更改
== 手术名称==
[[创伤性膈疝修复术]]
== 创伤性膈疝修复术的别名==
创伤性膈疝修补术；[[膈肌破裂修复术]]；[[膈肌破裂修补术]]
== 分类==
胸[[外科]]/膈肌手术/[[膈疝]]的手术治疗
== 概述==
下胸和上腹部的[[穿透]]性[[损伤]]，如子弹或刀刺伤可致膈肌破裂，并可同时损伤膈肌邻近[[器官]]。非穿透性的严重胸部钝[[挫伤]]，如从高处跌下、交通事故也可导致膈肌破裂，其[[发生]]率大约3%，并多发生在左半膈肌中心腱部位。此时，胃、横[[结肠]]、脾和[[小肠]]可疝入[[胸腔]]。膈肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中得到早期诊断，特别是左侧膈肌破裂伴有[[脾破裂]]，造成腹腔内[[出血时]]。有的则因伴发伤复杂和严重而影响或掩盖膈肌破裂[[症状]]和体征，或穿透性损伤膈肌破口很小未能早期诊断。右侧膈肌破裂产生的症状不像左侧那么明显，并且容易[[误诊]]和漏诊。这是因为[[肝脏]]可以暂时堵住裂口[[和肝]]脏疝入胸腔后在[[X线]]上给人以膈肌升高或右下肺叶挫伤及实变的错误印象（图5.7.1.3-1）。
急性期[[患者]]主要表现为剧烈[[疼痛]]、[[呼吸困难]]、发绀和[[创伤性休克]]。X线片[[上见]]受伤侧膈肌升高，模糊和不规则。肋膈角钝，纵隔移位。若看到胸腔内有含气、液体的胃肠[[影像]]或实体脏器影像，则诊断可以确定。另外，下[[胃管]]时若遇到困难或下胃管后摄X线片发现胃管全部在胸腔内时，可进一步证实诊断（图5.7.1.3-2）。
如果[[外伤]]后膈肌破裂不严重，或为网膜、肝脏封闭，或疝入胸腔的脏器不多，诊断将被遗漏，患者进入[[潜伏期]]。在此期，患者可以毫无症状。[[超声]]、[[CT]]、[[MRI]]、胃肠造影、肝[[核素扫描]][[检查]]可在此期帮助诊断。
85%的潜伏期患者在外伤后3年内进入第三期或梗阻、绞窄期，患者症状明显，除[[肠梗阻]]外，可出现肠绞窄、[[穿孔]]，严重呼吸困难，胸腔大量积液和积气，甚至发生[[中毒]]性[[休克]]，如诊断、治疗不及时，可很快死亡。少数患者，特别是子弹或刀刺伤患者，潜伏期可长达数年至数十年。
== 适应症==
创伤性膈疝修复术适用于：
膈肌破裂，不论是穿透性或非穿透性，一旦诊断确立，应及[[时行]]手术治疗。
急性期患者往往合并腹腔损伤，因此应经腹同时行膈肌修补和损伤脏器的处理。在怀疑胸腔[[内脏]]器也有损伤时，应另做胸部[[切口]]，经胸处理。
潜伏期的患者，应经胸行膈肌修补术。
第三期或梗阻、绞窄期的患者，常[[需要]]胸腹联合径路手术处理。
== 术前准备==
1.急性期患者应详细了解伤情，以确定有无合并伤及合并伤的范围和程度。
2.积极抗休克治疗，恢复呼吸、[[循环]][[功能]]，病情稍有[[稳定]]，就应立即手术。
3.下胃管，行胃肠减压。
4.应用[[抗生素]]预防[[感染]]。
5.第三期或梗阻、绞窄期的患者，还要按肠梗阻、肠绞窄行术前准备及[[肠道]]准备。
== 麻醉和体位==
均采用[[气管内插管]]、[[全身麻醉]]。经腹途径者，采用[[仰卧位]]；经胸者，采用[[侧卧位]]；胸腹联合途径者，采用斜[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.切口
经腹者，左上腹旁正中切口；经胸者，胸部后外切口；胸腹联合途径者，胸腹联合切口。 2.显露膈肌裂口及缝合裂口
在受损的腹腔脏器处理后及疝入胸腔的脏器还纳后，向右下方牵拉左结肠、脾[[和胃]]，显露膈肌裂口，用6号丝线间断褥式缝合将其关闭（图5.7.1.3-3）。
3.经胸入路
经胸修补膈肌破裂时，由第6或第7肋床进入胸腔，[[注意]]勿伤及疝入胸腔的腹腔脏器（图5.7.1.3-4）。
4.分离粘连
疝入胸腔的脏器往往与肺、胸壁、膈肌粘连，应仔细将其[[分离]]（图5.7.1.3-5）。
5.修补膈肌裂口
腹腔的脏器游离和还纳后，以6号丝线间断褥式缝合修补裂口（图5.7.1.3-6）。
6.放置引流
第8[[肋间]]放置[[引流管]]，[[然后]]关腹或关胸。
== 术中注意要点==
1.急性期患者，膈肌破裂和膈疝一时不危及[[生命]]，应分清主次，先纠正创伤性休克及处理很快致命的合并伤，然后再行膈肌破裂修补术。
2.开腹后探查要全面细致，不要只满足膈肌破裂之诊断而漏诊其他腹腔脏器之损伤，也不要漏掉膈肌破裂之诊断。
3.急性膈肌破裂，一般都能对拢缝合。时间过久的患者，撕裂膈肌的边缘常[[萎缩]]变薄，应尽量将裂口周围膈肌、甚至腹横肌广泛游离，以求无张力和牢固的对拢缝合。若仍不能满意地修补缺损，则用自体[[组织]]或人工材料片[[重建]]。
== 术后处理==
1.继续抗休克，补[[充血]]容量、[[输液]]，纠正[[酸中毒]]和[[电解质]]紊乱。
2.吸氧，必要时机械[[辅助呼吸]]。积极防治肺部并发症。
3.连续心电监护，维持良好的[[心脏]]功能。
4.胃肠减压防止[[腹胀]]，直至胃肠功能恢复。
5.大[[剂量]]抗生素预防和[[控制]]感染。
6.[[保持]]胸腔引流及其他引流通畅。
== 并发症==
膈肌破裂修补的效果一般较好，在成功的修补后很少复发，但仍有较高的手术死亡率，钝性伤为14%～22%，穿透伤为2%～3%，第三期肠绞窄和肠[[坏死]]者，高达80%。其原因是膈肌破裂常伴有严重的合并伤和休克，以及对膈损伤未能及时的认识和处理。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[创伤性膈疝修复术]]
== 创伤性膈疝修复术的别名==
创伤性膈疝修补术；[[膈肌破裂修复术]]；[[膈肌破裂修补术]]
== 分类==
胸[[外科]]/膈肌手术/[[膈疝]]的手术治疗
== 概述==
下胸和上腹部的[[穿透]]性[[损伤]]，如子弹或刀刺伤可致膈肌破裂，并可同时损伤膈肌邻近[[器官]]。非穿透性的严重胸部钝[[挫伤]]，如从高处跌下、交通事故也可导致膈肌破裂，其[[发生]]率大约3%，并多发生在左半膈肌中心腱部位。此时，胃、横[[结肠]]、脾和[[小肠]]可疝入[[胸腔]]。膈肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中得到早期诊断，特别是左侧膈肌破裂伴有[[脾破裂]]，造成腹腔内[[出血时]]。有的则因伴发伤复杂和严重而影响或掩盖膈肌破裂[[症状]]和体征，或穿透性损伤膈肌破口很小未能早期诊断。右侧膈肌破裂产生的症状不像左侧那么明显，并且容易[[误诊]]和漏诊。这是因为[[肝脏]]可以暂时堵住裂口[[和肝]]脏疝入胸腔后在[[X线]]上给人以膈肌升高或右下肺叶挫伤及实变的错误印象（图5.7.1.3-1）。
急性期[[患者]]主要表现为剧烈[[疼痛]]、[[呼吸困难]]、发绀和[[创伤性休克]]。X线片[[上见]]受伤侧膈肌升高，模糊和不规则。肋膈角钝，纵隔移位。若看到胸腔内有含气、液体的胃肠[[影像]]或实体脏器影像，则诊断可以确定。另外，下[[胃管]]时若遇到困难或下胃管后摄X线片发现胃管全部在胸腔内时，可进一步证实诊断（图5.7.1.3-2）。
如果[[外伤]]后膈肌破裂不严重，或为网膜、肝脏封闭，或疝入胸腔的脏器不多，诊断将被遗漏，患者进入[[潜伏期]]。在此期，患者可以毫无症状。[[超声]]、[[CT]]、[[MRI]]、胃肠造影、肝[[核素扫描]][[检查]]可在此期帮助诊断。
85%的潜伏期患者在外伤后3年内进入第三期或梗阻、绞窄期，患者症状明显，除[[肠梗阻]]外，可出现肠绞窄、[[穿孔]]，严重呼吸困难，胸腔大量积液和积气，甚至发生[[中毒]]性[[休克]]，如诊断、治疗不及时，可很快死亡。少数患者，特别是子弹或刀刺伤患者，潜伏期可长达数年至数十年。
== 适应症==
创伤性膈疝修复术适用于：
膈肌破裂，不论是穿透性或非穿透性，一旦诊断确立，应及[[时行]]手术治疗。
急性期患者往往合并腹腔损伤，因此应经腹同时行膈肌修补和损伤脏器的处理。在怀疑胸腔[[内脏]]器也有损伤时，应另做胸部[[切口]]，经胸处理。
潜伏期的患者，应经胸行膈肌修补术。
第三期或梗阻、绞窄期的患者，常[[需要]]胸腹联合径路手术处理。
== 术前准备==
1.急性期患者应详细了解伤情，以确定有无合并伤及合并伤的范围和程度。
2.积极抗休克治疗，恢复呼吸、[[循环]][[功能]]，病情稍有[[稳定]]，就应立即手术。
3.下胃管，行胃肠减压。
4.应用[[抗生素]]预防[[感染]]。
5.第三期或梗阻、绞窄期的患者，还要按肠梗阻、肠绞窄行术前准备及[[肠道]]准备。
== 麻醉和体位==
均采用[[气管内插管]]、[[全身麻醉]]。经腹途径者，采用[[仰卧位]]；经胸者，采用[[侧卧位]]；胸腹联合途径者，采用斜[[卧位]]。
== 手术步骤==
1.切口
经腹者，左上腹旁正中切口；经胸者，胸部后外切口；胸腹联合途径者，胸腹联合切口。 2.显露膈肌裂口及缝合裂口
在受损的腹腔脏器处理后及疝入胸腔的脏器还纳后，向右下方牵拉左结肠、脾[[和胃]]，显露膈肌裂口，用6号丝线间断褥式缝合将其关闭（图5.7.1.3-3）。
3.经胸入路
经胸修补膈肌破裂时，由第6或第7肋床进入胸腔，[[注意]]勿伤及疝入胸腔的腹腔脏器（图5.7.1.3-4）。
4.分离粘连
疝入胸腔的脏器往往与肺、胸壁、膈肌粘连，应仔细将其[[分离]]（图5.7.1.3-5）。
5.修补膈肌裂口
腹腔的脏器游离和还纳后，以6号丝线间断褥式缝合修补裂口（图5.7.1.3-6）。
6.放置引流
第8[[肋间]]放置[[引流管]]，[[然后]]关腹或关胸。
== 术中注意要点==
1.急性期患者，膈肌破裂和膈疝一时不危及[[生命]]，应分清主次，先纠正创伤性休克及处理很快致命的合并伤，然后再行膈肌破裂修补术。
2.开腹后探查要全面细致，不要只满足膈肌破裂之诊断而漏诊其他腹腔脏器之损伤，也不要漏掉膈肌破裂之诊断。
3.急性膈肌破裂，一般都能对拢缝合。时间过久的患者，撕裂膈肌的边缘常[[萎缩]]变薄，应尽量将裂口周围膈肌、甚至腹横肌广泛游离，以求无张力和牢固的对拢缝合。若仍不能满意地修补缺损，则用自体[[组织]]或人工材料片[[重建]]。
== 术后处理==
1.继续抗休克，补[[充血]]容量、[[输液]]，纠正[[酸中毒]]和[[电解质]]紊乱。
2.吸氧，必要时机械[[辅助呼吸]]。积极防治肺部并发症。
3.连续心电监护，维持良好的[[心脏]]功能。
4.胃肠减压防止[[腹胀]]，直至胃肠功能恢复。
5.大[[剂量]]抗生素预防和[[控制]]感染。
6.[[保持]]胸腔引流及其他引流通畅。
== 并发症==
膈肌破裂修补的效果一般较好，在成功的修补后很少复发，但仍有较高的手术死亡率，钝性伤为14%～22%，穿透伤为2%～3%，第三期肠绞窄和肠[[坏死]]者，高达80%。其原因是膈肌破裂常伴有严重的合并伤和休克，以及对膈损伤未能及时的认识和处理。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
