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《急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009年版）》由卫生部于2009年6月30日卫办医政发〔2009〕111号发布。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009年版）
== 一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程==
（一）适用对象。
第一诊断为急性[[ST]]段抬高[[心肌梗死]]（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（[[中华医学会]][[心血]]管病分会，2001年）、2007年ACC/[[AHA]]及2008年ESC[[相关]]指南
1. 持续剧烈[[胸痛]]>30分，含服[[硝酸甘油]]（NTG）不缓解；
2. 相邻两个或两个以上导联[[心电图]]ST段抬高≥0.1mv；
3. [[心肌]][[损伤]]标记物（[[肌酸激酶]][[CK]]、CK[[同功酶]]MB、心肌特异的[[肌钙蛋白]]cTNT和cTNI、[[肌红蛋白]]）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物[[检测]]的结果而延误再[[灌注]]治疗的开始）。 （三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 一般治疗
2. 再灌注治疗
（1）直接PCI（[[经皮冠状动脉介入治疗]]）（以下为优先选择指征）：
①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有[[患者]]；尤其是发病时间>3小时的患者；
②高危患者。如并发[[心源性休克]]，但[[AMI]]<36小时，[[休克]]<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；
③有溶栓[[禁忌]]证者；
④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至[[血管]]开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）[[静脉]]溶栓治疗（以下为优先选择指征）：
①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间
≤3小时的患者；
②无条件行急诊PCI；
③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。 （五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病[[编码]]；
2. 除外[[主动脉夹层]]、[[急性肺栓塞]]等疾病或严重机械性并发症者；
3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。
1. 心电、[[血压]]监护；
2. [[血常规]]+[[血型]]；
3. [[凝血]][[功能]]；
4. 心肌损伤标记物；
5. 肝功能、肾功能、[[电解质]]、[[血糖]]；
6. [[感染]]性疾病筛查（乙、[[丙型肝炎]]、HIV、[[梅毒]]等）。
根据患者具体情况可查：
1. 血脂、[[D-二聚体]]（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（[[BNP]]）；
2. 尿、便常规+潜血、[[酮体]]；
3. [[血气分析]]；
4．床旁胸部X光片；
5. 床旁[[心脏]][[超声]]。 （七）选择用药。
1. 抗心肌缺血[[药物]]：[[硝酸]]酯类药物、β[[受体]]阻滞剂；
2. [[抗血小板药]]物：[[阿司匹林]]和[[氯吡格雷]]（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体[[拮抗剂]]；
3. 抗凝药物：普通[[肝素]]或[[低分子肝素]]；
4. 调脂药物：他汀类药物；
5．[[血管紧张素转化酶]][[抑制]]剂（ACEI）；
6．镇静[[止痛药]]：[[吗啡]]或[[杜冷丁]]。 （八）介入治疗时间。
AMI起病12小时[[内实]]施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性[[疼痛]]证据，或血流[[动力学]]不[[稳定]]，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。
1．[[麻醉]]方式：[[局部麻醉]]；
2．手术内置物：冠状[[动脉]]内支架；
3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、[[抗心律失常药]]；
４．术后住院第1天需[[检查]]项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、[[血生化]]、血气分析、BNP、C－[[反应]]蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏[[超声心动图]]、胸部X光片。
（九）术后住院恢复 7 -14 天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. [[生命]]体征平稳；
2. [[血液]]动力学稳定；
3. 心电稳定；
4. 心功能稳定；
5. 心肌缺血[[症状]]得到有效[[控制]]。 （十一）有无变异及原因分析。
1. [[冠状动脉造影]]后转[[外科]]行急诊冠脉[[搭桥]]；
2. 等待二次择期PCI；
3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院；
4. 等待择期CABG；
5. 患者拒绝出院。
注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
== 二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单==
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分
溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 PCI开始时间： 年 月 日 时 分
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，
标准住院日10-14天 实际住院日： 天
注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
注：如患者[[发生]]恶性[[心律失常]]，加用[[胺碘酮]]；如发生[[心衰]]，加用[[利尿]]剂等药物；[[低血压]]者可给予[[多巴胺]]。
== 百科帮你涨知识 ==
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急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009年版）
== 一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程==
（一）适用对象。
第一诊断为急性[[ST]]段抬高[[心肌梗死]]（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（[[中华医学会]][[心血]]管病分会，2001年）、2007年ACC/[[AHA]]及2008年ESC[[相关]]指南
1. 持续剧烈[[胸痛]]>30分，含服[[硝酸甘油]]（NTG）不缓解；
2. 相邻两个或两个以上导联[[心电图]]ST段抬高≥0.1mv；
3. [[心肌]][[损伤]]标记物（[[肌酸激酶]][[CK]]、CK[[同功酶]]MB、心肌特异的[[肌钙蛋白]]cTNT和cTNI、[[肌红蛋白]]）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物[[检测]]的结果而延误再[[灌注]]治疗的开始）。 （三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 一般治疗
2. 再灌注治疗
（1）直接PCI（[[经皮冠状动脉介入治疗]]）（以下为优先选择指征）：
①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有[[患者]]；尤其是发病时间>3小时的患者；
②高危患者。如并发[[心源性休克]]，但[[AMI]]<36小时，[[休克]]<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；
③有溶栓[[禁忌]]证者；
④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至[[血管]]开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）[[静脉]]溶栓治疗（以下为优先选择指征）：
①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间
≤3小时的患者；
②无条件行急诊PCI；
③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。 （五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病[[编码]]；
2. 除外[[主动脉夹层]]、[[急性肺栓塞]]等疾病或严重机械性并发症者；
3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。
1. 心电、[[血压]]监护；
2. [[血常规]]+[[血型]]；
3. [[凝血]][[功能]]；
4. 心肌损伤标记物；
5. 肝功能、肾功能、[[电解质]]、[[血糖]]；
6. [[感染]]性疾病筛查（乙、[[丙型肝炎]]、HIV、[[梅毒]]等）。
根据患者具体情况可查：
1. 血脂、[[D-二聚体]]（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（[[BNP]]）；
2. 尿、便常规+潜血、[[酮体]]；
3. [[血气分析]]；
4．床旁胸部X光片；
5. 床旁[[心脏]][[超声]]。 （七）选择用药。
1. 抗心肌缺血[[药物]]：[[硝酸]]酯类药物、β[[受体]]阻滞剂；
2. [[抗血小板药]]物：[[阿司匹林]]和[[氯吡格雷]]（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体[[拮抗剂]]；
3. 抗凝药物：普通[[肝素]]或[[低分子肝素]]；
4. 调脂药物：他汀类药物；
5．[[血管紧张素转化酶]][[抑制]]剂（ACEI）；
6．镇静[[止痛药]]：[[吗啡]]或[[杜冷丁]]。 （八）介入治疗时间。
AMI起病12小时[[内实]]施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性[[疼痛]]证据，或血流[[动力学]]不[[稳定]]，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。
1．[[麻醉]]方式：[[局部麻醉]]；
2．手术内置物：冠状[[动脉]]内支架；
3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、[[抗心律失常药]]；
４．术后住院第1天需[[检查]]项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、[[血生化]]、血气分析、BNP、C－[[反应]]蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏[[超声心动图]]、胸部X光片。
（九）术后住院恢复 7 -14 天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. [[生命]]体征平稳；
2. [[血液]]动力学稳定；
3. 心电稳定；
4. 心功能稳定；
5. 心肌缺血[[症状]]得到有效[[控制]]。 （十一）有无变异及原因分析。
1. [[冠状动脉造影]]后转[[外科]]行急诊冠脉[[搭桥]]；
2. 等待二次择期PCI；
3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院；
4. 等待择期CABG；
5. 患者拒绝出院。
注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
== 二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单==
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分
溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 PCI开始时间： 年 月 日 时 分
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，
标准住院日10-14天 实际住院日： 天
注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
注：如患者[[发生]]恶性[[心律失常]]，加用[[胺碘酮]]；如发生[[心衰]]，加用[[利尿]]剂等药物；[[低血压]]者可给予[[多巴胺]]。
== 百科帮你涨知识 ==
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