528,223
个编辑
更改
== 手术名称==
[[CN镜检查术]]
== CN镜检查术的别名==
[[软性胆道-肾镜检查术]]；软性肾镜检查术；[[可曲性肾镜检查术]]；[[软性可曲性肾镜检查术]]；flexible choledonephroscopes
== 分类==
泌尿[[外科]]/腔道泌尿外科手术/经皮肾镜手术/经皮肾镜[[检查]]术
== ICD编码==
55.2103
== 概述==
经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容，它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值，改变了许多有关上尿路疾病诊治的[[传统]]概念，提高了诊治水平。
1954年Goodwin等首先报道了[[经皮肾造口术]]，到20世纪70年代[[后期]]，Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初，国外各大[[医院]]都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外[[冲击波]]相继问世，使得许多的肾和[[输尿管结石]]的治疗不[[需要]]经皮肾镜术，但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。
目前所使用的肾镜有[[金属]]硬肾镜及[[纤维]]可变肾镜。前者有多[[功能]]肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30°旁视肾镜，后者与胆道镜通用。可随意调整[[转换]][[视野]]方向，操作方便，观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。
软性可曲性内镜系纤维导光束制成，亦可用于胃[[肠道]]及肺、[[支气管]]内腔镜检查，视野广而清晰。用于肾镜检查，病人痛苦小，视野可达到所有的肾盏、肾盂和上段[[输尿管]]，能为有病变的上尿路作诊断[[活检]]和某些治疗。其效果与胃肠道及肺、支气管内腔镜相同。所采用者常为软性胆道-肾镜（flexible choledonephroscopes），简称CN镜。
CN镜的头端离开视物1～2cm远，可放在[[无菌]]单中将焦点调节清晰。每种CN镜都有其方位标志：观察肾盂用0°，输尿管上段用30～90°，根据观察的部位选用30～160°的内镜（图7.11.5.1.2-1）。
== 适应症==
CN镜检查术适用于：
凡需肾镜进行治疗的肾收集[[系统]]疾病均属[[适应]]症：
1.[[经皮肾镜取石术]]，通过肾镜检查以决定最佳取石[[方法]]。
2.特发性肾内[[出血]]，尿路造影及输尿管镜等检查难以明确诊断者。
3.疑有肾盂黏膜[[白斑病]]，[[肾乳头坏死]]、囊性肾盂炎者。
4.诊断、治疗肾盂输尿管连接部狭窄。
5.诊断、治疗不宜切除[[肾脏]]的早期[[肾盂肿瘤]]。
6.诊断、治疗肾盂及上段输尿管内异物。
== 术前准备==
1.常规实验室检查 包括血、尿常规，出[[凝血时间]]，肝肾功能，[[血清]][[电解质]]及尿培养。
2.[[影像]]学检查 包括腹部平片，IVU正[[侧位]]及斜位片，了解肾盂肾盏[[结构]]，确定穿刺路径。做腹部[[B超]]，了解肾脏与邻近[[器官]]的关系。
3.术前给予[[抗生素]]，对有菌尿者，应[[静脉]]滴注抗生素。
4.[[贫血]]体弱或做手术困难者应适量备血。
5.术前一天[[午夜]]后禁食水。
6.术前给予镇静剂和止痛剂。
7.输尿管插管 尽管同[[时行]]逆行输尿管插管会给病人增添不适，但实践证明它有很多优点：①输尿管导管可缓慢填充[[造影剂]]，使集合系统显影，可避免术前做大[[剂量]]静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管；持续肾盂[[灌注]]，可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水，[[保持]]肾盂扩张状态，便于穿刺造口；使用可弯性胆道肾镜时，更能显示出经导管灌注的优越性，比如在使用扩张器扩张时，可降低肾盂[[穿孔]]的机会；如果[[发生]]肾盂严重穿孔，能够通过输尿管导管插入导丝，沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用[[血管造影]]型或气囊型输尿管导管，能把输尿管结石推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时，输尿管导管可提供充分引流。
8.术前[[膀胱]]内留置导尿管，以免因[[利尿]]使膀胱过度充盈。
9.按常规以2.5%[[碘酊]]和75%[[乙醇]][[消毒]][[皮肤]]。
10.肾镜是通过工作鞘进行操作的，术中需持续灌注，并不断有液体流出。为保持手术野[[干燥]]和防止水流满台、满地，或流入[[X线]]机内，引起病人不适，或导电意外以及损坏机器，必须铺一[[塑料]]无菌孔单或侧单，用[[安息香]][[树胶]]（benzoin）粘贴皮肤，其外侧缘下垂，有一漏斗形袋接置于污桶内，冲[[洗液]]即流入桶内（图7.11.5.1.2-2）。
== 麻醉和体位==
若为一次完成法，即用[[气管内插管]]全麻。[[硬脊膜外腔阻滞]][[麻醉]]虽可，但病人很难忍受长时间[[俯卧位]]，一旦发生[[心血]]管和[[呼吸系统]]意外，不易处理。若为即时两步完成法，或延迟两步完成法，第一步在局麻下进行，第二步在气管内插管全麻下进行。
[[体位]]：一般取俯卧位（图7.11.5.1.2-3）。有的为从侧后方穿刺进入肾脏，病人穿刺侧垫高30°，这是最简单的方法，穿[[刺针]]和X线束在一个方向线上，针几乎垂直于X线机台。
用这种方法，术者的手和面部要接受大量的放射线。为解决这一问题，每[[进针]]1cm，操作者将手撤离，间断用X线[[荧光]]屏监视。另一种方法是病人取俯卧位，针不是垂直，而是在腋后线与第12肋下缘点，斜向30°角穿刺，[[然后]]转动C-臂X线机，可达到前述同样效果。
== 手术步骤==
软性肾镜的检查步骤基本上和硬性肾镜检查步骤相同，在通道建立后，将软性肾镜插入镜鞘内即可进行检查及各项操作。检查开始，沿着安全导丝就很容易发现输尿管。若没有导丝，可就其圈样外形来识别。可看到“输尿管是没有[[乳头]]的漏斗”。如果CN镜通过＞2cm腔处，进入“漏斗”，且看不见乳突时，这个漏斗就是输尿管。一旦证明是输尿管，将CN镜拉回到可看到多洞穴的肾盂。此处若见安全导丝导管，可见它“漂浮”在肾盂中。
通过垂直和水平轴检查肾盂，直到看见肾上极漏斗进入肾盂的入口，检查完肾上极漏斗和其肾盏后，中部和[[下极]]漏斗及其肾盂亦可看见。大多数病例，下极肾盏的大漏斗位于上极大漏斗开向肾盂方向180°的对侧。
通常每个肾盂漏斗都有沟和嵴，沟在漏斗内前壁，而嵴在后外侧（唇部）。从输尿管撤回CN镜时，总是先看见沟，后看见嵴。
若不能进入肾盂，应放入1根导丝，而后将CN镜沿着导丝进肾盂。
== 术中注意要点==
软性肾镜操作必须轻柔，任何不适当的力量都可折断镜头而影响纤维和光[[传导束]]。作为观察，灌注液压≤3.9kPa（40cmH2O）。但当器械通过CN镜操作而又同时灌注时，由于器械占据了镜内通道，必增加灌注液流通阻力。灌注液袋（瓶）需要加压。若为袋装灌注液，可用带血泵的灌注袋，也可在袋周围捆上[[血压计]]带。若为瓶装，可用加压[[输血]]装置，压力升到20kPa（150mmHg）。附加冲洗也可经逆行输尿管导管或通过正好放置在结石远端的5F导管注入液体。
如果CN镜通过teflon amplatz工作鞘置入，整个集合系统是开放的，灌注液可沿着CN镜周围流出，集合系统部分减压，影响所有漏斗和肾盏的能见度。如果肾造口通道建立时间较长（＞10d），通道大于18F，CN镜[[不用]]鞘即可通过。冲洗液流经输尿管膀胱或沿着造口通道流出。
做软性肾镜时，X线荧光屏检查很有帮助，最好要有暂时“冻结画面”（freezeframe）功能。允许检查者和病人在不继续受放射线照射下进行检查且能显示CN镜和集合系统关系。通过CN镜的冲洗工作口，注射造影剂，有助于确定肾内的器械和漏斗进入肾盂入口的关系。
== 术后处理==
1.手术当天，不宜过多[[活动]]，不宜翻身过猛，经静脉给予抗生素。补液量稍多，给利尿剂，有利于碎石片和集合系统内血块排出。若发生痉挛痛，可给予[[解痉]]剂、止痛剂。术后2～3d可起床。
2.保持肾造口管引流通畅，特别[[注意]]造口管和引流袋之间的接头口径需大，以利血块通过，防止肾造口和安全导丝（或导管）脱出。
3.肾造口引流袋每日更换1次，引流袋高度不能超过肾脏平面，以防引流液倒流，引起肾内[[感染]]。通常术后48h引流液即无血色，少数可延至4d后。血色重者可局部给予[[毛细血管]]收缩[[止血剂]]。
4.根据肾镜操作范围、[[损伤]]情况、肾造口扩张过程中的情况及术中术后引流液血色[[轻重]]，决定肾造口管拔除时间，通常在72h～6d。若经皮穿刺和通道扩张，碎石取石顺利，术中出血少，术后引流通畅，24～48h引流液即清澈，首先拔除安全导丝或导管。夹住肾造口[[引流管]]，病人无不适，造口管周边不溢出引流液，泌尿系X线平片无结石残留于输尿管内，必要时在荧光屏监视下，经造口管注[[入静]]脉造影剂，证明肾盂及全输尿管引流通畅，72h后，肾造口管内插入相应的[[闭孔]]器，将Malecot管伸直，或气囊导尿管用[[注射器]]将囊[[中水]]吸尽后拔出，造口处填塞[[凡士林]]纱布条。
== 并发症及处理==
经皮肾穿刺造口，若单纯为[[肾积水]]引流或行顺行上尿路造影，在局麻下完成者，不易发生并发症。但作为其他治疗，有时可发生严重并发症。 1.肾盂穿孔
若在集合系统出现“[[脂肪]]”，意味着已发生肾盂穿孔，或肾镜已穿出肾脏。液体大量外渗，若未及时发现，可致严重后果。若冲洗液为等渗盐水，液体大量外渗至肾周围可被[[吸收]]，有产生类似TUR[[综合征]]的危险。此时应立即停止操作，放置肾造口管，经静脉给予20%[[甘露醇]]和[[呋塞米]]，排出[[组织]]已吸收的冲洗液。肾造口管根据穿孔[[大小]]，放置5～14d。 2.出血
若操作正确，不致发生肾实质的大出血，多为通道内的出血或渗血。一般留置较粗的造口管即可压迫[[止血]]。此法无效者，可换一气囊导尿管压迫通道，以达止血目的。
3.感染
多发生于检查前有[[尿路感染]]的病人。检查[[前后]]数天内应用有效抗生素，可以预防。一旦发生感染，除延长抗生素应用期限外，应保持造口和引流通畅，延长引流时间。 4.腹膜后血肿
多因伤及肾脏[[血管]]所致。轻者[[血肿]]可自行吸收，严重者应急诊探查止血。 5.肾周积尿
多因检查及造口管位置不当、引流不畅使[[尿液]]溢至肾周围组织中。应在检查毕认真仔细地安放肾造口管，并经造影确定其正确位置。积尿少者可自行吸收，积尿多者应穿刺置管引流。 6.穿破周围脏器
有报道经皮肾镜检查发生[[十二指肠]]、[[结肠]]、脾及[[胸膜]]损伤者，但均极罕见，一旦发生，多需手术治疗。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[CN镜检查术]]
== CN镜检查术的别名==
[[软性胆道-肾镜检查术]]；软性肾镜检查术；[[可曲性肾镜检查术]]；[[软性可曲性肾镜检查术]]；flexible choledonephroscopes
== 分类==
泌尿[[外科]]/腔道泌尿外科手术/经皮肾镜手术/经皮肾镜[[检查]]术
== ICD编码==
55.2103
== 概述==
经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容，它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值，改变了许多有关上尿路疾病诊治的[[传统]]概念，提高了诊治水平。
1954年Goodwin等首先报道了[[经皮肾造口术]]，到20世纪70年代[[后期]]，Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初，国外各大[[医院]]都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外[[冲击波]]相继问世，使得许多的肾和[[输尿管结石]]的治疗不[[需要]]经皮肾镜术，但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。
目前所使用的肾镜有[[金属]]硬肾镜及[[纤维]]可变肾镜。前者有多[[功能]]肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30°旁视肾镜，后者与胆道镜通用。可随意调整[[转换]][[视野]]方向，操作方便，观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。
软性可曲性内镜系纤维导光束制成，亦可用于胃[[肠道]]及肺、[[支气管]]内腔镜检查，视野广而清晰。用于肾镜检查，病人痛苦小，视野可达到所有的肾盏、肾盂和上段[[输尿管]]，能为有病变的上尿路作诊断[[活检]]和某些治疗。其效果与胃肠道及肺、支气管内腔镜相同。所采用者常为软性胆道-肾镜（flexible choledonephroscopes），简称CN镜。
CN镜的头端离开视物1～2cm远，可放在[[无菌]]单中将焦点调节清晰。每种CN镜都有其方位标志：观察肾盂用0°，输尿管上段用30～90°，根据观察的部位选用30～160°的内镜（图7.11.5.1.2-1）。
== 适应症==
CN镜检查术适用于：
凡需肾镜进行治疗的肾收集[[系统]]疾病均属[[适应]]症：
1.[[经皮肾镜取石术]]，通过肾镜检查以决定最佳取石[[方法]]。
2.特发性肾内[[出血]]，尿路造影及输尿管镜等检查难以明确诊断者。
3.疑有肾盂黏膜[[白斑病]]，[[肾乳头坏死]]、囊性肾盂炎者。
4.诊断、治疗肾盂输尿管连接部狭窄。
5.诊断、治疗不宜切除[[肾脏]]的早期[[肾盂肿瘤]]。
6.诊断、治疗肾盂及上段输尿管内异物。
== 术前准备==
1.常规实验室检查 包括血、尿常规，出[[凝血时间]]，肝肾功能，[[血清]][[电解质]]及尿培养。
2.[[影像]]学检查 包括腹部平片，IVU正[[侧位]]及斜位片，了解肾盂肾盏[[结构]]，确定穿刺路径。做腹部[[B超]]，了解肾脏与邻近[[器官]]的关系。
3.术前给予[[抗生素]]，对有菌尿者，应[[静脉]]滴注抗生素。
4.[[贫血]]体弱或做手术困难者应适量备血。
5.术前一天[[午夜]]后禁食水。
6.术前给予镇静剂和止痛剂。
7.输尿管插管 尽管同[[时行]]逆行输尿管插管会给病人增添不适，但实践证明它有很多优点：①输尿管导管可缓慢填充[[造影剂]]，使集合系统显影，可避免术前做大[[剂量]]静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管；持续肾盂[[灌注]]，可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水，[[保持]]肾盂扩张状态，便于穿刺造口；使用可弯性胆道肾镜时，更能显示出经导管灌注的优越性，比如在使用扩张器扩张时，可降低肾盂[[穿孔]]的机会；如果[[发生]]肾盂严重穿孔，能够通过输尿管导管插入导丝，沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用[[血管造影]]型或气囊型输尿管导管，能把输尿管结石推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时，输尿管导管可提供充分引流。
8.术前[[膀胱]]内留置导尿管，以免因[[利尿]]使膀胱过度充盈。
9.按常规以2.5%[[碘酊]]和75%[[乙醇]][[消毒]][[皮肤]]。
10.肾镜是通过工作鞘进行操作的，术中需持续灌注，并不断有液体流出。为保持手术野[[干燥]]和防止水流满台、满地，或流入[[X线]]机内，引起病人不适，或导电意外以及损坏机器，必须铺一[[塑料]]无菌孔单或侧单，用[[安息香]][[树胶]]（benzoin）粘贴皮肤，其外侧缘下垂，有一漏斗形袋接置于污桶内，冲[[洗液]]即流入桶内（图7.11.5.1.2-2）。
== 麻醉和体位==
若为一次完成法，即用[[气管内插管]]全麻。[[硬脊膜外腔阻滞]][[麻醉]]虽可，但病人很难忍受长时间[[俯卧位]]，一旦发生[[心血]]管和[[呼吸系统]]意外，不易处理。若为即时两步完成法，或延迟两步完成法，第一步在局麻下进行，第二步在气管内插管全麻下进行。
[[体位]]：一般取俯卧位（图7.11.5.1.2-3）。有的为从侧后方穿刺进入肾脏，病人穿刺侧垫高30°，这是最简单的方法，穿[[刺针]]和X线束在一个方向线上，针几乎垂直于X线机台。
用这种方法，术者的手和面部要接受大量的放射线。为解决这一问题，每[[进针]]1cm，操作者将手撤离，间断用X线[[荧光]]屏监视。另一种方法是病人取俯卧位，针不是垂直，而是在腋后线与第12肋下缘点，斜向30°角穿刺，[[然后]]转动C-臂X线机，可达到前述同样效果。
== 手术步骤==
软性肾镜的检查步骤基本上和硬性肾镜检查步骤相同，在通道建立后，将软性肾镜插入镜鞘内即可进行检查及各项操作。检查开始，沿着安全导丝就很容易发现输尿管。若没有导丝，可就其圈样外形来识别。可看到“输尿管是没有[[乳头]]的漏斗”。如果CN镜通过＞2cm腔处，进入“漏斗”，且看不见乳突时，这个漏斗就是输尿管。一旦证明是输尿管，将CN镜拉回到可看到多洞穴的肾盂。此处若见安全导丝导管，可见它“漂浮”在肾盂中。
通过垂直和水平轴检查肾盂，直到看见肾上极漏斗进入肾盂的入口，检查完肾上极漏斗和其肾盏后，中部和[[下极]]漏斗及其肾盂亦可看见。大多数病例，下极肾盏的大漏斗位于上极大漏斗开向肾盂方向180°的对侧。
通常每个肾盂漏斗都有沟和嵴，沟在漏斗内前壁，而嵴在后外侧（唇部）。从输尿管撤回CN镜时，总是先看见沟，后看见嵴。
若不能进入肾盂，应放入1根导丝，而后将CN镜沿着导丝进肾盂。
== 术中注意要点==
软性肾镜操作必须轻柔，任何不适当的力量都可折断镜头而影响纤维和光[[传导束]]。作为观察，灌注液压≤3.9kPa（40cmH2O）。但当器械通过CN镜操作而又同时灌注时，由于器械占据了镜内通道，必增加灌注液流通阻力。灌注液袋（瓶）需要加压。若为袋装灌注液，可用带血泵的灌注袋，也可在袋周围捆上[[血压计]]带。若为瓶装，可用加压[[输血]]装置，压力升到20kPa（150mmHg）。附加冲洗也可经逆行输尿管导管或通过正好放置在结石远端的5F导管注入液体。
如果CN镜通过teflon amplatz工作鞘置入，整个集合系统是开放的，灌注液可沿着CN镜周围流出，集合系统部分减压，影响所有漏斗和肾盏的能见度。如果肾造口通道建立时间较长（＞10d），通道大于18F，CN镜[[不用]]鞘即可通过。冲洗液流经输尿管膀胱或沿着造口通道流出。
做软性肾镜时，X线荧光屏检查很有帮助，最好要有暂时“冻结画面”（freezeframe）功能。允许检查者和病人在不继续受放射线照射下进行检查且能显示CN镜和集合系统关系。通过CN镜的冲洗工作口，注射造影剂，有助于确定肾内的器械和漏斗进入肾盂入口的关系。
== 术后处理==
1.手术当天，不宜过多[[活动]]，不宜翻身过猛，经静脉给予抗生素。补液量稍多，给利尿剂，有利于碎石片和集合系统内血块排出。若发生痉挛痛，可给予[[解痉]]剂、止痛剂。术后2～3d可起床。
2.保持肾造口管引流通畅，特别[[注意]]造口管和引流袋之间的接头口径需大，以利血块通过，防止肾造口和安全导丝（或导管）脱出。
3.肾造口引流袋每日更换1次，引流袋高度不能超过肾脏平面，以防引流液倒流，引起肾内[[感染]]。通常术后48h引流液即无血色，少数可延至4d后。血色重者可局部给予[[毛细血管]]收缩[[止血剂]]。
4.根据肾镜操作范围、[[损伤]]情况、肾造口扩张过程中的情况及术中术后引流液血色[[轻重]]，决定肾造口管拔除时间，通常在72h～6d。若经皮穿刺和通道扩张，碎石取石顺利，术中出血少，术后引流通畅，24～48h引流液即清澈，首先拔除安全导丝或导管。夹住肾造口[[引流管]]，病人无不适，造口管周边不溢出引流液，泌尿系X线平片无结石残留于输尿管内，必要时在荧光屏监视下，经造口管注[[入静]]脉造影剂，证明肾盂及全输尿管引流通畅，72h后，肾造口管内插入相应的[[闭孔]]器，将Malecot管伸直，或气囊导尿管用[[注射器]]将囊[[中水]]吸尽后拔出，造口处填塞[[凡士林]]纱布条。
== 并发症及处理==
经皮肾穿刺造口，若单纯为[[肾积水]]引流或行顺行上尿路造影，在局麻下完成者，不易发生并发症。但作为其他治疗，有时可发生严重并发症。 1.肾盂穿孔
若在集合系统出现“[[脂肪]]”，意味着已发生肾盂穿孔，或肾镜已穿出肾脏。液体大量外渗，若未及时发现，可致严重后果。若冲洗液为等渗盐水，液体大量外渗至肾周围可被[[吸收]]，有产生类似TUR[[综合征]]的危险。此时应立即停止操作，放置肾造口管，经静脉给予20%[[甘露醇]]和[[呋塞米]]，排出[[组织]]已吸收的冲洗液。肾造口管根据穿孔[[大小]]，放置5～14d。 2.出血
若操作正确，不致发生肾实质的大出血，多为通道内的出血或渗血。一般留置较粗的造口管即可压迫[[止血]]。此法无效者，可换一气囊导尿管压迫通道，以达止血目的。
3.感染
多发生于检查前有[[尿路感染]]的病人。检查[[前后]]数天内应用有效抗生素，可以预防。一旦发生感染，除延长抗生素应用期限外，应保持造口和引流通畅，延长引流时间。 4.腹膜后血肿
多因伤及肾脏[[血管]]所致。轻者[[血肿]]可自行吸收，严重者应急诊探查止血。 5.肾周积尿
多因检查及造口管位置不当、引流不畅使[[尿液]]溢至肾周围组织中。应在检查毕认真仔细地安放肾造口管，并经造影确定其正确位置。积尿少者可自行吸收，积尿多者应穿刺置管引流。 6.穿破周围脏器
有报道经皮肾镜检查发生[[十二指肠]]、[[结肠]]、脾及[[胸膜]]损伤者，但均极罕见，一旦发生，多需手术治疗。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
