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== 手术名称==
[[颈椎病前路减压植骨融合内固定术]]
== 颈椎病前路减压植骨融合内固定术的别名==
[[颈椎前路减压植骨融合内固定术]]；[[颈椎前路减压植骨融合术]]；颈椎前路减压融合术；[[颈椎前路减压及融合术]]
== 分类==
骨科/[[外伤性截瘫]]手术/[[脊柱骨折脱位合并截瘫的手术]]治疗/[[颈椎]][[损伤]][[截瘫]]的手术治疗/颈3～7[[骨折]][[脱位]]并截瘫手术治疗
== ICD编码==
81.0202
== 概述==
颈椎[[脊髓损伤]][[发生]][[四肢瘫]]，病情严重，常发生[[呼吸系统]]并发症，病死率高，对其治疗刻[[不容]]缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、[[脊髓]]半横断伤（Brown Sequard syndrome）、中央型脊髓损伤（central spinal cord injury）、前脊髓损伤（anterior spinal cord injury）、后脊髓损伤（posterior spinal cord injury）以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗[[适应]]证也不同。例如，由颈椎爆裂骨折或颈椎间盘损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤[[或中]]央型脊髓损伤，需行颈椎前减压手术治疗，而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤，则需颈椎后路减压手术。
手术[[相关]][[解剖]]见下图（图3.27.1.1.2.3-1～3.27.1.1.2.3-4）。
== 适应症==
颈椎病前路减压植骨融合内固定术适用于：
1.颈椎爆裂骨折，骨折块向后移位压迫脊髓者。
2.颈椎损伤伴[[椎间盘]]突出压迫脊髓者。此种情况多见于颈椎后伸损伤或压缩损伤，[[MRI]]可提供明确诊断。
3.陈旧性[[颈椎骨折脱位]]未复位，或向后成角[[畸形]]愈合，脊髓受前方压迫呈不全瘫者。
== 关于外伤性截瘫==
外伤性截瘫（脊髓损伤）的发病率，据北京市5年回顾调查，每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展，发病率有增加的趋势，在一些发达国家，发病率每年高达30～45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识，手术治疗日趋积极。 1.外伤性截瘫的伤因与病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）
外伤性截瘫的伤因有多种，最常见为[[脊柱骨折]]脱位损伤脊髓，其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主[[动脉]]大[[血管]]损伤等所致。不管何种伤因，了解其解剖及病理改变，对手术治疗及预后[[判断]]都很重要。
（1）[[闭合性脊髓损伤]]：即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病[[理解]]剖所见，从重到轻有以下四种：
①脊髓横断：多由[[脊椎]]严重脱位所致，脊髓在[[解剖学]]上横断，[[组织学]]上断端[[出血]][[坏死]]，病人完全截瘫且无恢复，临床上尚无成功之[[修复]][[方法]]。
②完全性脊髓损伤：表现为完全截瘫，解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤，组织学上早期有中央[[灰质]]出血、[[组织]][[水肿]]、[[毛细血管]]损伤、组织缺血缺氧。加以[[神经递质]]、[[神经]]肽、自由基等改变，病理改变继续进行性加重，3～6h灰质中[[神经细胞]][[退变]][[崩解]]，12h灰质可碎裂，[[白质]]出血并有[[神经纤维]]退变，24h中央灰质坏死，严重者白质也开始坏死，以后则坏死软化形成囊腔，而胶质增生，6周时则全段脊髓可胶质化，周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重，中央出血至坏死进展迅速，对此种全瘫病人治疗，只有在6～12h之内，周围白质神经纤维未退变坏死之前，采取有效措施，才能使白质中退变中止，保留部分神经纤维，从而获得部分神经[[功能]]恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。
③不完全脊髓损伤：其脊髓损伤较轻、中央灰质出血，神经细胞退变，白质损伤[[轻重]]不等，但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫，在正确治疗下逐渐恢复，但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死，但有部分正常白质神经纤维存在。
④脊髓轻微损伤或脊髓震荡：临床表现为不全截瘫，迅速出现功能恢复，在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶，在6周之内恢复正常，几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。
（2）[[脊髓火器伤]]：除[[投射]]物穿入椎管直接损伤脊髓外，椎管壁、[[椎体]]及椎旁弹丸伤，系以其冲击压力波损伤脊髓。[[脊柱]][[稳定]]性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。
（3）[[脊髓缺血]]损伤：脊髓前动脉和（或）根动脉损伤，致脊髓缺血损伤，此可由脊柱损伤所引起，多见于下胸段及胸腰段损伤，亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。
（4）[[脊髓压迫]]损伤：脊椎骨折脱位或椎板骨折[[下陷]]，除[[外伤]]之瞬间损伤脊髓外，移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓，压迫愈重愈久，愈难恢复。
（5）锐器刺伤：刺刀、匕首等刺伤脊髓，可致脊髓部分横断或全断。
由脊髓损伤的病理改变过程来看，对脊椎骨折脱位损伤脊髓，应尽快复位，解除脊髓压迫。
2.术前检查（Preoperative Examination）
对外伤性截瘫病例，以现代方法进行[[检查]]，对决定手术选择、入路选择等，甚为重要。
首先临床神经学检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。
[[X线]]片检查可明确脊椎损伤类型，有无爆裂骨折、脱位程度，脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。[[CT]]检查可显示椎体爆裂骨折（图3.27.1.1.2.3-0-1），骨折块突入椎管的程度及侧别，椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查，不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓，提供入路选择依据，并且可显示[[脊髓内出血]]、坏死、软化、囊腔、横断、[[萎缩]]等改变，做为治疗及预后的参考（图3.27.1.1.2.3-0-2，3.27.1.1.2.3-0-3）。体感[[诱发电位]]（SEP）及运动诱发电位（MEP）检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位，选择性脊髓[[血管造影]]则可观察脊髓前动脉及根动脉情况，以判断有无脊髓血供损伤。
3.手术治疗原则（Principle of Operative Treatment）
对外伤性截瘫的治疗，应遵守下列原则：
（1）治疗时间愈早愈好：对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例，应争取在伤后6～24h内，脊髓中心未坏死之[[前进]]行治疗。对受压的不全瘫，也是愈早解除压迫愈好，只要全身情况允许手术治疗，切勿等待观察。
（2）整[[复骨]]折脱位，达到复位标准：即脱位完全复位，脊柱后弓角在[[胸椎]]及胸腰段小于10°，在颈、腰椎应恢复生理前突；压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上（图3.27.1.1.2.3-0-4）。脊椎后弓角的复位还未引起应有的[[注意]]。大于正常的脊柱后弓成角，可对脊髓产生压迫，根据脊柱MRI检查，10°以内正常脊柱后弓角，椎管无狭窄，11°～20°后弓角，椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半，21°～30°后弓角，皆发生Ⅱ度狭窄，31°以上后弓角，则发生Ⅲ度狭窄，Ⅱ度以上椎管狭窄，即可压迫脊髓，可见整复后弓角的重要性（图3.27.1.1.2.3-0-5）。恢复压缩椎体前缘高度，对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后，如无脊柱融合，则后弓角必将复发。
（3）稳定脊柱：一般于复位后进行内固定，并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定，已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。
（4）脊髓减压：骨折脱位、椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方，因此，多需做侧前方减压或前减压，对此种情况，行椎板切除减压多不奏效，椎板骨折下陷压迫脊髓，需行椎板切除减压。只有充分减压，才为脊髓恢复提供条件。
（5）脊髓损伤的治疗：整复骨折脱位，去除压迫骨块，只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行，并不一定因除去外部压迫而中止，在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤，亦无外压迫可去除，主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例，可根据条件选择适当方法治疗脊髓，如局部[[冷疗]]，脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有[[高压氧]]及某些[[药物]]，如大[[剂量]]甲基强[[地松]]龙等。
== 禁忌症==
颈椎后部[[结构]]如椎板棘突骨折移位，椎弓失去稳定性等。在急性期不适于即做前路减压，避免同时破坏颈椎前及后方稳定性。
== 术前准备==
新鲜爆裂骨折，应在[[颅骨]]牵引[[下手]]术。诊断明确后即给予颅骨牵引，有利于骨折复位。对颈椎间盘突出及陈旧脱位则不必一定牵引。
== 麻醉和体位==
[[切口]][[皮肤]]、皮下及肌间隙以0.25%[[普鲁卡因]][[浸润]][[麻醉]]，显露椎前时，于椎前[[筋膜]]下注射上述[[麻药]]（1%）4～5ml。仰卧于手术台上，项肩部置小枕，使头略后仰，头向前居中，不左或右旋。
== 手术步骤==
1.切口显露
显露颈4～6椎体。一般采用右[[锁骨]]上横切口，于锁骨上2指半至3横指做切口，自[[胸锁乳突肌]]外缘至中线。切开皮肤及颈阔肌后，向上下[[分离]]，并以缝线将皮肤向上下牵开固定于切口两端手术单上。在胸锁乳突肌、颈动脉鞘与中线组织之间向深部纵向分离，可显出[[肩胛]][[舌骨]]肌，在中间腱处缝扎切断，向两侧切开，有时需切断结扎[[颈中]][[静脉]]。向深部分离，[[甲状腺]]下动脉多在颈6或颈7椎体平面，其远端分叉，喉返神经多从其分叉[[中经]]过，故此结扎甲状腺下动脉时要在动脉干进行，需双重结扎以防脱落。处理颈5骨折时，则不需寻找此动脉。将甲状腺等中线组织牵向对侧，即可显出颈椎前面（图3.27.1.1.2.3-5）。
2.定位
颈椎前减压必须定位准确，虽然颈6横突[[结节]]最大，可触摸作为定位标准，但通常均以术中[[透视]]或照片确定位置，有C形臂[[X线透视]]机者较为方便。透视或照片前，于颈椎间盘中插一针头作为标记。
椎前筋膜下注射麻药后，纵行切开，向两侧分离不超过颈长肌缘，清楚显出突起而白色椎间盘，骨折椎体亦可显出[[变形]]及出血。如骨折椎体定位明确，可不予透视或照片定位，对椎间盘突出或[[陈旧性骨折]]脱位，则必需定位。定位确定后，进行减压。 3.去除突出的椎间盘
以环锯法减压较为稳妥。将环锯指示钻心扁凿形尾部打入拟切除之椎间盘及其上[[下椎]]体缘，使上端刻痕向头端，套上中号钻孔环锯（外径1.3mm），[[确认]]在两侧颈长肌之间，未嵌夹住其他软组织，一手固定环锯使其方向正中，不偏向左或右，根据该椎间隙[[前后]]方向，使锯向头或尾端倾斜，以环锯内包括上下椎体缘为适当。一切合适后，顺时[[针方]]向扭动环锯，逐渐加深，并注视钻心露出之长度，当钻心与环锯上端相平行时，表示已钻入1.5cm。当锯到椎体后缘骨皮质时，有锯到骨皮质之[[感觉]]。注视钻心之刻痕是否随钻心旋转，当钻心随环锯旋转超过180°～360°时，表示椎间盘骨心已完全游离。此时可以边向外拔边正旋及反旋环锯。如有椎管内粘连，病人常诉颈部[[疼痛]]或串麻，可以用正旋及反旋各180°～360°，以撕开粘连，缓缓将环锯连同钻心带着椎间盘骨板[[圆柱]]拔出。检查圆柱体是否完整。向减压孔内置入棉片[[止血片]]刻，在灯光直射及吸引器吸引下，观察硬膜前是否残留有椎间盘组织或[[纤维]]索条压迫，均去除之。孔底边缘如残留有压迫物，可用弯刮匙或斜口冲击式咬骨钳咬除，直至硬膜前完全减压（图3.27.1.1.2.3-6）。
4.取骨融合
在髂骨结节处局麻取骨，用大号取骨环锯（内径14mm），取圆形骨柱长约2cm，用骨[[刀切]]断基部取出。将嵌骨器插入取骨环锯内，推出植骨块，修剪其断端使其平滑且比椎间隙前后径短5mm。仍装入取骨环锯内。令台下助手把持下颌向[[头顶]]牵引，使减压孔开大，将植骨块对准减压孔，放入嵌骨器捶击，待植骨块全进入减压孔内，取下环锯，观察植骨块与椎体前缘是否在一平面，如仍高出，用嵌骨器将植骨块捶平，不可将植骨块过深打入减压孔内，以防压迫脊髓。但可使植骨块比椎体前缘骨皮质略低一点，可防止滑出（图3.27.1.1.2.3-7）。
5.爆裂骨折减压
爆裂骨折向后移位骨块的取出方法系将其上下椎间盘切除后，再将骨块取出。用环锯方法将骨折椎体上下椎间盘取出时，由于椎体已骨折，骨折椎体侧的骨柱可能取不完全。于上下椎间盘取出后，剩下中间骨折椎体，以咬骨钳将其咬除，直至将后移位的骨块取出，进行完全减压。遗留下的长方形减压窗，其植骨方法见后述。 6.陈旧性颈椎骨折脱位的减压
陈旧性骨折脱位压迫脊髓的范围，常包括脱位的椎间盘及其下位椎体。因此减压范围应包括上下椎间盘及压迫椎体。减压方法基本同上述。但因为两椎体后缘不在同一平面，如用同一环锯锯断不同平面的椎体，有损伤脊髓之虞（图3.27.1.1.2.3-8）。故应将指示钻芯贴椎间隙上或下缘打入，分别用环锯切除上，下椎体。
7.长方形开窗植骨融合
[[测量]]长方形开窗的长宽，按其[[形状]]稍长数毫米取髂骨植骨块，宽度可稍窄，厚度1.5～2.0cm。取下后修剪，使髂嵴皮质骨面两端稍长并做出一小尖，在头部牵引开大减压窗，[[植入]]骨块，使具皮质小尖插于椎体前缘骨[[皮质下]]，则可防止脱出（图3.27.1.1.2.3-9）。植骨之前于硬膜前置[[明胶海绵]][[止血]]。植骨块侧方的空隙可利于引流。
8.固定
为防止植骨压缩，可用颈椎前路钢板固定，现多为钛质，术后仍可行MRI检查。
9.关闭伤口
椎前筋膜很薄，一般不需缝合，引流橡皮条置于椎前，[[自切]]口下[[面皮]]肤刺口中引出并以缝线固定，以防引流条被颈部负压[[吸入]]伤口内。缝合肩胛舌骨肌、颈阔肌及皮肤。
== 术中注意要点==
1.椎体钻孔减压的位置要正，不可偏歪。偏歪则易损伤脊髓。向上下偏斜，则不能对称取出上下椎[[体骨]]板。不偏歪的要点是打入指示钻芯时，头一定在正位，指示钻芯与[[鼻尖]]在一长轴线，并与该椎间盘前后轴线完全平行，包括上下椎体边缘相等带钻芯术中行X线检查可校正其方向。环锯钻取时，一手固定环锯在要求位置，另一手旋转，才不至偏歪。
2.植骨块不可长，不论圆柱植骨或长形植骨，均需比椎体前后径要短5mm以上，除硬膜前放置明胶海绵止血外，使植骨与硬膜外间留有空隙，有渗血可自植骨与受区骨缝隙中流出，以防植骨块或[[血肿]]压迫脊髓。
== 术后处理==
爆裂骨折者术后继续颅骨牵引3周，以稳定颈椎，行钢板固定者则[[不用]]牵引可用颈围，引流条于48h拔除。一般3个月颈椎可融合，由于本手术对硬膜前的[[干扰]]，术后可用[[地塞米松]]及[[脱水药]]3～5d。
== 并发症==
1.声[[音嘶]]哑或咽部疼痛 多系由于牵拉所致，如无[[喉返神经损伤]]，嘶哑可于数日或数周恢复。
2.植骨块脱出 植骨块太松或前宽后窄，则有可能脱出。防止的办法是取骨长度要稍大，至少有一端有一[[小角]]尖突起，在牵引头扩大减压孔情况下植入，使角尖插入椎前缘皮质下，则可防止脱出。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
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[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[颈椎病前路减压植骨融合内固定术]]
== 颈椎病前路减压植骨融合内固定术的别名==
[[颈椎前路减压植骨融合内固定术]]；[[颈椎前路减压植骨融合术]]；颈椎前路减压融合术；[[颈椎前路减压及融合术]]
== 分类==
骨科/[[外伤性截瘫]]手术/[[脊柱骨折脱位合并截瘫的手术]]治疗/[[颈椎]][[损伤]][[截瘫]]的手术治疗/颈3～7[[骨折]][[脱位]]并截瘫手术治疗
== ICD编码==
81.0202
== 概述==
颈椎[[脊髓损伤]][[发生]][[四肢瘫]]，病情严重，常发生[[呼吸系统]]并发症，病死率高，对其治疗刻[[不容]]缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、[[脊髓]]半横断伤（Brown Sequard syndrome）、中央型脊髓损伤（central spinal cord injury）、前脊髓损伤（anterior spinal cord injury）、后脊髓损伤（posterior spinal cord injury）以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗[[适应]]证也不同。例如，由颈椎爆裂骨折或颈椎间盘损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤[[或中]]央型脊髓损伤，需行颈椎前减压手术治疗，而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤，则需颈椎后路减压手术。
手术[[相关]][[解剖]]见下图（图3.27.1.1.2.3-1～3.27.1.1.2.3-4）。
== 适应症==
颈椎病前路减压植骨融合内固定术适用于：
1.颈椎爆裂骨折，骨折块向后移位压迫脊髓者。
2.颈椎损伤伴[[椎间盘]]突出压迫脊髓者。此种情况多见于颈椎后伸损伤或压缩损伤，[[MRI]]可提供明确诊断。
3.陈旧性[[颈椎骨折脱位]]未复位，或向后成角[[畸形]]愈合，脊髓受前方压迫呈不全瘫者。
== 关于外伤性截瘫==
外伤性截瘫（脊髓损伤）的发病率，据北京市5年回顾调查，每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展，发病率有增加的趋势，在一些发达国家，发病率每年高达30～45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识，手术治疗日趋积极。 1.外伤性截瘫的伤因与病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）
外伤性截瘫的伤因有多种，最常见为[[脊柱骨折]]脱位损伤脊髓，其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主[[动脉]]大[[血管]]损伤等所致。不管何种伤因，了解其解剖及病理改变，对手术治疗及预后[[判断]]都很重要。
（1）[[闭合性脊髓损伤]]：即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病[[理解]]剖所见，从重到轻有以下四种：
①脊髓横断：多由[[脊椎]]严重脱位所致，脊髓在[[解剖学]]上横断，[[组织学]]上断端[[出血]][[坏死]]，病人完全截瘫且无恢复，临床上尚无成功之[[修复]][[方法]]。
②完全性脊髓损伤：表现为完全截瘫，解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤，组织学上早期有中央[[灰质]]出血、[[组织]][[水肿]]、[[毛细血管]]损伤、组织缺血缺氧。加以[[神经递质]]、[[神经]]肽、自由基等改变，病理改变继续进行性加重，3～6h灰质中[[神经细胞]][[退变]][[崩解]]，12h灰质可碎裂，[[白质]]出血并有[[神经纤维]]退变，24h中央灰质坏死，严重者白质也开始坏死，以后则坏死软化形成囊腔，而胶质增生，6周时则全段脊髓可胶质化，周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重，中央出血至坏死进展迅速，对此种全瘫病人治疗，只有在6～12h之内，周围白质神经纤维未退变坏死之前，采取有效措施，才能使白质中退变中止，保留部分神经纤维，从而获得部分神经[[功能]]恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。
③不完全脊髓损伤：其脊髓损伤较轻、中央灰质出血，神经细胞退变，白质损伤[[轻重]]不等，但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫，在正确治疗下逐渐恢复，但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死，但有部分正常白质神经纤维存在。
④脊髓轻微损伤或脊髓震荡：临床表现为不全截瘫，迅速出现功能恢复，在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶，在6周之内恢复正常，几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。
（2）[[脊髓火器伤]]：除[[投射]]物穿入椎管直接损伤脊髓外，椎管壁、[[椎体]]及椎旁弹丸伤，系以其冲击压力波损伤脊髓。[[脊柱]][[稳定]]性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。
（3）[[脊髓缺血]]损伤：脊髓前动脉和（或）根动脉损伤，致脊髓缺血损伤，此可由脊柱损伤所引起，多见于下胸段及胸腰段损伤，亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。
（4）[[脊髓压迫]]损伤：脊椎骨折脱位或椎板骨折[[下陷]]，除[[外伤]]之瞬间损伤脊髓外，移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓，压迫愈重愈久，愈难恢复。
（5）锐器刺伤：刺刀、匕首等刺伤脊髓，可致脊髓部分横断或全断。
由脊髓损伤的病理改变过程来看，对脊椎骨折脱位损伤脊髓，应尽快复位，解除脊髓压迫。
2.术前检查（Preoperative Examination）
对外伤性截瘫病例，以现代方法进行[[检查]]，对决定手术选择、入路选择等，甚为重要。
首先临床神经学检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。
[[X线]]片检查可明确脊椎损伤类型，有无爆裂骨折、脱位程度，脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。[[CT]]检查可显示椎体爆裂骨折（图3.27.1.1.2.3-0-1），骨折块突入椎管的程度及侧别，椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查，不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓，提供入路选择依据，并且可显示[[脊髓内出血]]、坏死、软化、囊腔、横断、[[萎缩]]等改变，做为治疗及预后的参考（图3.27.1.1.2.3-0-2，3.27.1.1.2.3-0-3）。体感[[诱发电位]]（SEP）及运动诱发电位（MEP）检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位，选择性脊髓[[血管造影]]则可观察脊髓前动脉及根动脉情况，以判断有无脊髓血供损伤。
3.手术治疗原则（Principle of Operative Treatment）
对外伤性截瘫的治疗，应遵守下列原则：
（1）治疗时间愈早愈好：对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例，应争取在伤后6～24h内，脊髓中心未坏死之[[前进]]行治疗。对受压的不全瘫，也是愈早解除压迫愈好，只要全身情况允许手术治疗，切勿等待观察。
（2）整[[复骨]]折脱位，达到复位标准：即脱位完全复位，脊柱后弓角在[[胸椎]]及胸腰段小于10°，在颈、腰椎应恢复生理前突；压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上（图3.27.1.1.2.3-0-4）。脊椎后弓角的复位还未引起应有的[[注意]]。大于正常的脊柱后弓成角，可对脊髓产生压迫，根据脊柱MRI检查，10°以内正常脊柱后弓角，椎管无狭窄，11°～20°后弓角，椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半，21°～30°后弓角，皆发生Ⅱ度狭窄，31°以上后弓角，则发生Ⅲ度狭窄，Ⅱ度以上椎管狭窄，即可压迫脊髓，可见整复后弓角的重要性（图3.27.1.1.2.3-0-5）。恢复压缩椎体前缘高度，对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后，如无脊柱融合，则后弓角必将复发。
（3）稳定脊柱：一般于复位后进行内固定，并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定，已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。
（4）脊髓减压：骨折脱位、椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方，因此，多需做侧前方减压或前减压，对此种情况，行椎板切除减压多不奏效，椎板骨折下陷压迫脊髓，需行椎板切除减压。只有充分减压，才为脊髓恢复提供条件。
（5）脊髓损伤的治疗：整复骨折脱位，去除压迫骨块，只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行，并不一定因除去外部压迫而中止，在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤，亦无外压迫可去除，主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例，可根据条件选择适当方法治疗脊髓，如局部[[冷疗]]，脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有[[高压氧]]及某些[[药物]]，如大[[剂量]]甲基强[[地松]]龙等。
== 禁忌症==
颈椎后部[[结构]]如椎板棘突骨折移位，椎弓失去稳定性等。在急性期不适于即做前路减压，避免同时破坏颈椎前及后方稳定性。
== 术前准备==
新鲜爆裂骨折，应在[[颅骨]]牵引[[下手]]术。诊断明确后即给予颅骨牵引，有利于骨折复位。对颈椎间盘突出及陈旧脱位则不必一定牵引。
== 麻醉和体位==
[[切口]][[皮肤]]、皮下及肌间隙以0.25%[[普鲁卡因]][[浸润]][[麻醉]]，显露椎前时，于椎前[[筋膜]]下注射上述[[麻药]]（1%）4～5ml。仰卧于手术台上，项肩部置小枕，使头略后仰，头向前居中，不左或右旋。
== 手术步骤==
1.切口显露
显露颈4～6椎体。一般采用右[[锁骨]]上横切口，于锁骨上2指半至3横指做切口，自[[胸锁乳突肌]]外缘至中线。切开皮肤及颈阔肌后，向上下[[分离]]，并以缝线将皮肤向上下牵开固定于切口两端手术单上。在胸锁乳突肌、颈动脉鞘与中线组织之间向深部纵向分离，可显出[[肩胛]][[舌骨]]肌，在中间腱处缝扎切断，向两侧切开，有时需切断结扎[[颈中]][[静脉]]。向深部分离，[[甲状腺]]下动脉多在颈6或颈7椎体平面，其远端分叉，喉返神经多从其分叉[[中经]]过，故此结扎甲状腺下动脉时要在动脉干进行，需双重结扎以防脱落。处理颈5骨折时，则不需寻找此动脉。将甲状腺等中线组织牵向对侧，即可显出颈椎前面（图3.27.1.1.2.3-5）。
2.定位
颈椎前减压必须定位准确，虽然颈6横突[[结节]]最大，可触摸作为定位标准，但通常均以术中[[透视]]或照片确定位置，有C形臂[[X线透视]]机者较为方便。透视或照片前，于颈椎间盘中插一针头作为标记。
椎前筋膜下注射麻药后，纵行切开，向两侧分离不超过颈长肌缘，清楚显出突起而白色椎间盘，骨折椎体亦可显出[[变形]]及出血。如骨折椎体定位明确，可不予透视或照片定位，对椎间盘突出或[[陈旧性骨折]]脱位，则必需定位。定位确定后，进行减压。 3.去除突出的椎间盘
以环锯法减压较为稳妥。将环锯指示钻心扁凿形尾部打入拟切除之椎间盘及其上[[下椎]]体缘，使上端刻痕向头端，套上中号钻孔环锯（外径1.3mm），[[确认]]在两侧颈长肌之间，未嵌夹住其他软组织，一手固定环锯使其方向正中，不偏向左或右，根据该椎间隙[[前后]]方向，使锯向头或尾端倾斜，以环锯内包括上下椎体缘为适当。一切合适后，顺时[[针方]]向扭动环锯，逐渐加深，并注视钻心露出之长度，当钻心与环锯上端相平行时，表示已钻入1.5cm。当锯到椎体后缘骨皮质时，有锯到骨皮质之[[感觉]]。注视钻心之刻痕是否随钻心旋转，当钻心随环锯旋转超过180°～360°时，表示椎间盘骨心已完全游离。此时可以边向外拔边正旋及反旋环锯。如有椎管内粘连，病人常诉颈部[[疼痛]]或串麻，可以用正旋及反旋各180°～360°，以撕开粘连，缓缓将环锯连同钻心带着椎间盘骨板[[圆柱]]拔出。检查圆柱体是否完整。向减压孔内置入棉片[[止血片]]刻，在灯光直射及吸引器吸引下，观察硬膜前是否残留有椎间盘组织或[[纤维]]索条压迫，均去除之。孔底边缘如残留有压迫物，可用弯刮匙或斜口冲击式咬骨钳咬除，直至硬膜前完全减压（图3.27.1.1.2.3-6）。
4.取骨融合
在髂骨结节处局麻取骨，用大号取骨环锯（内径14mm），取圆形骨柱长约2cm，用骨[[刀切]]断基部取出。将嵌骨器插入取骨环锯内，推出植骨块，修剪其断端使其平滑且比椎间隙前后径短5mm。仍装入取骨环锯内。令台下助手把持下颌向[[头顶]]牵引，使减压孔开大，将植骨块对准减压孔，放入嵌骨器捶击，待植骨块全进入减压孔内，取下环锯，观察植骨块与椎体前缘是否在一平面，如仍高出，用嵌骨器将植骨块捶平，不可将植骨块过深打入减压孔内，以防压迫脊髓。但可使植骨块比椎体前缘骨皮质略低一点，可防止滑出（图3.27.1.1.2.3-7）。
5.爆裂骨折减压
爆裂骨折向后移位骨块的取出方法系将其上下椎间盘切除后，再将骨块取出。用环锯方法将骨折椎体上下椎间盘取出时，由于椎体已骨折，骨折椎体侧的骨柱可能取不完全。于上下椎间盘取出后，剩下中间骨折椎体，以咬骨钳将其咬除，直至将后移位的骨块取出，进行完全减压。遗留下的长方形减压窗，其植骨方法见后述。 6.陈旧性颈椎骨折脱位的减压
陈旧性骨折脱位压迫脊髓的范围，常包括脱位的椎间盘及其下位椎体。因此减压范围应包括上下椎间盘及压迫椎体。减压方法基本同上述。但因为两椎体后缘不在同一平面，如用同一环锯锯断不同平面的椎体，有损伤脊髓之虞（图3.27.1.1.2.3-8）。故应将指示钻芯贴椎间隙上或下缘打入，分别用环锯切除上，下椎体。
7.长方形开窗植骨融合
[[测量]]长方形开窗的长宽，按其[[形状]]稍长数毫米取髂骨植骨块，宽度可稍窄，厚度1.5～2.0cm。取下后修剪，使髂嵴皮质骨面两端稍长并做出一小尖，在头部牵引开大减压窗，[[植入]]骨块，使具皮质小尖插于椎体前缘骨[[皮质下]]，则可防止脱出（图3.27.1.1.2.3-9）。植骨之前于硬膜前置[[明胶海绵]][[止血]]。植骨块侧方的空隙可利于引流。
8.固定
为防止植骨压缩，可用颈椎前路钢板固定，现多为钛质，术后仍可行MRI检查。
9.关闭伤口
椎前筋膜很薄，一般不需缝合，引流橡皮条置于椎前，[[自切]]口下[[面皮]]肤刺口中引出并以缝线固定，以防引流条被颈部负压[[吸入]]伤口内。缝合肩胛舌骨肌、颈阔肌及皮肤。
== 术中注意要点==
1.椎体钻孔减压的位置要正，不可偏歪。偏歪则易损伤脊髓。向上下偏斜，则不能对称取出上下椎[[体骨]]板。不偏歪的要点是打入指示钻芯时，头一定在正位，指示钻芯与[[鼻尖]]在一长轴线，并与该椎间盘前后轴线完全平行，包括上下椎体边缘相等带钻芯术中行X线检查可校正其方向。环锯钻取时，一手固定环锯在要求位置，另一手旋转，才不至偏歪。
2.植骨块不可长，不论圆柱植骨或长形植骨，均需比椎体前后径要短5mm以上，除硬膜前放置明胶海绵止血外，使植骨与硬膜外间留有空隙，有渗血可自植骨与受区骨缝隙中流出，以防植骨块或[[血肿]]压迫脊髓。
== 术后处理==
爆裂骨折者术后继续颅骨牵引3周，以稳定颈椎，行钢板固定者则[[不用]]牵引可用颈围，引流条于48h拔除。一般3个月颈椎可融合，由于本手术对硬膜前的[[干扰]]，术后可用[[地塞米松]]及[[脱水药]]3～5d。
== 并发症==
1.声[[音嘶]]哑或咽部疼痛 多系由于牵拉所致，如无[[喉返神经损伤]]，嘶哑可于数日或数周恢复。
2.植骨块脱出 植骨块太松或前宽后窄，则有可能脱出。防止的办法是取骨长度要稍大，至少有一端有一[[小角]]尖突起，在牵引头扩大减压孔情况下植入，使角尖插入椎前缘皮质下，则可防止脱出。
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