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脊髓损伤
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==临床[[症状]]==
实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量[[儿茶酚胺类]][[神经递质]]如[[去甲肾上腺素]]、[[多巴胺]]等的释放和蓄积，使脊髓局部[[微血管]][[痉挛]]、[[缺血]]，[[血管]]通透性增加，[[小静脉]]破裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要[[病理]]过程。 脊髓损伤是[[脊柱骨折]]的严重[[并发症]]，由于椎体的移位或碎[[骨片]]突出于椎管内，使脊髓或[[马尾]]神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为[[截瘫]]，而颈段脊髓损伤后，双[[上肢]]也有[[神经功能障碍]]，为四肢[[瘫痪]]，简称“四瘫”。
<b>1、脊髓损伤</b>
在[[脊髓休克]]期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、[[反射]]及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能口头，2-4周后逐渐演变成[[痉挛性瘫痪]]，表现为肌张力增高，[[腱反射]]亢进，并出现病理性椎体束征，胸端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上[[颈椎]]损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓[[颈膨大]]部位和[[神经根]]的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，[[下肢]]仍以痉挛性瘫痪。 脊髓半切征：又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体[[痛觉]]和[[温觉]]消失。 脊髓前[[综合症]]：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前[[中央动脉]]闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于[[上肢瘫痪]]，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。 [[脊髓中央管]]周围综合症 多数发生于[[颈椎过伸性损伤]]。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧溶剂变化，脊髓受皱褶[[黄韧带]]、椎间盘或[[骨刺]]的前后挤压，使脊髓中央管周围的[[传导]]束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢于下肢，没有感觉分离，预后差。
<b>2、[[脊髓圆锥]]损伤</b>
正常人脊髓终止于第1[[腰椎]]体的下缘，因此第1[[腰椎骨折]]可发生脊髓圆锥损伤，表现为[[会阴]]部[[皮肤]]鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和[[性功能]]障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。
<b>3、马尾神经损伤</b>
马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1[[骶椎]]下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。
<b>4、脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表现</b>
“0”代表功能完全正常或接近正常。“1”代表功能部分丧失。“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体[[自主运动]]、感觉及两便的功能情况。相加后即为该病人的截瘫指数，如某病人自主运动完全丧失，而其他两项为部分丧失，则该病人的截瘫指数为2＋1＋1＝4，三种功能完全正常的截瘫指数为0，三种功能完全丧失则截瘫指数为6。从节腾指数可以大致反映脊髓损伤的程度，发展情况，便于记录，还可比较治疗效果。
===并发症===
<b>1、[[呼吸衰竭]]与[[呼吸道感染]]</b>
这是颈脊髓损伤的严重并发症，人体有[[胸式呼吸]]与[[腹式呼吸]]两组[[肌肉]]，胸式呼吸由[[肋间神经]]支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。[[膈神经]]由颈3、4、5组成，颈4是主要的成分，颈脊髓损伤后，肋间肌完全[[麻痹]]，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1、2的损伤往往是伤者在现场即已死亡。颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。即使是颈4-5以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生[[呼吸]]功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足。呼吸非常费力，使[[呼吸道]]的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者容易产生[[坠积性肺炎]]，一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞[[气管]]因[[窒息]]而死亡。 在20世纪50年代，颈椎髓损伤[[死亡率]]几乎达到100％，随着对呼吸[[生理]]认识的进展和[[呼吸机]]的不断革新，使[[生存率]]逐渐提高。[[气管切开]]可以减少呼吸道死腔，及时呼出呼吸道[[内分泌物]]，安装呼吸机进行[[辅助呼吸]]，还可以[[经气]]管给以药物；然而气管切开后为护理构成带来很大的困难，因此何时作气管切开最时宜尚未定论，一般认为下列病员应作气管切开；
（1）上颈椎损伤：
（2）出现呼吸衰竭者：
（3）呼吸道感染痰液不易咳出者：
（4）已有窒息者。 选用合适的[[抗生素]]与定期翻身拍背有助于控制[[肺部感染]]。
<b>2、泌尿生殖道的[[感染]]和结石</b>
由于括约肌功能的丧失，伤员因[[尿潴留]]而需长期留置导鸟尿管，容易发生米[[尿道]]的感染与结石男性病员还会发生副[[睾丸炎]]。
（4）同济医院大学肖传国经过长年深入的动物实验，在脊髓损伤4-6个月，截五瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用[[神经]]创建了一个人工体神经[[内脏神经]][[反射弧]]（肖式手术、肖氏神经反射弧），用以控制排尿。根据所用[[神经节]]段的不同大部分患者可于1年左右显著地恢复膀胱功能，并能控制大便，部分患者商可不同程度地恢复性功能。 多饮水可以防止米[[尿道结石]]，每日饮水两最好达3000ml以上。用感染者加用抗生素。
<b>3、[[褥疮]]</b>
截瘫病人长期卧床，皮肤[[知觉]]丧失，骨隆突步部位的皮肤长时间受压于闯闯床褥与骨隆突之间而发生[[神经营养性]]改变，皮肤出现[[坏死]]，称为褥疮。褥疮最常发生的部位为骶支部、[[股骨]]大粗隆、骼嵴和足跟等处。
它可分成四度：
（1）第一度，皮肤发红，周围[[水肿]]：
（2）第二度，皮肤出现[[水泡]]，色泽紫黑 ，有浅层[[皮肤坏死]]，因此有浅二度与深二度之分：
（3）第三度，皮肤全层坏死：
（4）第四度，坏死范围深达[[韧带]]与[[骨骼]]。巨大褥疮每日[[渗出]]大量体液，消耗坦坦[[蛋白质]]，又是感染进入的门户，患者可因消耗[[衰竭]]或脓毒症而自私只有致死。褥疮是护理不当的后果，是可以避免的。
防止方法是：
（1）床褥平整柔软，可用[[气垫床]]：保持皮肤清洁干燥：
（2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持：
（3）对骨隆突部分每日用50％[[酒精]]擦洗，[[滑石粉]]按摩：
（4）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生积继发性灼伤：
（5）深度褥疮应剪除坏死组织，侵勤[[敷料]]：
（6）[[炎症]]控制，肉芽新鲜时，作传转移[[皮瓣]][[缝合]]。
<b>4、[[体温]]失调</b>
颈椎髓损伤后，[[自主神经系统]]功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易发生[[高热]]，可达40度以上。
病理上按损伤的轻重可分为[[脊髓震荡]]、脊髓挫[[裂伤]]、脊髓压迫或[[横断]]、椎管内血肿。
===按照伤情原因分析===
<b>1．开放性损伤</b>
多见于战争时期，多伴有脊椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、[[砸伤]]、撞伤等直接作用于脊椎，使其发生骨折或[[脱位]]，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与外力的大小成正比。可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。
<b>2．闭合性损伤</b>
多见于和平时期，主要见于[[车祸]]伤、[[坠落伤]]、运动性[[扭伤]]、[[脊柱]]扭伤、过重负荷等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤。
<b />
===按照损伤部位或程度分析===
<b>1、脊髓震荡</b>
与[[脑震荡]]相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。
<b>2、[[脊髓挫伤]]与出血</b>
为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、[[神经细胞]]破坏和神经传导[[纤维束]]的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血，重者则有成片[[挫伤]]、出血，可有[[脊髓软化]]及[[瘢痕]]的形成，因此预后极不相同。
<b>3、脊髓断裂</b>
脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。
===综合治疗===
<b>1 、</b><b>物理治疗</b> 主要是改善全身各个[[关节活动度]]和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作（例如：卧位到坐位、翻身、从床到[[轮椅]]、从轮椅到厕所马桶等移动动作）。 <b>2、 作业治疗4 作业治疗</b> 主要是日常生活动作（如衣、食、住、行的基本技巧），职业性劳动动作，工艺劳动动作（如编织等），使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。 <b>3 、[[心理治疗]]</b> 针对心理不同阶段（如否认、愤怒、[[抑郁]]、反对独立求适应等各个阶段）的改变制定出心理治疗的计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。 <b>4 、[[康复工程]]</b> 可以定做一些必要的[[支具]]来练着站立和步行，另外也可配备一些[[助行器]]等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。 <b>5、 临床[[康复]]</b> 用护理和药物等手段，预防各种[[合并症]]发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，[[促进功能恢复]]。 <b>6、 文体康复8、 中医康复1、文体康复</b> 利用文娱、体育手段使患者进行全身综合训练及轮椅的使用训练（如耐力和技巧训练），并且为进行社会活动做出适应训练。 <b> 7、 [[理疗]]</b> 利用水疗、光疗、[[生物反馈]]等有针对性促进康复。 <b>8、 中医康复</b> 利用祖国[[传统医学]]，进行[[针灸]]。按摩、电针、[[中药]]离子导人等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。 <b>9、 营养治疗</b> 制定合理食谱，加强营养发适应康复训练的需要。. ===并发症治疗===<b>1、[[泌尿系感染]]</b> 泌尿系感染是脊髓损伤患者的常见并发症之一，其特点为起病急而快，高热，[[寒战]]，体温38～39℃，[[头痛]]，头胀，[[白细胞]]总数及中性升高，出现[[脓尿]]、[[血尿]]，因多数患者[[尿失禁]]，故[[尿频尿急]]等症状不明显。一般通过病史、症状、尿液常规检查，可明确诊断。但为了确诊感染与[[致病菌]]尚需做尿培养，通过它可明确致病菌，参考[[细菌]]对[[药物敏感试验]]，可选择有效的[[抗菌药物]]。 处理：①全身治疗：必须增强全身[[抵抗力]]，急性高热期卧床休息，给予足够营养，补充液体，维持[[尿量]]在每日ml以上，以促进[[毒素]][[排泄]]。②[[抗菌治疗]]：[[急性期]]在尿培养报告出来前，由于多可能是[[大肠杆菌]]感染，故首选[[丁胺卡那霉素]]。尿培养结果报告后，即应根据细菌对抗生素的敏感试验调整用药。病情较轻，选用一或两种药物；病情较重时，应几种药物联合使用。抗菌药物的应用，至少维持到症状消失、体温正常、尿液[[细菌培养]]阴性1～2周后。伴有[[肾功能]]不良者，禁忌使用对[[肾脏]]有毒性的药物，可选用半衰期短的药物，或相应减少药物剂量和延长用药的间隔时间，以预防蓄积[[中毒]]。 <b>2、[[自主神经]]反射紊乱</b> 胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱，这种现象也被称作自主神经反射，其特点是突然出现的[[血压升高]]、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有[[焦虑]]。自主神经反射紊乱是由于损伤平面的[[伤害性刺激]]引起自主神经活动亢进所致。这些伤害性刺激常见的有膀胱和(或)[[直肠]]胀满、膀胱感染和大便填塞等。 处理：①尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅，直肠内有无过量粪便充填，有无[[嵌甲]]、压疮、痉挛，局部有无感染等。然后检查衣着、鞋袜、[[矫形器]]有无压迫或不适，并立即予以解决。②取直坐位，使[[静脉血]]集中于下肢，降低[[心输出量]]。③降血压，用快速降压剂如[[肼屈嗪]](肼苯哒嗪)lO～20mg静注或肌注等。 <b>3、异位[[骨化]](heterotopic ossification)</b> 指在通常无骨部位形成[[骨组织]]，多见于软组织中，在脊髓损伤后发生率为16％～58％。发病机制不明，普遍认为来自[[骨髓]][[细胞]]的[[化生]](metaphasia)或肌肉[[结缔组织]]局部中[[胚叶]]和内胚叶细胞的化生。此症的好发部位依次为髋、膝、肩、肘。发病多在伤后1～4个月内，通常发生在损伤水平以下，局部多有[[炎症反应]]，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此症。[[肿胀]]l～2日后开始变硬，数日后皮下形成质地较硬的团块，发病2周后常规放射诊断才有阳性结果。在预防异位骨化方面有效的药物为didronel(etidrohate disodiuIn)。[[双盲实验]]证明用此药后[[发病率]]比对照组明显为少。此药能调节与骨化[[生物学]]有关的[[焦磷酸]]盐的性质，与[[羟磷灰石]](hydroxyapatite)的钙离子有高的亲和力，可防止软组织[[钙化]]。预防用药于伤后20日左右，以20mg／kg.d的剂量2周，然后改为10mg／kg ，10周，早饭前1小时1次投给。[[副作用]]为胃肠反应，但少见。如病变范围广，限制了[[关节]]的活动，可考虑手术摘除，术后2～3日如无血肿，拔下[[引流]]管，即可开始轻柔的被动关节活动，术后仍可用didronel，10mg／kg.d ，共用12个月。 <b>4、[[深静脉]][[血栓]]</b> 深静脉血栓是脊髓损伤后[[循环系统]]主要的并发症，它的发生是由于下肢静脉系内[[血凝]]块形成而导致血管闭塞。主要的相关因素是脊髓损伤后[[下肢肌]]肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了[[交感神经]]支配而导致了[[血管舒张]]和静脉系统[[血液]]滞缓；另外，与[[血液凝固]]性过高和[[创伤]]也有一定的关系。在脊髓损伤患者中，深静脉血栓的发生率为40％～100％。但具有诸如[[大腿]]或[[小腿]]肿胀、体温升高、肢体局部温度升高等临床表现的只占15％。完全性下肢瘫患者发生深静脉血栓的可能性最大。未发现和未处理的深静脉血栓可导致[[肺栓塞]]和突然死亡，早期诊断可保证采用适当的治疗方法。有条件时可做彩色多普勒检查，这是一项无创性检查，可有效地了解下肢静脉血管及血栓位置、范围等情况以辅助诊断。最确切诊断血栓部位的方法是采用碘剂[[静脉造影]]，但[[造影剂]]也会引起炎症，因此，一般不作为常规检查。局部[[血栓形成]]时125碘标记的[[纤维蛋白原]]可以进入血栓内，使患病部位[[放射性]]增高。因此[[放射性核素]]125一纤维蛋白原摄取实验特别适用于[[膝关节]]以下的静脉血栓的定位检查，但不适宜[[腹股沟韧带]]以上的静脉血栓诊断检查。 . ==分期康复措施==<b />
===脊髓损伤早期的康复===
脊髓损伤一发生，在临床治疗同时就要及早进行康复干预，预防并发症和减轻[[残疾程度]]。脊髓损伤早期康复见。
<b>1、自我照料</b>
评定和训练洗澡、入厕、更衣、进餐、修饰及个人卫生等，C4及C4以上损伤，训练环境控制系统（ECU）的使用，即供在床上或轮椅上的全瘫患者靠吹气或下颌活动等开关电灯、电视、电话等。C6以下训练进食，梳洗、穿衣；C8以下训练进食、梳洗、穿衣、大、小便。
<b>2、预防褥疮</b>
教会病人自己检查受压皮肤情况，每小时轮替抬臀式双手支撑抬臀，卧位要经常翻身，更换体位。
<b>3、残留肌肌力的加强</b>
主要是[[三角肌]]、[[肱二头肌]]、[[肱三头肌]]、[[背阔肌]]等的训练，采用抗阻训练，渐进性抗阻训练，但为加强肌力最好用CybexⅡ等[[运动训练]]仪进行训练最有效。肌力训练可加强上肢支撑力和维持坐、立姿势的能力，为日后手控制轮椅或用[[拐杖]]步行打下基础。
<b>4、初步的转移训练
</b>
C1用以水平损伤训练患者由轮椅→←治疗床、轮椅→←治疗平台，汽车、轮椅→←厕所的转移训练。
<b>5、平衡[[再训练]]</b>
C6及以下水平损伤，首先从坐位平衡训练开始让患者能直腿坐在床上后，进一步训练其稳定性，令其两臂伸直前平举，维持坐位姿势，又可突然对患者身体施以少许推力，使患者用力维持平衡，还可以在坐位下与同伴或治疗师传球或两手轮流流向前击拳等。
<b>6、基本轮椅运动
</b>
初做轮椅运动时，学习如何控制和推动，使之前进，后退、转弯、接着学习如何上坡、下坡，最后学习如何离开轮椅到床上和地板上，然后又回到轮椅上。
<b>7、理疗</b> 病变部位无热量[[超短波疗法]]，[[紫外线疗法]]，直流电碘离子导入、[[超声波]][[疗法]]等，促进受伤[[脊髓炎]]性渗出物的消散，防治粘连、促进神经功能的恢复。 <b />
===脊髓损伤中、后期的训练===
经初期训练、在轮椅上已基本能独立，并已学会一些生活自理方法之后，除巩固和加强这些训练之外，对有可能恢复步行的患者可开始进行以站立和步行为特点的训练，对于不能步行的患者，则训练其熟练地在轮椅上生活的多种技巧，加强其残存肌的肌力和全身的耐力的训练。
<b>1、转移及轮椅的进一步训练
</b>
根据脊髓损伤的不同水平（C5-T1以下水平）可训练利用滑板进行床→←轮椅的转移，轮椅→←浴 盆，轮椅→←厕所的训练，训练上、下马路镶边石，训练在后轮上的平衡。
<b>2、站立及步行的训练
</b>
根据SCI损伤水平不同（T2以下水平）可训练患者配带腰骶矫形器及KAFO在扶持下做治疗性站立。在平行杆内[[步行训练]]，损伤水平在T6水平以下可配带KAFO在平坦的地面上训练步行。
<b />
===主要并发症的康复===
<b>1、褥疮
</b>
预防措施：
（4）[[紫外线]]中弱[[红斑量]]照射受压皮肤，隔1-2日一次，12～15次疗程，定期重复照射。
<b>2、[[尿路感染]]</b>
预防措施：
注意卫生、喝足水量、尿袋位置要放低。
康复训练：
训练膀胱功能——定时饮水，定时开放[[导管]]，使膀胱有充盈、有空虚，有利于膀胱自主功能的恢复，一般24小时进水量限制在2000ml，每小时开放导管1次，如果病人尿量＜400ml则每6小时开放一次尿管，应注意[[无菌]]，一旦发生尿路感染，应及时应用抗生素及超短波等疗法。
<b>3、[[呼吸系统]]</b>
C4以上损伤可累及膈神经，使[[膈肌麻痹]]导致窒息，C5损伤并发四肢瘫，[[肺活量]]只有正常1/2；T10以上损伤，[[腹肌]]、肋间肌力量下降，导致吸氧下降[[呼吸困难]]，因此保持有效呼吸对预防呼吸系统感染是极为重要的。
一旦出现肺部感染，要及时应用抗生素，体位及气管引流，局部超短波疗法，[[超声]]抗生素[[雾化吸入]]等治疗。
<b>4、[[关节挛缩]]</b>
早期对踝、膝、髋等大关节施行充分的被动活动及肌肉的按摩，每天数次，以便保持关节活动度范围。同时对膝及[[髋关节]]牵拉及延长牵拉，如髋关节后持续5分钟或俯卧位在大腿前加一喧高度沙袋使髋关节处于后伸状态持续牵引。
<b>5、痉挛</b>
脊髓损伤患者都有程度不等痉挛，如痉挛程度严重以致不能坐上轮椅，移动身体，完成日常动作，甚至造成挛畸形，可依次应用下述方法。
水疗—做水中的主动及[[被动运动]]。
<b>6、异位骨化</b>
脊髓损伤有16-35%出现异位骨化，部位在损伤平面的以下关节周围，局部有红、肿、热、[[硬结]]，多在伤后一个月出现，有人认为是有猛烈运动损伤血肿造成，一旦出现可停止活动，一周后逐渐做较轻的活动。
预防异位骨化有效的药物为didronel (etidronate disodinin),此药具有能调节骨化生物学作用的自然[[磷酸盐]]的性质，与羟磷灰石（hydroxyapatite）的钙离子有高的亲和力，主要集中在代谢活跃的骨骼处，在活体中可防止软组织钙化。
<b>7、脊髓损伤的心理问题及治疗</b>
由于SCI的病人在身体上及社会上已蒙受巨大伤害，而且这类病人在生活上无论是洗澡，穿衣、进食、大、小便以及变动位置等方面都需要有人照料，亦即从身体上可说已回复到孩提时代，因此患者的心理反应，从受伤起经历[[休克]]期，否认期，愤怒期，悲痛期和承受期等各个阶段，康复工作者应了解各期特点，采取不同的措施，在愤怒期时多予以谅解，悲痛期耐心规劝并防止[[自杀]]，承受期积极协助患者安排新生活，多给予鼓励，多介绍有成就的残疾人事迹帮助他们重新开始。
