528,223
个编辑
更改
无编辑摘要
<center></center>
==结肠息肉和息肉病的预防和治疗方法==
(一)治疗
由于[[息肉]]的性质难从肉眼判断，故一般发现后应手术摘除或切取作[[病理学]]诊断，由于所在部位息肉或[[腺瘤]]大小、个数、有蒂或无蒂及息肉性质不同而选择不同治疗方案。
1.手术方法
(1)圈套凝切法：先吸净周围附着息肉的黏液和粪水，抽出并注入空气以置换[[肠道]]内可能含有的氢气、甲烷等，以防电灼时发生爆炸，近息肉张开圈套丝，避免套圈过于贴近肠壁，损伤肠壁致死[[穿孔]]，套入后抽紧套丝，根据蒂的粗细选择不同的电流功率，切割勿过快，切割慢[[止血]]完善(图9)。
(2)活检钳凝切法：对0.5cm的广基病灶，用活检钳全部咬住，上提使基底呈幕状的狭细假蒂，随后通电流凝固数秒钟，局部呈灰白色即可将活检钳咬紧拉下组织送[[病理]]检查。
(3)[[电凝]]器灼除法：多为0.5cm以下病灶，多属良性，对钳切不能切除者，可以[[电凝止血]]器接触后以凝固电流烧灼切除。但勿过深以免穿孔或迟发性穿孔，后者可发生于术后2～7天。
(4)手术治疗：息肉及[[息肉病]]的手术治疗一般包括：局部切除、肠壁切除、肠段切除、次全结肠或全结肠[[直肠]]切除。视息肉的多少、有无蒂及所在的部位而定：①有蒂单个作[[内腔]]镜下圈套、电灼(凝)或[[结扎]]摘除。对体积较大者，不易行圈套切除或切开摘除，亦可选择肠壁、肠段切除。②无蒂或广蒂者(图10)，位于腹腔[[反折]]以下者作局部切除，反折以上者切开肠壁包括基底部肠壁一并切除或肠段切除。③[[腺瘤病]]，包括家族性、非家族性，Gardner与Turcot病均有众多的[[肠瘤]]，易[[癌变]]且发生年龄早，如家族性腺[[瘤病]]一般50岁以前均全部癌变，故主张诊断为此病者全结肠直肠切除、[[回肠]]造瘘，但给较年轻患者带来终身的生活不便，故有人主张作全结肠切除回肠直肠吻合。留下的直肠是否为癌变来源，St Mark资料25年随访仅6.5%发生[[直肠癌]]，且多为早期，故术后严密随访确属必要。近来有人主张作直肠部分切除外加残留直肠的[[黏膜]]剥离，保留下段直肠肌管，回肠与直肠下段直接吻合。总之保留[[肛门]]功能，虽给手术增加一些难度，但能避免终生性回肠造瘘是可以的，也易于被患者所接受。
2.手术选择
(1)内镜下切除有蒂息肉及无蒂息肉：有蒂息肉于[[结肠镜]]检时一并圈套摘除，无蒂息肉小的可电灼摘除，大的可黏膜下注[[生理盐水]]。圈套电灼摘除后常见[[并发症]]为术后[[出血]]，0.1%～0.2%。
术后1～3年随访1次，包括对进展[[性腺]]瘤[[原位癌]]者，或高度[[不典型增生]]。因腺瘤息肉[[淋巴管]]贯穿黏膜[[肌层]]，故伴重度不典型增生癌变者，均限于黏膜而无[[淋巴结]]转移。
有蒂息肉可圈套切除。无蒂息肉的处理为：①<0.5cm者可用活检钳凝除法将息肉全部切除，[[标本]]送病理检查;②0.5～1.0cm者可用圈套凝切;③如为多发性且逐一钳除不易者宜手术切除，肉眼判断为良性者，可采用电凝灼除法去除病灶。
(2)手术切除：>2cm的[[绒毛]]状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。位于[[腹膜]]反折以上不能经内镜切下者，应直接按[[结直肠癌]]手术处理，因此类患者有1/3以上伴[[浸润]]性癌变;能经内镜切除者，切除后须仔细进行病理检查，发现浸润癌时宜再行根治术。位于腹膜反折以下者可经肛或经[[骶]]行局部切除。
(3)腺瘤癌变的处理原则：
①癌变局限于黏膜层的原位癌：一致认为采用局部切除即可，但需病理证实。
②恶性息肉：为腺瘤伴癌浸润，侵及黏膜及黏膜下，结肠镜下切除易残留及淋巴结转移，因此主张证实为恶性者应再手术。小的扁平者可先行[[息肉切除]]，在内[[镜检]]查时如疑为恶性，需手术切除，故在内镜摘除时在局部注入India ink，待病理确诊后，为进一步手术中作标记。[[恶性瘤]]摘除后3～6个月随访，有复发则再手术切除肠段。
③浸润癌：癌变穿透黏膜下层时，处理意见不一。手术方式的选择主要取决于癌转移及复发的危险度。Nivation综合文献347例浸润癌，总的淋巴结转移率9%，其中无蒂腺瘤恶性变的转移率15%，癌残留6%。有蒂的转移率7.8%，其中癌残留2.3%。癌限于有蒂或腺瘤[[头部]]者，淋巴结转移率为3%，而癌进入颈、基部时[[淋巴]]转移率为20%。
腺瘤癌变时有下列4项特征者，可行局部切除：A.[[肠镜]]和病理学检查均证实腺瘤完全切除;B.[[癌细胞]][[分化]]好;C.切缘无癌;D.无[[血管]]和淋巴管受累。具有该4项者的淋巴结转移率<2%，且不高于[[肠切除术]]后的[[死亡率]]。如果具有相反的4项特征，其淋巴结转移率达41.7%。目前多数学者同意下述原则：浸润癌局限于带蒂腺瘤头部且具备上述各项者不需行肠切除术，局部切除加密切随访即可。
有下列4项之一者需行肠切除术：A.带蒂腺瘤头部有浸润性癌且分化差;B.癌细胞侵入黏膜下淋巴管或[[静脉]];C.切缘有癌;D.广基腺瘤的浸润性癌。Morson等应用上述原则对浸润性癌行腺瘤完全[[切除术]]，随访5年，无复发。少数人不同意上述原则，认为所有含浸润癌的腺瘤都应进行标准的肠切除术。
⑤腺瘤癌变浸润到肌层：一般认为，无论分化如何均需行根治术。但也有人报道，T2期直肠下段癌行局部切除加[[放疗]]，疗效满意。
(二)预后
息肉病具有明显的癌变倾向。Lockhart-Mummcry曾预言“每个息肉病者，任其自然发展，终会发生癌变。单纯性息肉病主要分布于直肠和[[乙状结肠]]，最大的息肉直径4cm，均已有癌变。病人因[[症状]]加重就诊时癌变率为36%(Hullsiek)或73%(Dukes)。癌变的倾向性被认为和[[基因变异]]对[[致癌因子]]的敏感性升高有关。
病程长短和息肉病癌变率呈[[正相关]]。Muto统计59例病人癌变情况，病程5年以内者癌变率为12.7%，5～10年病程者达41.8%，10年以上病程者癌变率更高(45.4%)。该组病例有4例20年后还未发现癌变。
癌变和年龄有关。本病多在20岁左右发病，10岁以前，40岁以后发病者少。癌变年龄大都在30岁以后，比一般人早10～20年。Dukes分析大组病例后认为从发病到诊断癌变，平均相隔8～15年(表6)。按年龄组分析：癌变率19岁以下为29%，20～29岁为38%，30～39岁为82%，50～59岁为92%。
息肉病发生癌变者，多中心性发生者多，直肠和乙状结肠癌变者多。临床活检时应注意这些特点。
单纯性息肉病在手术或电灼治疗后残留的[[大肠]]黏膜有重新形成息肉的倾向性，再形成的息肉被称为“复发性息肉”。Jackman在56例的术后随访中发现，70%可出现复发性息肉，其中12.5%发展为癌，近年多主张作[[结肠]]全切。但至1962年，世界上也报告过10例单纯性息肉病自发消退的病例，其机制不清。
==结肠息肉和息肉病的病因==
(一)发病原因
2.恶变 [[血吸虫病]]、Crohn[[病形]]成的炎症性息肉以及[[家族性息肉病]]等均与[[结肠癌]]变度有关，据Weedon统计，Crohn的[[结直肠癌]]发生率比对照人群高20倍。在血吸虫病流行区[[大肠癌]]的[[发病率]]也较高。1882年Cripps描述了家族性息肉的恶变可转，经过Hauser研究和文献整理基本肯定了[[息肉病]]的恶变倾向。
==结肠息肉和息肉病的护理==
家族性腺瘤性[[息肉病]]处理的基本原则是在[[息肉]]发生[[癌变]]前切除病变肠管，并对其家族成员进行普查和随访。认真登记家谱这对于发现[[高危人群]]非常重要。对于家族中的子女，在青春期开始后即应定期进行结直肠检查，一般半年左右进行1次[[乙状结肠镜检查]]，直到40岁，如果到此时结直肠内还没有息肉，再出现息肉的机会就比较少。但是值得注意的是极少数患者在60岁以后还会出现息肉病。另外，对上[[消化道]]也应进行定期检查，尤其是[[十二指肠]][[壶腹]]周围，以除外十二指肠和壶腹周围息肉的可能。
[[分类:肠胃外科疾病]]
== 百科帮你涨知识 ==
