528,223
个编辑
更改
无编辑摘要
[[动脉]]和静脉之间存在异常通道，称为[[动静脉瘘]]。由于动脉的[[血液]]正常孔道流入伴行的[[静脉]]，可造成瘘的局部[[血管病]]变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。
==治疗措施==
近年来，由于[[血管外科]]迅速的进展，[[血管缝合]]和[[移植术]]水平不断提高，对动静脉瘘一旦诊断肯定，都主张早期手术。这样可避免在等待时期内发生严重血流动力学改变和[[并发症]]。
一急性动静脉瘘手术治疗确定诊断以后，病人一般情况许可，就进行早期手术。[[伤口]]进行彻底清创，游离受伤动静脉近、远端并用塑料带控制。动脉可根据受伤情况不同，进行瘘口修补术或切除瘘后将动脉两端吻合或采用自体[[大隐静脉]][[移植]]。急症手术时，如将主要动脉结扎，将引起肢体缺血[[坏死]]。Lonbean报道在股深动脉近端急症结扎股总动脉，截肢率达80%；在股深动脉远端结扎股浅动脉，截肢率为50%。静脉也需进行修复，重建血流，这样可减少肢体[[水肿]]。早期手术有许多优点，因为动静脉瘘周围无纤维经粘连和侧支循环，所以手术操作较容易，而且瘘的近远端血管口径尚无明显大小差异变化，血管重建术也易进行。
二慢性动静脉瘘手术治疗
1.动静脉瘘结扎闭合术闭合手术是一种古老的手术方法。非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法。但主干血管（[[肱动脉]]、[[股动脉]]、腘动脉）进行闭合性手术可产生过远端肢体，特别是下肢血供不全和慢性营养障碍，出现间歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水肿、溃疡和[[肌肉萎缩]]等症状，所以不宜采用。
⑴瘘的近端动脉结扎术（Hunter´soperation）:从理论上理解，当侧支动脉的阻力不大于瘘输入主干[[动脉血]]流的阻力时，近端动脉结扎将有降低周围循环的血流和血压作用，同时也减少了周围组织动脉血灌流作用。但实践中，这种手术的疗效是不满意，现很少采用。如病人一般情况差，尤其是并发有心力衰竭而不适宜施行其他手术的，如高位[[颈内动静脉]]瘘和[[盆腔]]深部动静脉瘘，解剖位置不便于操作，钳夹缝合血管有困难时，可考虑将瘘的近端动脉结扎，可减少回心脏的血流量和改善局部症状。
⑵四头结扎怵（图1）：Bramann在1886年就首先提出了结扎全部交通支血管，切除动静脉瘘术。这种术式直至在第二次世界大战，战前和战期仍经常采用。为了保证有足够侧支循环发生，这种手术需在外伤后3个月再进行。已有许多方法用来试验侧支循环是滞足够。Moscheonitz[[充血]]试验：用气囊[[止血带]]在动静脉瘘肢体上方阻断血流5分钟，然后突然放松上血带，肢体血流立即恢复，开始在肢体近端潮红，并向远端延伸，当潮红抵达肢端只需要2分钟时说明侧支循环满意。另一种为Henle-Coenen现象，当近端动脉完全被阻断之后，远端动脉仍有搏动也说明侧支循环良好。作者认为对非主干血管，如手部、[[前臂]]、足和小腿部动静脉瘘，病程持久且有丰富侧支循环形成时，可采用四头结扎术。四头结扎术应该尽量靠近动静脉瘘口处，这样可以减少复发的可能。术后远端动脉通过侧支循环能逐渐恢复血供。动静脉瘘经常伴有侧支血管存在，单纯结扎术后易复发。当侧支循环丰富时，应在结扎后将动静脉瘘切除，这样可减少复发的机会。
⑶闭塞性瘤内缝合术：1888年Matas首先应用闭塞性动脉瘤内缝合血管术进行治疗动脉瘤。芭后此方法也用来治疗动静脉瘘获得成功。在切开动静脉瘘之前先上止血带，若止轿带不能应用，必须将动静脉瘘近端动静脉分别游离，上塑料带以控制出血。切开瘘囊在囊内[[缝合]]所有血管开口。
Hughes和Janhke报道202例，有损伤性动静脉瘘和动脉瘤215处。闭合性手术远期效果不良有50%，术后患肢疼痛，怕冷和跛行。
2.动静脉瘘切除，血管重建术尽管RudolfMatas早1922年已经提出动静脉瘘的血管重建术。但直到第二次世界大战后才被应用。[[外科]]医生逐渐证明血管重建术优于四头结扎术。在朝鲜战争期，血管重建手术成为常规。随着[[血管造影术]]的改进对血管[[疾病]]诊断水平的提高，血管外科术和器械日益发展。近年来，对后天性动静脉瘘，都主要进行瘘切除和动静脉重建术。
⑴经静脉切开瘘口修补术：Bickham根据Matas手术的原理，首先采用经静脉切口修补瘘口来治疗动静脉瘘，可使动脉管腔保持通畅。Matas-Bickham手术的优点是损害侧支循环极少，手术方法简单。但缺点是当动脉壁有严重变质、破坏、组织不健全时，缝合[[动脉瘘]]孔易使动脉管腔狭窄。
⑵瘘切除，动脉和静脉口侧面缝合修补术。
⑶瘘切除，动脉对端[[吻合术]]：如果动脉缺损短，缝合无张力，可进行动脉对端吻合术，静脉侧面缝合。
⑷瘘切除，[[血管移植术]]：如动脉缺损范围较长，则可采用自体静脉工人造血管移植术。
3.瘘旷置动脉[[人造血管]]移植术有些病变位于不易暴露的解剖部位，或与邻近血管，[[神经]]紧密粘连，不可能将动静脉瘘切除，可将瘘的动脉近远央结扎，切断，同时在离开病变动脉之近远端作血管移植术，以保持肢体远端的血供。作者有3例[[股动静脉瘘]]采用了瘘旷置术，2例术后随访良好，但有1例由[[枪弹伤]]引起股动静脉瘘，曾先后3次在外院进行了手术，而且[[伤口感染]]做过[[植皮术]]。入上海中山医院做[[血管造影]]证实为股动静脉瘘，在[[大腿]]中部听到收缩期杂音。由于瘘口部位有严重疤痕组织，在瘘的近远端做切口暴露瘘近远端动脉，做瘘景置，动脉人造血管移植术。术后3星期小腿部溃疡愈合。但术后半年随访小腿部溃疡复发。进一步探讨复发的原因，可能是瘘的近远端动脉结扎太远离瘘口，这样仍有侧支动脉进入瘘循环，所以易引起症状复发。
三手术注意点
1.控制出血方法动静脉瘘手术由于粘连广泛，术时可造成大量出血。要充分暴露手术视野，严密控制出血，仔细，准确而精巧地锐性分离，都是非常重要的。常用的阻断血流方法有三种：
⑴应用止血带：病变在肢体远端，如手和足部，可在肢体近端上止血带阻断血流。如病变在肢体的近端，无法上止血带时，则采用以下方法：
⑵近端动脉阻断法：将动静脉瘘近端动脉（如锁骨下动脉或[[髂外动脉]]）游离一段，用动脉钳暂时阻断血流以减少出血。
⑶气囊导管阻断法：如瘘周围有紧密疤痕组织而不能进行分离时，可在瘘的远端动脉做一切口，插入气囊导管达动静脉瘘近端，导管充气后压迫瘘的近端动脉达到阻断血流的作用。
2.术中如何寻找瘘口一般并无困难。术前必须[[听诊]]检查杂音最明显部位，压迫这个部位有心跳减慢征易用。明确瘘口位置后，局部做好标记。如术前定位有困难，可备有[[消毒]][[听诊器]]或[[多普勒]]探头在术中探查，必要时，作术中动脉造影检查。
四术后并发症手术后并发症有创口出血，[[感染]]，患肢供血不足或患肢肿胀和浅表静脉曲张。如果做好术前充分准备和术中手术操作细致，上述并发症是可以避免发生的。
==[[病因学]]==
一贯通伤绝大多数[[后天性动静脉瘘]]是[[贯通伤]]引起。如各种[[穿刺]]伤，特别是高速子弹、钠铁和玻璃碎片飞击伤。在受伤的当时，同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤。闭合性[[骨折]]由于尖锐的骨折端或碎[[骨片]]刺破邻近[[血管]]。经皮穿刺[[动脉造影]]和手术时[[创伤]]是最常见的病因。第四，五[[腰椎]]间盘靠近髂血管，作[[椎间盘]]切除手术时，易造成[[髂血管损伤]]引起髂动静脉瘘。一般贯通伤外口很小，因邻近的[[肌肉]]和软组织阻止了大量[[出血]]，在局部软组织内形成[[血肿]]，血肿[[机化]]后形成动静脉瘘的囊壁。
慢性动静脉瘘病人的患肢肿胀、麻木、疼痛、乏力。在搏动性肿块局部有嗡嗡声。心力衰竭可有胸闷、心悸、气急。常见体征有：①瘘区有杂音和震颤，不管动静脉瘘口径大小，在动静脉瘘部位都可以听到典型、粗糙而持续的隆隆声，称为“机器样”杂音。杂音在心脏收缩期增强，并沿着主干血管近侧和远端传导。这种杂音和假性动脉瘤引起微弱的舒张期杂音以及动脉狭窄引起的收缩期杂音鉴别，②脉率加快：这是由于静脉回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均动脉压下降（Marey定律）导致心脏工作量增加的结果，③心脏扩大和心力衰竭：由于大量血液经瘘孔迅速地流入静脉，静脉压增高，心脏的回流血量增加，引起心脏扩大。心脏进行性扩大可导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小，部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，如主动脉弓直接分支（颈动脉、无各动脉、锁骨下动脉）与伴行静脉形成的静脉瘘，出现心力衰竭较早且严重。Pate报道主动脉的直接分支发生的动静脉瘘，最早可在外伤后6星期发生心力衰竭，绝大多数肢体的动静脉瘘，出现心切除发生动静脉瘘中9例手术后早期就有局部疼痛、腹水和腹痛症状，④局部升温升高：受累肢体在动静脉瘘部位表面皮温升高，高动静脉瘘较远的部位，皮温可能正常或低于正常，⑤静脉功能不全：动静脉之间直接交通，使静脉增高。多数病人，动静脉瘘附近或远端的浅表静脉扩张和弯曲。皮肤色素沉着伴有小腿蜂窝组织炎，足趾或手指常发生溃疡，表现类似深静脉炎后症状。
==并发症==
对于后天性动静脉瘘患者主张早期进行手术，若准备不足，术后可发生并发症如创口出血，感染，患肢供血不足或患肢肿胀和浅表静脉曲张。如果外伤导致的[[血栓]][[栓子]]通过瘘口，进入[[肺动脉]]则会引起[[肺栓塞]];如果在操作时[[无菌术]]掌握不严，也可并发[[败血症]];[[静脉淤滞]]可继发[[血栓形成]]，也可导致肺栓塞。
[[分类:疾病]]
== 百科帮你涨知识 ==
