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4.社区防治 社区防治的关键是要有领导、专家、基层医务人员3个面的结合，缺一不可。北京朝阳区对心[[血管病]]经过11年综合防治，使[[心肌梗死]]、脑卒中的发病率分别由防治前的31/10万，117/10万降至防治后的21.1/10万及67/10万，分别下降了29%及43%。
===老年人高血压的西医治疗===
(一)治疗
1.治疗目标 治疗[[高血压]]的主要目的是将[[血压]]调整在适宜水平，最大限度地防止和减少[[心血管]][[并发症]]所致的[[病死率]]和病残率。
老年高血压患者的血压究竟降到什么水平最有益?由于[[心脑血管疾病]]危险性与血压相关之间并不存在一个最低[[阈值]]，因此抗高血压治疗的目标仅是将血压降至“正常”或“理想”水平。在青年、中年或[[糖尿病]]患者，强调将血压降至<130/85mmHg的理想或正常范围以内;对老年患者，至少也要降到<140/90mmHg的正常高值范围。
过去曾有文献显示，随着血压的降低[[卒中]]发生率是降低的，但也有文献报道DBP降得过低，影响[[舒张]]期冠脉血流而增加[[冠心病]]发病危险，即J曲线现象。最近，多国家参加的高血压最佳治疗研究(Hypertension Optimal Treatment Study)即HOT试验，对1.8万多名高血压患者，历时3年的多中心研究显示，有效的降低血压可减少主要心血管事件的发生;随机的3个目标[[舒张压]]组(即<90、85、80mmHg)的资料分析，其[[心血管疾病]]的降低程度并无显著差别;另一方面，最低血压组(<80mmHg)患者的心血管疾病危险并没有增加，提示进一步降低血压仍是安全的。所谓J曲线现象，可能多发生在先有冠心病的高血压患者，与那些脉压差超过8kPa(60mmHg)的患者有更多的相关性。
2.治疗对策 伤情况，以及心血管疾病相关危险因素，综合临床评价出患者是属低危或中危、高对任何年龄的高血压患者，特别是老年高血压者，在决定治疗之前，首先要根据患者血压水平及[[靶器官]]损危、极高危组患者，采取相应的治疗对策。对高危及极高危患者应立即对高血压及其存在的其他危险因素进行药物治疗;对中危组患者在决定是否给予药物治疗，允许对这组患者进行数周时间观察血压，先接受非药物治疗;对于低危组者在决定药物治疗前更可有较长一段时间的观察。
(1)非药物治疗：抗高血压治疗的好处主要是由于血压降低本身对靶器官的保护作用，但是非药物治疗及其他危险因素的控制对于降低总心血管疾病危险性同样是至关重要的，同时有利于减少[[抗高血压药物]]的使用剂量，最大限度发挥抗高血压效果。
①限制钠盐：[[流行病学]]研究发现，饮食中钠盐的摄入量与高血压[[发病率]]密切相关。不同人群对饮食中钠盐量的改变反应差异很大。老年高血压及糖尿病患者对饮食中的盐比其他人群更敏感。最近研究报道，对老年高血压患者，每天钠盐摄入量减少40mmol/L没有不良影响，而18个月后抗高血压药物的需要量显著减少;限盐的效应还表现在可以降低[[利尿剂]]所致的丢钾，逆转[[左心室肥厚]]及通过降低尿钙以预防[[骨质疏松]]及[[肾结石]]。对老年高血压患者中等度限盐，每天摄入6g以下是必要的。
②适量的体力活动：老年高血压患者，除有心脏病及其他严重健康问题外，应坚持有规律地适量的轻-中等度体力活动，提倡每天20～30min的慢步至速走，大多数人可以安全的增加体力活动，可减轻体重，有利于降低血压。
③饮食结构调整：多数老年高血压患者合并有脂[[代谢]]紊乱，脂代谢紊乱是冠心病的独立危险因素。根据一项对轻、中度老年高血压的随机分组研究，8周后单纯增加水果和[[蔬菜]]摄入组的[[血压下降]]为3～1mmHg，而同时减少脂肪摄入量组血压下降6～3mmHg，因此老年高血压患者应多吃水果和蔬菜，并减少脂肪摄入。蔬菜和新鲜水果中含丰富钾盐，钾盐可阻止血压发展，有利于对血压的控制。据此提示，[[利尿]]过程中出现低钾，应予以补钾。
④戒烟、节制饮酒，适量饮茶：戒烟是高血压患者预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的生活方式改良措施。尽管有证据提示，少量饮酒，即每天饮啤酒少于720ml，白酒不超过60ml，或[[葡萄酒]]不超过300ml，此量饮酒不升高血压，并可减少冠心病的危险，但在人群中，[[乙醇]]消耗量与血压水平及高血压的[[患病率]]呈[[线性关系]]，过度饮酒会增加卒中的危险。大量饮酒者，可能在突然戒酒后出现[[血压升高]]，故戒酒不宜突然停止，以缓慢减量为宜。适量清淡饮茶对老年高血压患者有益无害。
(2)药物治疗：老年高血压患者在改变生活方式数月，如仍未达到目标血压，应予药物治疗。一些随机试验结果表明所有老年人，甚至80岁高龄病人，无论是[[收缩压]]、舒张压均增高的或单纯收缩压增高的老年人，治疗都是有益的，特别是对伴有糖尿病、[[肾病]]或[[心衰]]等危险因素者更应严格控制血压。老年高血压药物治疗更能显著降低冠心病的发生。
①选药原则及[[联合用药]]：无论首选哪一种药物，当代选用抗高血压药物的原则是：
A.从低剂量开始，可减少[[不良反应]]，如果患者对某单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。
B.联合用药，一般情况下，在第1种小剂量药物治疗基础上，加用小剂量的第2种抗高血压药物，而不是加大第1种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，尽可能减少不良反应。
C.如果某种药物疗效差，或者[[耐受性]]差，可换另一类药物，而不是加大第1个药物剂量或加用第2个药物。
D.使用1天1次具有24h降压疗效的长效制剂，其优点是提高依从性，更平衡地控制血压，减少血压的波动，有可能保护靶器官，减少心脑血管疾病事件的危险性。
E.对高危及极高危患者，在确定血压值后，尽快给药治疗;对于中危和低危患者可综合考虑控制其他危险因素以及改变生活方式所能降低的血压值，并且应征求患者对于治疗策略的要求，做到医患配合，以便取得良好治疗效果。
②抗高血压药物：目前世界范围用于降压治疗的主要药物有6大类和中药制剂。
A.利尿剂：利尿剂是价格最低和最有价值的抗高血压药物之一，适合所有患者，尤其适于老年人、[[肥胖]]及有早期[[肾功能]]损伤、收缩期高血压及[[心力衰竭]]患者。利尿剂的许多不良反应，如低钾、[[糖耐量降低]]、[[室性期前收缩]]等多见于大剂量。故对老年高血压患者应用利尿剂治疗特别需要小剂量，[[氢氯噻嗪]]([[双氢克尿塞]])12.5mg/d或更低为宜;目前临床上还有与[[噻嗪类]]利尿剂[[化学]]结构相似的利尿剂([[吲哒帕胺]]imdapamide)，商品名Natrilix([[钠催离]])2.5mg/片，由于其兼有扩[[血管]]作用的独特机制而且不干扰[[总胆固醇]]及[[糖代谢]]，可减轻微[[蛋白尿]]及左心室肥厚，是较理想的利尿降压药。
B.β受体阻滞药：β[[肾上腺素能受体]]阻滞药是一类安全、价廉、有效的降压药，适用于循环动力[[功能亢进]]伴有冠心病的老年高血压患者。国人特别是老年人对β[[阻滞剂]]多较敏感，需从小剂量开始，使用选择性β1[[受体]]阻滞药，目前临床多用中效脂溶性β阻滞药[[美托洛尔]]([[倍他乐克]])及长效水溶性[[比索洛尔]](bisoprolol)等。对于有[[呼吸道阻塞]]性疾病和[[周围血管疾病]]者应避免使用。
C.ACE[[抑制剂]]：ACE抑制剂能安全有效地降低血压，尤其能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率，适用于老年高血压伴有糖尿病、高尿酸或心衰的患者，临床常用有[[培哚普利]]([[雅施达]])4mg/片、[[依那普利]]([[悦宁定]],renitec)10mg/片，以及具有双通道[[排泄]]的[[贝那普利]]([[苯那普利]]，[[洛汀新]])10mg/片和[[福辛普利]]([[蒙诺]])10mg/片等，主要不良反应是[[干咳]]，最为罕见的是致死的[[血管性水肿]]。
D.钙离子[[拮抗剂]]：所有钙拮抗剂均能有效地降低血压，且耐受性好。适用于老年高血压伴有冠心病、糖尿病、[[痛风]]或有代谢紊乱的患者，特别是对[[老年收缩期高血压]]患者有预防卒中的效益。最好使用长效钙拮抗剂，避免使用短效制剂。常用钙拮抗剂有[[氨氯地平]]([[络活喜]])5mg/片、[[硝苯地平]]([[拜心同]][[控释片]]) 30mg/片、[[非洛地平]]([[波依定]])2.5mg/片，以及缓释[[维拉帕米]](verapamil)240mg/片等。不良反应包括潮红、踝部[[水肿]]和[[便秘]]。对于无糖尿病的轻中度老年高血压患者选用廉价的第二代短效制剂[[尼群地平]](nitrendipine)10mg/片，往往亦可收到较好效果。
E.[[血管紧张素Ⅱ]]受体拮抗剂：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是最近推出的一类抗高血压药物，它有与ACE抑制剂共同的特点，即对心力[[衰竭]]患者的特殊价值。该药阻断血管紧张素Ⅱ的生成，延缓血管肥厚和[[动脉粥样硬化]]，消退左心室肥厚。而且几乎没有不良反应，最大优点是没有[[咳嗽]]的不良反应。代表药芦沙坦(芦沙坦)50mg/片、[[缬沙坦]]([[代文]])80mg/片，此类药用于老年高血压患者的大型临床研究正在进行。
F.α受体阻滞剂：α受体阻滞剂能安全、有效地降低血压。由于其主要不良反应是[[体位性低血压]]，故多不适宜老年患者。
一些国产[[中药]][[复方]]抗高血压制剂“[[脉君安]]”、“[[罗布麻]]”等在一些轻型老年高血压患者中应用，也取得了较好疗效。
③老年高血压伴常见并发症的治疗：
A.[[脑血管疾病]]：[[脑血管]]事件和冠心病事件的危险与血压水平有关。卒中或[[短暂性脑缺血]](TIA)是[[高血压病]]的主要脑血管并发症。卒中则是我国老年高血压患者致死、致残的首要危险。在高血压性[[脑卒中]]生存者的一些试验中证实了降压治疗使卒中危险性降低29%，甚至血压最轻微的降低，也常可使心脑血管事件发生的绝对危险性得以降低。对于急性[[缺血]]性或出血性脑卒中患者，应积极控制血压，给予及时的相关治疗，尽快稳定病情。
B.冠心病：老年高血压病患者大多伴有冠心病，业已证明有冠心病史的病人，有非常高的冠心病事件复发率。当代研究提示，[[β受体阻滞剂]]可使[[心肌梗死]]和心血管性死亡发生率降低约1/4。近代研究还证明β受体阻滞剂可使心衰病人心血管致残危险性降低，而以前则认为此组病人为β受体阻滞剂禁忌证。钙拮抗剂的试验研究未能提供对心力衰竭病人有益的证据，特别是对老年人。
C.[[肾脏]]疾病：高血压既是肾脏疾病的一个原因，也是其一种结局。老年高血压患者，在肾功能本身[[退化]]的基础上，高血压是加重肾功能损害、导致[[肾衰竭]]最常见的原因和危险因素，控制血压将可延缓肾衰竭的进程。某些抗高血压药物，特别是ACE抑制剂除降压外，是否阻止肾病发展进程，还有待研究确定。早期[[肾功能不全]]使用ACE抑制剂，特别是具有双通道排泄功能的ACE抑制剂更为适宜。
D.糖尿病：老年高血压患者许多合并有Ⅱ型糖尿病，两者并存的结果使得[[心脏病]]、脑血管疾病和周围血管疾病的危险性增高，并升高[[糖尿病性视网膜病变]]的发生率，初步有证明ACE抑制剂可减缓肾功能减退的速率。伴有糖尿病的老年高血压患者，将血压降至最低目标水平［<17.3/11.3kPa(<130/85mmHg)］可明显减少[[微血管]]病事件及[[大血管]]病事件的发生。
④老年难治性高血压的治疗：难治性高血压是指完整规范的治疗计划后，仍不能使经典[[原发性高血压]]，即收缩压及舒张压均增高的血压下降至18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，或单纯性收缩期高血压患者的收缩血压下降至18.7kPa(140mmHg)以下。在这种情况下，医生必须考虑寻找治疗失败的可能原因：A.是否有继发的因素没被发现，特别是60岁以后发生的高血压，可有动脉粥样硬化所致[[肾动脉狭窄]]的[[肾血管性高血压]]，注意[[听诊]][[腹部血管杂音]]不难发现;B.老年高血压病患者，往往合并某种[[疾病]]，是否服用了升高血压的药物，如非甾体类[[止痛药]];C.是否有假性难治性高血压的原因，如“[[白大衣高血压]]”;D.老年人是否有进行性肾功能不全所致;E.不坚持治疗，医生和患者之间要有良好的沟通，给老年患者一些有帮助的信息，告知患者服药时间和方式，以及应该注意的不良反应。
总之，对老年高血压患者，建立良好的医患关系，坚持规范的治疗，坚持调整合理治疗方案，是高血压治疗成功不可缺少的和关键所在。
⑤高血压急症：高血压急症是指那些需要立即将危险的血压降至安全水平，以预防或减少靶器官损伤，如[[高血压脑病]]、[[高血压危象]]、[[颅内出血]]、夹层[[动脉瘤]]等，对老年患者的这些急症处理与非老年高血压患者无特殊，故在此不赘述。
==老年人高血压的病因==
==老年人高血压的并发症==
随病程进展，[[血压]]持久升高，有心、脑、肾等[[靶器官]]受损的表现，主要分为[[血压升高]]的直接作用和加速的[[动脉粥样硬化]]有关的表现，其中，在我国以心脑血管[[并发症]]([[脑卒中]])最为常见，年[[发病率]]约为180/10万，为[[心肌梗死]]的5倍左右。眼底的改变，可反应[[高血压]]的严重程度。目前采用Keith-Wagener眼底分级法：1级，[[视网膜]]动脉变细;2级，视网膜动脉狭窄，[[动脉]]交叉压迫;3级，[[眼底出血]]或棉絮状[[渗出]];4级，[[出血]]或渗出物伴有[[视盘水肿]]。
==预后==
[[分类:心血管内科疾病]]
