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== 手术名称==
主动脉降部置换术适用于：
== 禁忌症==
[[主动脉降部置换术]]
== 主动脉降部置换术的别名==
降主动脉置换术
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]/[[胸主动脉瘤]]手术
== ICD编码==
38.4505
== 适应症==
1.明显或严重的[[肺通气功能]]不全者。
降主动脉瘤的手术方法目前尚未统一，其原因是手术方法的选择必须依据动脉瘤的性质和范围而定。而影响手术成功的关键因素是[[脊髓]]保护，也是降主动脉瘤术后最严重的并发症。目前常用的手术方法主要有以下几种。
就是在常[[温下]]于动脉瘤的上、下端[[阻断]]降主动脉，切除或切开动脉瘤，[[移植]][[人造血管]]。由于阻断主动脉后，增加了左心的负担，同时又引起主动脉阻断远端的重要[[器官]]，如脊髓、肝、肾等缺血，尤其是脊髓[[组织]]最易受缺血缺氧的损害。常温下阻断胸主动脉后耐受缺血的安全时间，肾为45min，肝为30min左右，脊髓仅为20min。脊髓组织在常温下缺血20min，有可能导致永久性[[截瘫]]的严重并发症。因此，简单阻断法仅适用于降主动脉近端范围较小的真性或假性动脉瘤，动脉瘤长度一般不超过10cm，而且在动脉瘤的上、下端比较容易放置主动脉阻断钳（图6.50.7-3A）。操作方法：
（7）关胸：双侧肺通气，确保吻合口无出血后，放置左胸[[引流管]][[后关]]胸。关胸前必须复查动脉血气，以完全纠正[[酸中毒]]。
转流方法是利用管道或旁路将降主动脉瘤近端与远端相连接，在阻断动脉瘤上、下端后，保障远端组织、器官的血液供应。所以，此方法远较简单阻断法安全，可以避免简单阻断法引起的近端高血压、远端缺血的缺点，明显延长了手术操作的安全时间。目前常用的转流方法有三种。
（3）股-股转流法：采用股静脉插管，将静脉引流管插至右心房入口，以保证引流通畅，静脉引流[[血经]]动脉泵和氧合器，由股动脉插管泵入动脉[[系统]]（图6.50.7-8），这种方法可以将血温降到32～33℃，阻断动脉瘤的上、下端，[[心脏]]自主泵血维持上半身血压，经股动脉泵血维持下半身血压，同时温度的降低可以明显提高[[内脏]]器官和脊髓的缺血时间。此外，术野的出血可以经吸引器回流至储血器，降温和复温均容易控制。因此，具有较明显的优点，可用于各种降主动脉瘤手术，特别是明显提高了脊髓缺血时间，可达40min。但缺点是需全身肝素化，对血液的有形成分[[和凝]]血功能有明显影响。
脊髓对缺血缺氧很[[敏感]]，而当[[中心温度]]降至15℃左右时，脊髓的安全缺血时间可达50～60min。当降主动脉瘤累及主动脉弓部远端时（图6.50.7-9），需同时施行远侧半弓置换和降主动脉置换，或者降[[主动脉夹层]]需同时做胸腹主动脉置换、肋间动脉移植、腹腔干、[[肠系膜]]上动脉和肾动脉移植时，估计脊髓缺血时间较长。在上述情况下应用深低温停循环方法具有显著的优点。可以保证有充分的时间做血管吻合；术野无血，有利于尽快确切吻合；无需在近端和远端放置主动脉阻断钳，避免了动脉内膜的[[损伤]]；可以同时做弓部置换术。其缺点是降温和复温时间长，对[[凝血]]功能损害严重。
然后，将第8对以下的肋间动脉与人造血管吻合，根据动脉瘤的范围，再行腹主动脉置换等。远端吻合完成后，排气，松开置于人造血管的阻断钳，恢复全身体外循环并复温至肛温35℃停机。一般复温至24～26℃时，心脏自动复跳或行电除颤复跳。
== 术中注意要点==
降主动脉瘤切除人造血管移植术后出现[[脊髓损伤]]可引起永久性或暂时性脊髓截瘫，是术后最难处理的严重并发症。其损伤的主要原因是术中脊髓缺血时间超过安全时限，或者未行肋间血管再移植而影响术后脊髓的血供。因此，①应根据降主动脉的范围和程度，选用保护脊髓的有效方法，深低温停循环是目前术中脊髓保护的最好方法；②要尽可能移植肋间动脉，第8对以下的肋间动脉必须移植；③动脉硬化性真性动脉瘤，肋间动脉细小者，或肋间动脉已[[经闭]]塞者，可以不做移植；④要尽量缩短术中脊髓缺血时间。
在游离动脉瘤时，应十分注意迷走、喉返[[神经]]。最好的办法是先游离神经后用[[脐带]]线作牵引。
3.防止损伤肺和[[食管]] 巨[[大动脉]]瘤，尤其是降主动脉夹层，与肺组织往往有粘连，术中游离时最好用电刀分离，在游离胸下段动脉瘤，应注意防止损伤食管。 === 4.防止动脉栓塞=== 动脉硬化性动脉或伴有附壁血栓的动脉瘤，动脉壁脆弱、斑块或血栓容易脱落而引起[[动脉栓塞]]，故放置阻断钳的位置应在动脉壁组织较正常的部位，最好是选用深低温停循环法，无需阻断主动脉，并且可以充分[[清洗]]动脉瘤内血栓或斑块。 === 5.充分止血=== 做胸腹主动脉瘤手术时，因创面大、手术时间长、体外循环时间长，术毕容易发生出血或严重的渗血。除应用血小板、新鲜[[全血]]、[[冷沉淀]]外，应在充分止血后关腹和关胸，否则易引起[[腹膜]]外大[[血肿]]。 === 6.带环涤纶人造血管套扎法===
硬化性降主动脉瘤两端的邻[[近血]]管，往往因中层弹力[[纤维]][[变性]]发生管壁脆弱，采用缝针吻合法可因管壁撕裂发生致命性的大出血。近年来，国[[内外]]制成两端带硬质环的人造血管，于主动脉瘤切开后，套入两[[端正]]常血管内，从外部于硬质环的凹槽处用[[涤纶]]带扎紧，并于涤纶带上做4个象限的缝合结扎固定，以防人造血管环的移位，最后修剪瘤壁，从外部包绕缝合加固（图6.50.7-11）。这种方法显然缩短了主动脉的阻断时间，一般可在常温下10～15min内完成手术，不[[需要]]左心转流[[等分]]流方法。
== 并发症==
术中损伤[[胸导管]]所致，多数是在游离胸下段动脉瘤或[[锁骨]]下动脉远端动脉瘤时损伤胸导管，发生率为1%～5%。如术后引流液不多（＜500ml/d），可以行保守治疗，否则应及时开胸结扎或缝扎胸导管。
主要因全身肝素、左胸内操作反复挤压肺组织，以及左心引流不畅所致。一般在鱼精蛋白中和肝素后，肺内出血停止。但在术后应充分吸出气管和[[支气管]]内的血液或血凝块，以免导致[[肺部感染]]或[[肺不张]]。
