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==治疗==
===概述===
急性期治疗原则①超早期治疗：首先使公众提高脑卒中的急症和[[急救]]意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊，力争在3～6h治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢控制脑水肿及保护脑[[细胞]]，挽救缺血半暗带；②个体化治疗：根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗；③防治并发症如感染[[脑心综合征]][[下丘脑]]损伤卒中后焦虑或抑郁症、[[抗利尿激素分泌异常综合征]]和多器官[[衰竭]]等；④整体化治疗：采取[[支持疗法]]对症治疗和早期[[康复治疗]]；对卒中危险因素如高血压糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预减少复发率和降低病残率。
===药物[[治疗仪]]===
(1)对症治疗：包括维持生命功能和处理并发症。
①缺血性卒中后血压升高通常不需紧急处理，病后24～48h[[收缩压]]＞220mmHg、[[舒张压]]＞120mmHg或平均动脉压＞130mmHg时可用降压药，如[[卡托普利]](captopril)6.25～12.5mg含服；切忌过度降压使[[脑灌注]]压降低，导致脑缺血加剧；血压过高(舒张压＞140mmHg)可用[[硝普钠]]0.5～10μg/(kg•min),维持血压在170～180/95～100mmHg水平。
②意识障碍和[[呼吸道感染]]者宜选用适当[[抗生素]]控制感染保持[[呼吸道]]通畅吸氧和防治[[肺炎]]预防[[尿路感染]]和褥疮等。
③发病后48h～5天为脑水肿高峰期可根据临床观察或[[颅内压监测]]用20%[[甘露醇]]250ml，[[静脉滴注]]每6～8小时1次；或[[呋塞米]]([[速尿]])40mg[[静脉注射]]，2次/d；10%人血[[白蛋白]]50ml，静脉滴注；[[脱水]]剂用量过大、持续时间过长易出现严重[[不良反应]]如[[肾损害]]、水电解质紊乱等。
④卧床病人可用[[肝素钙]]([[低分子肝素]])4000U[[皮下注射]]，1～2次/d，预防[[肺栓塞]]和[[深静脉]]血栓形成。
⑤发病3天内进行[[心电监护]]，预防致死性[[心律失常]](室速和[[室颤]]等)和[[猝死]]，必要时可给予[[钙拮抗药]]、β-[[受体]]阻滞药治疗。
⑥[[血糖]]水平宜控制在6～9mmol/L过高或过低均会加重缺血性脑损伤如＞10mmol/L宜给予[[胰岛素]]治疗并注意维持水电解质平衡。
⑦及时控制[[癫痫]]发作处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍。
(2)超早期溶栓治疗：可能恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带。
===注射用药===
①[[静脉]]溶栓[[疗法]]：
A.常用[[溶栓药]]物包括：[[尿激酶]](UK)：50万～150万U加入0.9%[[生理盐水]]100ml在1h内静脉滴注；[[阿替普酶]]([[重组]]组织型纤溶酶原激活物)：一次用量0.9mg/kg最大剂量＜90mg；10%的剂量先予[[静脉推注]]其余剂量在约60min持续静脉滴注。阿替普酶(rt-PA)是位于人类8号[[染色体]](8p12)的[[丝氨酸蛋白酶]]，可[[催化]]纤溶酶原变为纤溶酶，具有溶解脑血栓所含[[纤维蛋白]]凝块的能力；某些临床对照研究提示出现症状3h内阿替普酶(rt-PA)静脉注射可降低缺血性卒中病残率和死亡率但价格昂贵限制了应用。使用阿替普酶(rt-PA)最初24h内不能再用抗凝剂和[[抗血小板药]]，24h后CT显示无出血，可用抗凝和抗血小板治疗。卒中病人接受尿激酶(UK)和阿替普酶(rt-PA)溶栓治疗必须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进行不推荐用[[链激酶]](SK)静脉溶栓易引起出血。用药过程中出现严重[[头痛]]、呕吐和血压急骤升高时，应立即停用尿激酶(UK)或阿替普酶(rt-PA)并进行CT检查。
B.溶栓适应证：急性缺血性卒中无昏迷；发病3h内，在MRI指导下可延长至6h；年龄≥18岁；CT未显示低密度病灶，已排除[[颅内出血]]；患者本人或家属同意。
C.绝对禁忌证：TCIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合[[蛛网膜下隙]]出血；两次降压治疗后Bp仍＞185/110mmHg；CT检查发现出血脑水肿占位效应[[肿瘤]]和动静脉畸形；患者14天内做过大手术或有[[创伤]]7天内做过动脉[[穿刺]]有活动性[[内出血]]等；正在应用抗凝剂或卒中前48h曾用[[肝素]]治疗；病史有血液疾病出血素质[[凝血障碍]]或使用[[抗凝药]]物史。
D.溶栓并发症：梗死灶继发出血：尿激酶(UK)是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及[[血浆]]内纤溶酶原，有诱发出血潜在风险用药后应监测[[凝血]]时及[[凝血酶原时间]]；溶栓也可导致致命的再灌注损伤和脑水肿；溶栓再闭塞率高达10%～20%机制不清。
②动脉溶栓疗法：作为卒中紧急治疗可在DSA直视下进行超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注，可能对出现症状3～6/h的大脑中动脉分布区卒中病人有益。
===脑保护治疗===
(3)脑保护治疗：多种脑保护剂被建议应用，在缺血瀑布启动前用药可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制、减轻缺血性脑损伤。
包括自由基清除剂([[过氧化物歧化酶]]、[[巴比妥]]盐、[[维生素E]]和维生素C、21-[[氨基类固醇]]等)以及[[阿片]]受体阻断药[[纳洛酮]]电压门控性钙通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等。目前推荐早期(＜2h)应用[[头部]]或全身亚[[低温]]治疗，药物可用[[胞磷胆碱]]([[胞二磷胆碱]])、新型自由基清除剂[[依达拉奉]](edaravone)早期(＜4h)10%人血白蛋白、[[环磷酰胺]]和秋水仙碱联合应用但许多脑保护剂在动物实验有效，临床疗效不佳或无效仍需足够的证据。
===抗凝治疗===
在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发生的卒中过程为防止血栓扩展进展性卒中溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用。常用药物包括肝素肝素钙(低分子肝素)及[[华法林]]等治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，须备有[[维生素K]]、[[硫酸鱼精蛋白]]等[[拮抗药]]处理可能的出血并发症。
===降纤治疗===
通过降解血中[[冻干人纤维蛋白原]]、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成可选择的药物包括[[巴曲酶]](Batroxobin)[[去纤酶]]([[降纤酶]])安克洛酶(Ancrod)[[蚓激酶]]等，巴曲酶首剂10BU以后隔天5BU静脉注射共3～4次，安全性较好。
===抗血小板治疗===
大规模、多中心随机对照[[临床试验]]显示未选择的急性脑梗死病人发病48h内用[[阿司匹林]]100～300mg/d，可降低死亡率和复发率推荐应用但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用，可增加出血风险抗血小板聚集剂如[[噻氯匹定]](ticlopidine)、[[氯吡格雷]](clopidogrel)等也可应用。
===卒中单元===
有条件的医院应组建卒中单元(strokeunit，SU)：SU由多科医师护士和治疗师参与经过专业培训将卒中的急救治疗、护理及[[康复]]等有机地融为一体使病人得到及时、规范的诊断和治疗，有效降低[[病死率]]和致残率，改进患者预后提高生活质量缩短住院时间和减少花费有利于出院后管理和社区治疗。中、重度脑卒中，如大面积脑梗死、小脑梗死、椎-基底动脉主干梗死及病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗。
===不宜使用===
脑梗死急性期不宜使用或慎用[[血管扩张]]药：因缺血区血管呈麻痹及过度灌流状态，可导致脑内盗血和加重脑水肿。脑卒中急性期不宜使用脑细胞营养剂[[脑蛋白水解物]]([[脑活素]])等，可使缺血缺氧脑细胞耗氧增加，加重脑细胞损伤宜在脑卒中[[亚急性]]期(2～4周)使用。[[中药]]制剂如[[银杏]]制剂、[[川芎嗪]]、[[三七粉]]([[三七]])、[[葛根素]]([[葛根]])[[丹参]]和[[水蛭素]]等均有[[活血化瘀]]作用；应进行大规模多中心随机对照临床试验和Meta分析提供有效的有力证据。
===[[外科]]治疗===
幕上大面积脑梗死有严重脑水肿占位效应和脑疝形成征象者，可行开颅减压术；小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生命。
===康复治疗===
应早期进行并遵循个体化原则制定短期和长期治疗计划分阶段、因地制宜地选择治疗方法对病人进行针对性体能和技能训练降低致残率增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会。
==简介==
[[脑梗死]](cerebralinfarctionCI)是[[缺血性卒中]](ischemicstroke)的总称包括脑血栓形成腔隙性[[梗死]]和[[脑栓塞]]等。脑血栓形成(cerebralthrombosis，CT)是脑梗死最常见的类型。是[[脑动脉]]主干或[[皮质]]支[[动脉粥样硬化]]导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和[[血栓形成]]，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织[[缺血]]缺氧导致软化[[坏死]]出现局灶性[[神经系统]][[症状]][[体征]]故而临床上又称为“动脉粥样硬化性脑血栓”，或“血栓性脑梗死”。
2.[[经颅多普勒]](TCD)可发现颈动脉及[[颈内动脉狭窄]]、动脉粥样硬化斑或血栓形成。[[超声心动图]]检查可发现[[心脏]]附壁血栓、[[心房]]黏液瘤和[[二尖瓣脱垂]]。
==预后==
脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高。随年龄增长病死率明显上升平均病死率为25%左右(10%～47%)常见死因是脑疝、多脏器衰竭、[[继发感染]]及[[心肺功能]]不全幸存者中病残率亦较高，大约20%的幸存者在1～2年内再次复发
==参看==
*[[神经病学/脑血栓形成|《神经病学》- 脑血栓形成]]
