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== 手术名称==
[[心血]]管[[外科]]/[[心脏起搏器]]的治疗/[[永久性心脏起搏]]/[[心脏]]起搏
== ICD编码==
[[电极心肌心内膜起搏]]
[[心肌电极起搏]]；心肌电极起搏的外科技术
== 分类==
37.6701
== 手术步骤==
目前常用的埋植心肌电极的手术径路有左侧胸部前[[切口]]及经剑突[[胸骨]][[胸膜]]外切口。若在心脏直视手术后埋植心肌电极，则仍利用胸骨正中切口。 === 1.左前胸切口===
病人[[仰卧位]]，左[[肩背]]稍垫高约30°，经左侧第5[[肋间]]开胸。一般不需切断第5助软骨。显露心包后，在左侧膈[[神经]]前方2cm处纵行切开心包长约5cm，仔细[[止血]]并用缝线固定，显露出左心室心尖部。在左冠状[[动脉]]前降支及回旋支之间的部位选择无[[脂肪]]及无[[血管]]区埋植心肌电极。在缝合电极前必须进行起搏阈值及各种电参数的测试。阈值的测定用特制的针状电极刺入心肌内。起搏阈值应在1V或2mA以下，R波幅度应＜4mV，心肌阻抗在500～1200Ω之间。若不符合上述标准应另行寻找符合要求的心肌部位。
经开胸方法埋植螺旋电极后的心包处理方法与埋植柱状心肌电极相同。
经剑突胸膜外切口及剑突胸骨胸膜外切口埋植螺旋形心肌电极具有手术创伤小又能达到稳妥固定电极的优点，因此近年来已成为埋植心肌电极的主要径路（图6.56.2.1.3-4）。只将剑突切除而不切除胸骨下端时叫做经剑突胸膜外径路。为了更好的显露心包，除切除剑突外还须咬除少许胸骨下端骨[[组织]]，叫做经剑突胸骨胸膜外径路。
一般情况下。在严格[[无菌操作]]的情况下，术后可[[不用]]抗生素。
== 并发症==
切口及囊袋血肿的[[发生]]多为手术中止血不彻底造成。极个别病例由于术前长时期应用有抗凝[[作用]]的[[药物]]，而在术前未及时停用，也是造成术后出血的原因之一。于手术后当日切口[[疼痛]]剧烈，局部肿胀隆起，[[触诊]]有波动，即应考虑为局部血肿。
局部穿刺可抽出新鲜[[血液]]。明显的切口囊袋积血必须及时再次手术，经原切口进入囊袋，吸出所有积血块并彻底止血，冲洗囊袋。切口可完全缝合，全身应用抗生素，预防血肿的继发[[感染]]。 === 2.感染===
可分为早期及晚期感染。早期感染多发生在3d至2周内，多为金黄色[[葡萄球菌]]所致的局部囊袋感染，若早期处理得当很少酿成全身的血行感染。局部化脓性感染，原则上应取出起搏器，在另一侧胸壁重新埋植起搏器。取出之起搏器经过[[清洗]]及环氧乙[[乙烷]][[消毒]]后仍可应用，但电极必须更换。
起搏器埋植后的全身血行感染是最严重的并发症，一般发生在于术2周后。发生全身感染的病例可能同时存在着局部囊袋的感染，但也可能局部无感染现象，而是单一的全身感染。这是由于在[[植入]]电极时向血液内带入[[致病菌]]而引起[[败血症]]。在处理起搏器术后的败血症时，必须取去整个起搏[[系统]]（电极及起搏器），在强有力的[[抗菌]]治疗的控制下，重新更换起搏器及电极。
（1）低感知；[[脉冲]]发生器，不能感知自身[[心律]]的R波或P波时称为低感知，低感知的表现为起[[搏脉]]冲在自身心率超过按需[[频率]]（低限频率）时亦不受[[抑制]]，即发生起搏脉冲与自身心律的竞争现象。低感知可以是完全的不感知，即按需起搏变为固定频率起搏，也可能是少数自身心律未感知，而多数感知正常。发生低感知的原因多为电极接触的那一部分心肌的R波或P波（心房起搏时）幅度低于起搏器的[[灵敏度]]，此时可调整起搏器的感知灵敏度。
（2）过感知：或称超感知，指起搏器的感知灵敏度过高，以致除心电信号以外的肌电信号也被起搏器感知而发生脉冲发放的抑制现象。这种过感知可使起搏中止而病人感到一过性[[头晕]]。甚至[[晕厥]]现象。目前的R波抑制型起搏器设计有自动[[转换]]为固定频率起搏功能，可避免发生肌电信号感知后的停搏现象。
解决肌电信号的感知可改单极心内膜起搏为双极心内膜起搏。若为感知灵敏度可程控的起搏器可将感知灵敏度调低，或在起搏器[[外壳]]上套一硅胶[[隔离]]套等方法。 === 5.电池提前耗竭=== 表现为起搏次数减少及脉宽的延长。若起搏次数或磁频率下降4或5次/min，脉宽延长10%应作为更换起搏器的指标。 === 6.来自导线和电极的起搏故障===
（1）导线绝缘层破损：常发生在导线易受压迫及[[磨损]]的部分，如[[锁骨]]下（锁骨下静脉穿刺安置电极时）、颈部及导线与起搏器连接处。表现为局部脉冲式电[[刺激]]或超感知现象（起搏抑制）。此时脉冲发放不规律，亦可能为间断性，应手术探查电极，证实后更换电极。
（4）心肌[[穿孔]]：电极尖端过硬及长时间的与心内膜冲击可使薄壁的右心室穿孔，电极尖端突于心包内引起起搏失灵及心肌刺激现象。X线片可发现电极穿出到心包内。处理可将电极重新安置，不会因出血而引起心包填塞。
起搏阈值升高或称“输出阻滞”，是指起搏阈值超过起搏器的输出[[能量]]而造成的不能使心肌除极-收缩的一种不正常现象。安置心内膜电极当时所测得的起搏阈值叫做急性阈值，一般在1.0V、0.5ms以下。急性阈值因局部[[炎症]][[水肿]]，在术后3周左右可升高至原有的3倍或更高，以后随着局部水肿的消失起搏阈值在4～6周后逐渐平稳，但较早期急性阈值为高，此为慢性起搏阈值。
若慢性起搏阈值超过起搏器的输出能量即发生起搏失效。此时心电图上仍有规则的脉冲发放，X线片无电极移位现象，若为输出能量可程控的起搏器可将脉宽或输出电压调高。早期的阈值升高（2周内）可静脉滴注[[地塞米松]]类药物可减轻电极界面的炎性[[反应]]。近年均使用的一种可缓慢释放微量地塞米松[[硫酸]][[硫酸钠]]（1mg）的电极可减少局部的炎症反应，对输出阻滞的发生有预防作用。 === 8.人工环形运动心动过速（artificial circus movement tachycardia，ACMA）===
[[双腔心脏起搏]]后除可发生一般单腔心脏起搏之并发症外尚有其特有的并发症，即人工环形运动心动过速或称起搏器为媒介的心动过速（pacemaker mediated tachycardia，PMT），其典型症状为与起搏上限频率一致的[[阵发性心动过速]]。此种心动过速发生的机制为：①自身[[传导]]系统内存在逆行A-V传导：②所用的起搏器必须有心房感知及心室触发功能：如心房[[同步]]心室起搏（VAT），心房同步心室抑制起搏（VDD）及全自动型起搏（DDD）；③逆行传入心房的P波必须在心室后心房反拗期以外。传导可经过心脏的正常传导系统，亦可经过附加的传导径路。
