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== 甲状腺功能亢进合并妊娠的病因==

妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进症的[[病因]]有：

（5）[[慢性淋巴性甲状腺炎]]（Hashimotos disease桥本病）。

少见的甲状腺功能亢进症的病因有：

== 甲状腺功能亢进合并妊娠的临床表现==

妊娠妇女甲状腺有生理性肿大，也容易与甲亢早期混淆，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的2～4倍，肿大可以对称性，也可以一叶稍大，腺体[[质地]]可以由软到硬，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可以触及震颤，并听到持续来回的[[血管]]杂音。孕妇怕热、[[多汗]]，物理[[检查]]发现[[皮肤]]潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽，偶[[见红]]掌和[[毛细血管]]扩张表现。患者[[主诉]]脱发，检查可见头发细、脆。有5%的原发性甲状腺功能亢进症（Graves病）患者有[[胫前黏液水肿]]，或[[浸润]][[性皮]]肤病，合并[[妊娠高血压综合征]]时，有可凹性[[水肿]]。

眼征最常见，发生浸润性眼病占30%～50%，是原发性甲状腺功能亢进症（Graves病）所特有的，[[眼球]]炯炯发亮而突出也叫甲亢“亮眼”。[[眼睑]]退缩滞后，尤其患者向下看时，上眼睑退缩滞后，向下闭眼时在眼睑缘间可[[见明]]显的巩膜边框。Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在。严重的甲亢眼病不多见，眼部的症状包括：眼部刺激、[[畏光]]、流泪和眼部不适，特别在看电视和阅读后加重。疾病严重时看不清、出现复视。检查可以发现患者凝视，眶周水肿，[[结膜]][[充血]]水肿，眼睑不能闭合，有的会发生角膜[[溃疡]]，少数病例发生眼球不全[[脱位]]，[[视盘水肿]]。

[[四肢]][[肌肉]]疲乏无力，改变[[体位]]时[[需要]]用手的支撑帮助，孕妇上楼梯[[感觉]]明显[[心慌]][[气短]]。

[[心血]]管系统改变是[[甲状腺毒症]]的突出特点，[[外周阻力]]下降，[[心输出量]]增加，心动过速，休息时[[心率]]超过90次/min。脉压差大，脉压差＞6.7kPa（＞50mmHg）。[[体检]]可见[[心脏跳动]]弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，[[心音]]响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤，可以发生在过去没有[[心脏]]病的妇女。1991年Easterling等人对6例甲亢合并妊合并妊娠妇女进行了研究，自妊娠12周起对妊娠期母体进行[[监测]]血流[[动力学]]改变，发现心输出量增加65%，总外周阻力降低35%，心率增加21%。因而他们提出甲亢孕妇血流动力学的巨大改变是[[不容]]忽视的，即使甲状腺功能纠正并维持正常，血流动力学改变仍然会继续一段时间。

[[消化系统]]和[[新陈代谢]]改变，患者主诉怕热，[[消瘦]]，食欲很好，进食很多情况下，检查孕妇[[体重]]不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降。肠[[蠕动]]增加，[[大便]]稀软，次数增加。

[[神经系统]]不正常表现包括易[[激动]]，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常；专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，[[活动]]过度；手[[舌颤]]抖；类似肌无力，如由[[坐位]]站起或由[[卧位]]坐起需要用手支撑帮助。

较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、[[血压]]高、蛋白尿。

母亲体重增加缓慢或不增，宫高、腹围增加缓慢而小于应有孕周，通过[[B超]]检查，计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。

母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已经控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。如果直到妊娠[[中期]]，母亲仍然处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。母亲和胎儿及新生儿的并发症如下：

流产、早产、[[贫血]]、[[妊高征]]、[[胎盘早剥]]、[[充血性心力衰竭]]、甲亢危象、间断[[感染]]、[[Ⅰ型糖尿病]]等。

[[早产儿]]、[[死胎]]、 [[死产]]、[[畸形]]、FGR、小于胎龄儿（small for gestation age，SGA）、[[胎儿窘迫]]、[[新生儿窒息]]、胎儿和（或）新生儿甲减、胎儿和（或）新生儿甲亢等。

甲亢的诊断应包括甲状腺功能的评定及甲亢病因的确定，同时应评定其合并情况。因为妊娠和甲亢的症状体征存在重叠，诊断时应予[[注意]]。食欲佳体重不增加和以Valsalva动作不能缓解母亲的心动过速，有助于甲亢的诊断。若患者原已确诊为甲亢，目前仍在治疗者，则病史资料已可明确诊断。若属妊娠中甲亢复发或妊娠中才发现甲亢者，则对有甲亢症状的孕妇通过检查FT3、FT4、高敏TSH来帮助确诊。若FT3、FT4升高，TSH降低，甲亢诊断可以成立。仅有TSH水平降低时不宜轻易做出亚临床甲亢的诊断，要注意妊娠期TSH自身变化的特点。由于妊娠期血中[[甲状腺球蛋白]]升高，所以TT3、TT4相应升高，因此TT3、TT4对于妊娠期甲亢的诊断意义较小，TT3、TT4升高而TSH略低时不宜轻易做出甲亢的诊断。若[[TRAb]]和（或）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性，则对诊断为自身免疫性甲状腺疾病有一定的提示意义。妊娠期放射性核素引入体内的诊断方法属严禁之列，以防胎儿甲状腺[[组织]]遭受破坏产生甲状腺功能低下，因为胎儿在孕12周起就有摄碘功能。主要有两种情况：

妊娠合并甲亢妊娠期的生理变化，如[[心悸]]、多汗、不耐热、食欲增加等高[[代谢]][[综合征]]甚至生理性甲状腺肿均与甲亢极为[[相似]]；甲亢所致的体重下降被妊娠体重增加掩盖；孕妇的高[[雌激素]]血症使[[TBG]]升高，血TT3、TT4亦相应增高；这些均给甲亢的诊断带来困难，如体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端[[肌肉消瘦]]，或静息时心率在100次/min以上应疑及甲亢；如血FT3、FT4升高，TSH＜0.5mU/L可诊断为甲亢。如同时伴有J弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血TSAb阳性排除其他原因所致甲亢后，可诊断为GD，

hCG与TSH的α亚基相同，两者的[[受体]][[分子]]十[[分类]]似，故hCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反映。当hCG分泌显著增多（如[[绒毛膜癌]]、[[葡萄胎]]或侵袭性葡萄胎，[[多胎妊娠]]等）时，可因大量hCG（或hCG[[类似物]]）刺激TSH受体而出现甲亢（亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG）。患者的甲亢[[轻重]]不一，血FT3、FT4升高,TSH降低，TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性，但血hCG显著升高。hCG[[相关]]性甲亢往往随血hCG的变化而消长，中止妊娠或分娩后消失。

甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、甲状腺手术和核素治疗3种方法。多数情况下患者采用药物治疗，药物与手术比较更容易控制，更安全。因为胎儿甲状腺在妊娠9～10周就有浓集碘的作用，应用131Ⅰ后，影响胎儿甲状腺发育，放射性131Ⅰ的治疗有可能造成先天甲减，131Ⅰ有放射性，对于发育期的胎儿属于禁忌。

（1）抗甲状腺药物主要有丙硫氧嘧嘧啶（propylthiouracil，PTU）、甲硫氧嘧嘧啶（MTU），[[甲巯咪唑]]（tapazole也称mathimazole，MMI）和[[卡比马唑]]（carbimazole）等。它们都能通过胎盘，都可以影响胎儿，但它们通过胎盘的量多少有别。丙硫氧嘧嘧啶（PTU）与甲硫氧嘧嘧啶（MTU）相比丙硫氧嘧嘧啶（PTU）通过胎盘比甲硫氧嘧嘧啶（MTU）量少。孕妇应用甲巯咪唑（MMI）治疗，曾有致胎儿畸形的报道，主要畸形是头皮缺损，虽然偶见，但应用甲巯咪唑（MMI）有顾虑。各种药物相比较，在我国丙硫氧嘧嘧啶（PTU）为首选，在美国近年有报道认为丙硫氧嘧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）各具优点，根据医生使用[[经验]]应用。在欧洲国家常用卡比马唑，它经体内代谢成甲巯咪唑（MMI）而发生作用。以上ATD的药理作用主要是在甲状腺内抑制甲状腺激素的有机化和在甲状腺中单碘甲腺原胺酸的偶合，继之减少甲状腺激素的合成和释放。丙硫氧嘧嘧啶（PTU）在周围组织中[[阻断]]T4向T3的转化，因为T3的生物[[效应]]比T4强数倍，所以丙硫氧嘧嘧啶（PTU）成为临床[[医师]]治疗孕妇甲亢的首选药物。

（4）产科医生治疗早产时常用[[沙丁胺醇]]、[[利托君]]（安宝），这类药物属于β受体[[兴奋]]剂，它们具有[[抑制子]]宫收缩作用，用于保胎，同时又有加快心率、升高[[血糖]]的副作用。对有甲亢孕妇，增加心脏负担，治疗甲亢孕妇早产时不适宜应用β受体兴奋剂。

妊娠合并甲亢很少需要甲状腺手术治疗，对ATD治疗不耐受的很少，如果孕妇用PTU后，不能控制甲亢的症状，甲状腺激素的各项指标不下降；或者应用ATD有严重的副作用；怀疑甲状腺病变是甲状腺[[恶性肿瘤]]；甲状腺体积明显大或甲状腺[[结节]]增大；或患者不能配合用药才可以考虑甲状腺手术治疗。

妊娠早期甲状腺切除容易引起流产，妊娠晚期手术又有可能引起早产。只[[有妊]]娠中期比较适宜，一般采取次全甲状腺切除术。手术可有诸多危险和不足之处，如[[喉返神经损伤]]，[[声带]][[麻痹]]，声[[音嘶]]哑。切除甲状腺过多，术后甲减，需要长期[[甲状腺素]]补充治疗。术前需要充分药物准备，手术后需要保胎，密切随诊甲状腺功能。

对孕妇应用放射性碘治疗甲亢属于禁忌。在妊娠12周以后，胎儿甲状腺能够浓集碘时[[危害]]更大，妊娠12周前即妊娠早期[[胚胎]]或胎儿接触放射性碘主要问题是致畸及其他可能[[损伤]]，以及发生胎儿先天甲减。为此妊娠期不考虑应用放射性碘治疗甲亢。妊娠前，为了避免妊娠，建议非妊娠妇女应用放射性碘治疗甲亢前。采取严格避孕措施，治疗时间应在[[月经]]开始2周内，治疗[[前进]]行[[妊娠试验]]，除外已经妊娠。