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[[恶性滑膜瘤]]（synoviosarcoma）是一种恶性程度很高的软[[组织]][[肉瘤]]，起源于具有滑膜分化的间叶[[细胞]]，但罕见于[[关节]]内。恶性滑膜瘤是第四常见的软组织肉瘤，它很少从关节滑膜[[发生]]，而是从关节附近的软组织内发生，有时甚至远离关节。好发于[[四肢]]，约70%发生于下肢，特别在[[膝关]]节附近，其次为足及踝部，上肢以肘部为多。

恶性滑膜瘤好发于青少年和年轻成人，[[肿瘤]][[浸润]]性[[生长]]，切除后易复发，病程不一，起初为无痛性[[肿块]]，长大并出现不同程度[[疼痛]]，一般肿瘤可侵犯周围骨组织。瘤块较大时影响关节[[活动]]。恶性滑膜瘤的治疗以手术切除肿瘤为主，并争取做到广泛切除，如有重要[[血管]]受肿瘤侵犯血管需随肿瘤一并切除，则有行血管[[移植]]的必要，切除不彻底有较高的局部复发率，文献报道，边缘切除，复发率高达77%。好发肺[[转移]]，但[[淋巴]]转移也不少见，其发生率20%左右，因此凡引流[[淋巴结]]较大者在肿瘤切除的同时必要施行淋巴结清扫术。5年生存率在20%～50%左右，局部切除不彻底者，可辅加放疗，大部分恶性滑膜瘤对新辅助放疗有满意的[[反应]]，目前化疗效果尚不肯定。

== 疾病名称==

恶性滑膜瘤好发于青少年和年轻成人，发病年龄多在15～40岁，平均31.5岁。恶性滑膜瘤也是第四常见的软组织肉瘤（约占所有软组织肉瘤的5%～10%）。

== 病理改变==

手及足部小恶性滑膜瘤的组织片上呈[[双相]]表现。一部分为成群滑膜细胞在淡染的黏液物质中，细胞常呈腺状，可见有无细胞的[[裂隙]]，就像是被纵切开的[[毛细血管]]，但其被覆的不是[[内皮]]细胞而是肿瘤细胞。此组织中所含的[[蛋白糖]]类可以在冷冻[[切片]]上用[[组织化学]][[方法]]证实。此瘤的另一区是由[[成纤维细胞]]所组成，为梭形细胞，偶见分裂象，呈[[纤维肉瘤]]状的人字形排列，细胞与[[基质]]占同等比例，在嗜伊红染的基质中有清楚的[[纤维]]，滑膜细胞可以像其他细胞一样，产生[[胶原]]（图1）。

== 恶性滑膜瘤的临床表现==

恶性滑膜瘤表现症状轻微、位于深[[筋膜]]深层的软组织肿块。缓慢增大的无痛性，邻关节肿块是主要的临床表现。[[体检]]可见肿块[[质地]]坚硬，并与深部[[结构]]固定。它是手足附近最常见的软组织肉瘤，此部位的恶性滑膜瘤常被误认为是腱鞘囊肿（图2）。

恶性滑膜瘤发生于肢体的关节旁组织以及手和足的腱周组织内。好发于[[小腿]]和膝关节周围，肿瘤可以侵犯[[肌腱]]的腱鞘和滑囊。常邻近于关节，但发生于关节内者罕见。位于上肢的病变，较常见于掌侧。滑膜细胞肉瘤也好发于足部。

== 恶性滑膜瘤的并发症==

[[病理学]]表现：在完好的病变组织大切片上可见由反应组织形成的假包膜，有中等量的新生血管。肿块本身质地均匀没有分叶或纤维间隔。可[[见明]]显的[[出血]][[坏死]]区以及高度嗜碱性的钙化区，含细胞丰富的肿块呈独特的嗜碱性染色。

低倍镜下可见，病变由含细胞丰富的组织构成。通常有两种独特的细胞[[形态]]，称为双相形态。其中之一由产生少量胶原基质的恶性的纤维组织细胞构成，排列成纤细的[[鲱鱼]]骨状，与纤维肉瘤非常[[相似]]，与这类细胞相间存在的是成团的上皮来源的卵圆形[[小泡]]状细胞，排列成腺泡状，与癌相似。在这些区域里，经常可见一些裂缝，其内含有微弱染色的均匀的嗜碱性物质，这些物质可被黏蛋白[[染料]]染色。裂缝内衬有肿瘤细胞，没有基底膜。

在高倍镜下，梭形成分由深染的梭形[[细胞核]]构成，[[有丝分裂]]常见。细胞间可见稀疏的嗜酸性胶原。上皮或滑膜成分由成团的圆形或卵圆形细胞构成，[[细胞膜]]不明显，细胞核大而深染呈小泡状，有丝分裂常见。这些细胞常排列成小腺泡呈现[[腺体]]状外观。在有些部位这种排列非常特别，以至于与[[腺癌]]中所见的细胞排列形式十[[分类]]似。钙化区呈细小[[颗粒状]]，高度嗜碱性染色，散布于恶性滑膜细胞之间。裂缝样空隙内含有黏蛋白，可以被各种黏蛋白染料染色。偶尔，病变主要由梭形细胞构成，仅有少量的滑膜细胞及充满黏蛋白的“裂缝”（即腺泡状结构），如果[[不用]]特殊染色或[[电子显微镜]]，这种情况很难与纤维肉瘤相鉴别，常称这种情况为单相恶性滑膜瘤。

== 辅助检查==

约30%的恶性滑膜瘤病变中可以见到模糊散在的钙化，有时可见[[骨膜]]反应，甚至侵蚀骨或侵入骨内。开始仅表现为软组织肿块，以后肿块内可出现钙化（图3，4）。对于病变内有点状钙化者应考虑与[[软骨瘤]]或[[血管瘤]]相鉴别。

在扫描的晚期，可见病变内矿化活跃区的周围有局限的摄取量增加（图5）。由于病变的新生血管丰富，在扫描的早期可见病变区摄取量高于邻近软组织。

[[CT]]扫描可见质地均匀的软组织肿块，密度与[[骨骼肌]]类似。病变内钙化高度提示恶性滑膜瘤。使用[[造影剂]]可使病变组织显著增强（图6）。

注射造影剂后肿物边缘[[强化]]（图7）。

病变常邻近重要的[[神经]]血管束。在[[MRI]]图像上，呈高信号。较大的病变信号强度不均匀，提示有出血和坏死区（图8）。

在早期[[动脉]]相可见病变周围的反应区内有明显的新生血管。在晚期静脉相，则可见明显的染色。由于病变经常邻近主要的神经血管束，

== 恶性滑膜瘤的诊断==

恶性滑膜瘤需与纤维肉瘤相鉴别。对恶性滑膜瘤的[[误诊]]主要是因认识不足所致，多与[[骨纤维肉瘤]]、恶性[[骨巨细胞瘤]]、溶骨性[[骨肉瘤]]、关节[[结核]]等相混淆。

大肢体恶性滑膜瘤胶样组织的镜下为多液的高度恶性的滑膜细胞，有许多丝状分裂，腺性表现很少，裂隙很多，黏液不少，有的成纤维细胞也很突出。此种情况下，只有在电镜下或特殊组织化学染色才能将恶性滑膜瘤与纤维肉瘤或未分化肉瘤来区分开。

== 恶性滑膜瘤的治疗==

如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则要获得可靠的局部[[控制]]就[[需要]]根治性[[外科]]切除。

当病变对术前放疗和（或）术前化疗有[[反应时]]，则局部切除后局部复发率小于10%。对于位置深在的位于肢体近端和躯干周围的较大病变而言，即使对辅助治疗有满意的反应，施行边缘切除后，局部复发率仍然非常高。与此相比，那些位于肢体远端的小而表浅的病变，对新辅助疗法反应满意者，局部复发[[风险]]较低。

若[[触诊]]发现局部淋巴结异常，往往提示有转移的可能，应在对原发肿瘤施行手术之[[前进]]行淋巴结活检，如果区域淋巴结已有转移则病变属Ⅲ期，其预后凶险。

对Ⅰ期小肿瘤，广泛切除是肯定的治疗，其复发率不高。如一旦复发，则需广泛截肢。常遇到的麻烦是在术前并未认识到是恶性滑膜瘤，而作为腱鞘囊肿行囊内或边缘切除。术后已摸不到肿物，无法确定其分期，待病理结果为肉瘤，已将病变扩大到伤口的边缘。其处理办法是等待局部有了复发的证据，再来设计手术方案。此种办法的缺点是有转移的中等危险，并且其复发也比原来广泛，处理也被耽搁。其变通的办法是对危险区行放射治疗以[[抑制]]未表现出来的复发。用放疗的缺点是不能肯定手术时播散的范围，并且肿瘤细胞散在缺氧的[[瘢痕]]之中，放疗效果更差。再者在手或足部放疗，其放疗瘢痕使手或足[[功能]]更为障碍。再一个变通办法是在可能播散区的近侧行广泛截肢，此法增加了残废，但对控制疾病则是肯定的。

Ⅱ期肢体近侧大恶性滑膜瘤，需要彻底外科处理，广泛切除或广泛截肢有较高的复发率，附加其他治疗，特别是在术前给予放射治疗，使高度恶性的恶性滑膜瘤行广泛切除后的复发率明显降低。至于更为保守的边缘切除并用附加放疗，能否有如上述良好结果，则尚无报道。附加治疗对此肿瘤效果较好是由于恶性滑膜瘤对放疗较其他软组织肉瘤更为[[敏感]]。

恶性滑膜瘤即可向区域淋巴结转移。也可向远隔肺部转移。对于前者，做淋巴结肿物放疗后，行局部切除，仍可使疾病控制一定时间，从理论上讲行化疗对于微小转移是有效的。

新辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使本应截肢的[[患者]]得以施行保肢手术。由于此方面数据不足，不能得出可靠的满意反应率。

大部分恶性滑膜瘤对新辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时，通常可使该病获得满意的缓解。

== 预后==

肿瘤预防策略包括一系列干预措施，可以减少肿瘤的发病率和死亡率。

[[一级预防]]指对人群进行干预，目的是预防疾病发生。如预防青年吸烟计划，以防止在以后发生[[肺癌]]。

[[二级预防]]指确定和治疗那些发生疾病危险性增高但无症状的人群。一般二级预防等同于肿瘤筛查，如用巴氏涂片[[检测]][[宫颈癌]]和[[癌前病变]]。筛查可检出发病危险性高的人群和在无症状期但可以检出的人群。一个实用的筛查方法，必须是患者可以接受的、可以准确检出疾病的，并且对检出的疾病的治疗可以使发病率和死亡率降低。

化学预防包括使用可以预防或逆转癌前病变的天然物质或[[药物]]，抑制肿瘤起始或抑制已经存在的病变。

类[[维生素A]]，包括所有[[视黄醇]][[类似物]]或维生素A，对上皮细胞的分化有[[作用]]。类维生素A的作用已在动物试验中进行了研究，但与在人群中的研究结果不一致。

他莫西芬和雷洛[[昔芬]]，是选择性的[[雌激素]][[受体]]（ER）调控剂（SERMs），即根据靶组织不同，他们有雌激素样和[[抗雌激素]]样作用。在一个包括1.3万名健康的[[乳腺癌]]高危妇女参加的他莫西芬和[[安慰剂]]的双盲、[[随机]]试验中，他莫西芬可使侵袭性乳腺癌的发生率下降44%，但是在试验的参加者中出现[[副作用]]，如[[子宫内膜癌]]发病危险性增高，[[肺栓塞]]、深[[静脉血栓]]、[[卒中]]和[[白内障]]（Fisher等，1998）。现在正在进行的对他莫西芬和雷洛昔芬（STAR）试验，目的在于评价这两种药物对预防乳腺癌的作用，并严密观察其他临床结果，如[[心脏]]病、子宫内膜癌、[[骨质疏松]]、[[骨折]]以及白内障。

[[流行病学]]研究表明，使用NSAIDs可使[[结肠癌]]的发病下降（Giovannucci等，1995；Greenberg和Baron，1996）。随机对照研究表明，[[维生素E]]和硒可能有预防[[前列腺癌]]的作用，并且硒可能预防[[结直肠癌]]和肺癌（Byers，1999）。[[动物模型]]的证据表明，硒可抑制前列腺癌的发生（Nakamura等，1991）。在研究硒对[[皮肤癌]]的作用时，发现参与者前列腺癌的发病率下降（Clark等，1996，1998）。另外，我国的两个随机研究表明，补硒可以使癌症的[[总体]]死亡率下降，以及胃[[肠道]][[恶性肿瘤]]的死亡率下降（Blot等，1993a，1993b）。综上，硒可能在抑制人类癌症的发生中有作用。

在一个随机、双盲、以安慰剂为对照探讨维生素E、维生素A作用的试验中，发现前列腺癌的发病率下降32%，死亡率下降41%（Heinonen等，1998）。维生素E在减少肺癌[[和胃]]肠道癌症中也有作用。

基于对硒和维生素E的研究成果，NCI建立了硒和维生素E化学预防试验基金（SELECT），此试验包括3.2万名健康男性，时间长达5年，实验设计为双盲以安慰剂为对照，2×2方阵设计。

现在已有数个[[评估]]化学预防药物的前瞻性流行病学研究正在进行中。医生健康研究（the physician’s health study）开始于1982年，2×2方阵设计，随机选择2.2万人，给予[[β-胡萝卜素]]、[[阿司匹林]]或同时给予两种药物。女性健康研究（the women’s health study）以护士为研究对象，研究β-胡萝卜素、阿司匹林和维生素E对肿瘤发病率的作用（Buring和Hennekens，1992）。该研究最近已完成募集参加者的工作，将继续进行长期的随诊观察。现数个化疗预防药物的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验正在进行，期望能够从中得到某些确切的结果，如食用某些特殊食物或补充某种成分可以预防或逆转肿瘤。

流行病学研究显示，在美国每年的50万癌症死亡病例中，约有1/3与饮食因素有关，另1/3与吸烟有关。因此，对大多数不吸烟的美国人来说，饮食和体育锻炼就成为[[保持]]健康和减少肿瘤发病危险的重要调节因素。

减少癌症发生危险性的[[生活方式]]，包括充足的[[营养]]、身体锻炼、戒烟、避免接触职业[[致癌物]]，饮食方面要每天食用水果蔬菜，适当控制[[脂肪]]含量高的食物，限量饮酒。[[注意]]营养的同时还应每周数天进行有氧运动，避免过胖。

恶性滑膜瘤是一种恶性软组织肉瘤，早发现，早诊断，早治疗是提高本病成活率的关键。

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