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呼吸科 > 高原与高山病 > 慢性高原病 === ICD号=== 

[[心血]]管内科 > 其他心脏病 === ICD号=== 

高心病主要由慢性缺氧引起的右心功能受损。左心室是否亦受累，或受累程度如何尚不清楚。低压低氧是发生高原性心脏病的[[根本]]，而低氧性肺动脉高压和肺小[[动脉]]壁的增厚或[[重建]]（remodeling）是发[[病机]]制的中心环节或基本特征。 === 肺动脉高压=== 经临床和[[动物模型]]的研究，慢性高原病特别是高心病的肺动脉压有异常升高。Hultgren在秘鲁（4206m）报告16例Monge病血流[[动力学]]的变化，平均肺动脉压为44.47mmHg，平均肺血管阻力为531sce-cm2；杨氏等在青海（3950m）报告，[[混合型慢性高原病]]的肺动脉平均压为30.7mmHg。长期持久的低氧性肺血管收缩和肺动脉高压，使右心后负荷逐渐加重，并发生右心室代偿性肥厚，当病程继续发展，心脏储备力进一步减退；同时缺氧可[[损伤]][[心肌细胞]]，使心肌收缩力减弱，[[心输出量]]降低，最终导致右心衰竭。关于低氧性肺血管收缩的机制，虽进行了许多研究，确切的机制尚未清楚。目前较公认的看法是： ==== （1）血管活性物质的作用==== 

==== （2）细胞膜离子通道作用==== 已知[[细胞膜]][[离子]]通透性的变化，以及由此而引起的离子跨膜电位，对肺血管舒缩起重要作用。体内血氧分分压的高低可调节离子通道的活性；离子的变化对肺血管各有不同的作用，如细胞内K+浓度增加可舒张血管；而[[Ca]]2浓度的增加能收缩血管。细胞外K+和Ca2在平滑肌细胞膜上有竞争性抑制作用；低氧可抑制肺动脉平滑肌细胞膜的K+内流，细胞膜[[静息电位]]去极化及Ca2流加速，致使细胞内游离Ca2浓度增加，从而促使肺血管平滑肌收缩，肺动脉压增高。抑制Ca2内流的钙[[拮抗剂]]（[[异搏定]]）可有效地治疗肺动脉高压，说明Ca2与肺动脉高压的发生有一定关系。 === 肺血管结构重建=== 

==== （1）VEGF参与缺氧性肺血管重建==== VEGF可由肺泡巨噬细胞、血管平滑肌细胞和内皮细胞合成，它有两个特异性[[受体]]，即Flk-1和Flt-1，存在于内皮细胞中。VEGF的活性需依赖于HlF-1，慢性缺氧使HlF-l的合成增加，进而促使VEGF的基因转录，加速VEGF的合成并释放。笔者用[[免疫]][[组织化学]]染色，肺心病病人肺小动脉平滑肌细胞VEGF-Flt出现阳性，而且血管壁越厚，免疫反应就越强。Tuder和Christon分别发现，在慢性低氧性肺动脉高压动物模型中，VEGF-Flk受体[[mRNA]]明显增高，肺小动脉中层平滑肌细胞的VEGF-Flt-1呈[[强阳]]性，提示VEGF可参与缺氧性肺血管重建过程。 ==== （2）转化生长因子-β1（TGF-β1）==== 是一种多功能的生长因子。TGF有3种类型：TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3；TGF-β1为[[分子]]量25KD的二聚体。它存在于血小板，肺脏等多种组织中；对肺血管平滑肌、血管内膜及肺间质等有较强的增殖及纤维化作用。移居高原大白鼠肺小动脉和[[细支气管]]周围的[[单核细胞]]，巨噬细胞和[[中性粒细胞]]对抗TGF-β1[[抗体]]呈强阳性，而在高原鼠兔未发现此种反应。另外，原发性肺动脉高压和肺心病病人的肺血管平滑肌细胞对TGF-β1也出现阳性。TGF-β1可能由多种细胞分泌，如[[肥大细胞]]、内皮细胞、中性粒细胞和肺泡巨噬细胞等，它的活性[[需要]]依赖其他[[细胞因子]]的存在。 ==== （3）肥大细胞类胰蛋白酶（mast cell tryptase）==== 

=== 肺血管阻力增加=== 

（3）缺氧对肺血管平滑肌的直接作用：缺氧可能通过增加肌膜对Ca2+的通透性，使Ca2+内流增多，加强了[[兴奋]]-收缩耦联过程，从而引起血管收缩。缺氧不仅使肺血管有功能上的改变，而且还引起其器质性改变，特别是长期缺氧，可引起肺血管管壁增厚，管腔变窄，如再加上血管收缩，管腔内径缩小更明显，因而肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，右心压力负荷加重。 === 心脏容量负荷增加=== 长期缺氧刺激造血系统，使红细胞增多，血液黏滞度增加，血容量也增加，而且红细胞有[[形态]]改变，平均红细胞体积增大，这样使血流缓慢，又为肺血管内的血栓形成创造有利条件，使肺血管阻力进一步增加，引起右室肥厚。另外，红细胞的增多，不仅增加血液黏滞度，同时也增加了[[循环]][[血量]]，正常肺血管具有很大的扩张[[能力]]，即使[[血流量]]增加2 倍，肺动脉压力可无多大变化，然而在高原[[缺氧环境]]下，肺血管在痉挛的基础上，肺血流量的增加，也成为促使肺动脉高压形成的一个因素。 === 缺氧对心肌的作用=== 

=== 一氧化氮与缺氧=== 一氧化氮（NO）与缺氧的关系以及在缺氧环境NO产生不足所致的疾病近年来已备受人们的关注。研究表明，慢性缺氧大鼠离体动脉对乙酰胆碱的舒张反应减弱甚至完全丧失。缺氧抑制内皮细胞NOs的表达，从而抑制NO的产生和释放，内源性NO代谢障碍——NO释放抑制，是缺氧患者肺动脉高压形成的主要原因，缺氧越严重，NO合成释放量越少，NO的缺少与肺动脉增厚程度相关。NO既兼有第二信使和[[神经递质]]的[[性能]]，又是效应分子，因而有介导调节多种生理功能，如松弛血管平滑肌，抑制血小板聚集，以及细胞[[毒性效应]]和免疫调节作用等。NO在调节[[气管]]和支气管的舒缩功能中起重要作用。吸入NO 使肺部血管及[[支气管扩张]]迅速改善了肺部的[[血液循环]]和[[气体交换]]，为改善急性高原病患者的全身状况起到了很好的疗效。综上所述，高心病的发生和发展可[[归纳]]为两个方面：一是由于低氧引起肺小动脉收缩及硬化，致肺动脉高压，右心负荷加重，继而肥厚扩张，甚至右心衰竭；二是低氧直接对心肌的影响。两个环节可能同时起作用，也可能相互影响。前者可能是以右心改变为主的高心病的早期表现；后者也可能是以左心改变为主的高原心脏病的早期表现，是否还有其他的发病因素，尚需进一步研究阐明。 === 心脏明显增大=== 

=== 症状=== 小儿与成人高心病的临床表现有所不同，小儿发病较早，病程进展快，而成人起病缓慢，出现症状较晚。小儿早期症状为[[烦躁]]不安、[[夜啼]]不眠、食欲不振、[[咳嗽]]、[[口唇]]发绀、[[多汗]]，继而出现[[精神]]萎靡、呼吸急促、[[心率]]加快、发绀加重、水肿、尿少、[[消化]]道功能紊乱；若有呼吸道感染，则[[体温]]升高，咳嗽剧增，最终发展为右心衰竭。成人发病缓慢，症状逐渐加重，早期仅有慢性高原反应及轻度肺动脉高压的表现，如[[头痛]]、疲乏无力、[[睡眠]]紊乱、食欲不振等。随着病情的进一步发展，出现[[心悸]]、[[胸闷]]、[[呼吸困难]]、颈[[静脉]]充盈、肝脏肿大、下肢水肿等右心功能不全的表现。 === 体征=== [[小儿发育]]一般较差，呼吸急促、[[鼻翼扇动]]、口唇发绀明显、心率增快、心界扩大；多数高心病患儿于心前区或三尖瓣区可闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期吹风样杂音。肺动脉第二音亢进或分裂。肺部可有干湿性啰音，与肺部感染有关。当出现右心衰竭时，肝脏肿大、下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性。肺部感染严重者常合并有肺水肿。成[[人中]]常有[[代偿性肺气肿]]体征，部分高心病病人有[[杵状指]]，口唇、[[指甲]]床发绀，血压多为正常；心界轻度扩大，心率加快，少数病人心动过缓，心尖部闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，个别病人出现舒张期隆隆样杂音；肺动脉第二音亢进、分裂。右心功能不全者可有肝脏肿大，常有压痛、下肢水肿。 === 急性高心病=== 多发生于移居高原或在高原出生的小儿（其父母为移居者），3岁以内的乳[[幼儿]]发病率最高。发病时间最常见于进入高原后10天～1年内者，呼吸道感染及[[腹泻]]常为其诱因。临床症状小儿及成人有所不同，小儿发病年龄较早，病情进展快，多数为右心衰表现，初起时夜啼不眠、烦躁不安、食欲不振、腹泻、咳嗽等，继而精神委靡、颜面苍黄、呼吸困难，常有[[憋气]]、唇绀、消化道功能紊乱，有些出现发作性[[晕厥]]，最终出现右心衰、[[肝大]]、尿少、水肿等。年长儿表现类似成人。成人起病较小儿缓慢，常发生于初入高原的过程中或到达高原后[[短期]]内发病，尤多见于突然从平原到高原者，常因呼吸道感染或体力活动后诱发，出现心悸、[[气促]]、咳嗽、呼吸困难，水肿等，与小儿相比，左心衰症状较为明显，严重者因[[急性左心衰竭]]可突然死亡，常因急性心肌缺氧所致。体征：心脏可向一侧或两侧扩大，心前区闻及1/6～3/6级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣区第2 音亢进，可伴分裂，血压降低，两肺可有散在[[湿啰音]]，肝脏肿大等。[[心电图]]示右心肥厚伴[[劳损]]。 === 慢性高心病=== 

=== 血常规=== 

我国对高心病的诊断标准是：血红蛋白＞200g/L，血细胞比容＞65%和红细胞数＞6.5×1012/L。白细胞总数及[[分类]]均正常范围，血小板与同海拔高度健康人相同。[[骨髓粒细胞系统]]主要特点为红系统增生旺盛，红系占有核细胞的33.3%，以中、晚幼红细胞为明显。粒细胞及巨核[[细胞系]]统无明显变化。 === 尿常规=== 可出现少量蛋白，红细胞也可见。 === 肝功能=== 可出现肝功能损害，[[转氨酶]]升高。 === 动脉血氧饱和度=== 均有不同程度降低，因海拔高度不同而有显著差异，如海拔在3658m 处测定正常人为90.27%，而成人患者为84.26%。[[血气分析]]表现为显著的低氧血症。PaO2降低。PaCO2增高。A-aDO2增高。 === pH值=== 

=== X线检查=== 高心病的[[X线]]表现，主要为肺动脉段凸出，有的可呈动圆锥状脉瘤样隆突，搏动增强，右肺下动脉干扩张，也有中心肺动脉扩张而外周分支突然变细，故呈截断现象或呈残根状改变。多数病人肺血增多和肺[[淤血]]可同时存在，有的病例[[肺门]]影扩大，肺纹增多、增粗或呈网状。心脏扩大者占66.3%～95%，主要以右心为主，右心房和（或）右心室增大，心脏呈二尖瓣型，心尖上翘或圆凸，右下肺动脉外径增宽。也有以右心为主的全心扩大，单纯左心增大者甚少。小儿常呈球形，搏动减弱。[[上腔静脉]]影多增宽。高原性心脏病X线诊断标准：右下肺动脉干横径＞17mm，右肺下动脉干横径与气管横内径比值＞1.10。 === 心电图=== 主要特征为电轴右偏，极度顺钟向转动（V5R/S≤1），肺型P波或尖峰形P波，右心室肥厚伴劳损及完全性或不完全性[[右束支传导阻滞]]，仅少数病例显示P-R及Q-T间隙延长和双侧心室肥厚。右室肥厚与肺动脉高压呈正相关。少数病人有SⅠ、SⅡ、SⅢ图形，反映右室肥厚，电轴左偏者少见，少数呈左束支阻滞图形，或左室占优势，心前区导联[[ST]] 段下移和T 波低平、双向及倒置。 === 超声心动图=== 特别是多普勒[[超声心动图]]，是最[[理想]]的无[[创伤]]性定量化诊断肺动脉高压的方法。主要为肺动脉高压及右心受累的改变。超声心动图主要表现为右心室流出道扩张，右心室内径增大，右心室流出道增宽而左房内径无明显变化，右室流出道与左房内径比值增大；右室前壁厚度也增加。肺动脉高压常用指标为肺动脉瓣a波＜2mm；B-C斜率增大，有报道高心病组为（289.10±45.93）mm/s，而其对照组为（228.76±49.32）mm/s；RPEP（右室射血[[前期]]）延长及RPEI/RVET（右室射血时间）比值增加，这些指标较有意义，可支持高心病诊断。[[中华医学会]]高原医学会制订的高原心脏病诊断标准是：右室流出道＞33mm，右室舒张[[末期]]内径＞23mm。 === 心导管检查=== 测定肺动脉压力明显增高，且肺动脉压升高与患者年龄呈反比而与海拔高度及缺氧程度呈正比关系。因而年龄越小，居住海拔高度越高的小儿发病率较高。 === 肺功能检查=== 

目前对高心病尚无特异性诊断方法，但早期诊断，及时治疗是改善预后的重要环节。高心病一旦出现心力衰竭，诊断并不困难。以下几项可供诊断参考： === 病史=== 一般在海拔3500m以上移居者易发病，个别对缺氧易感的世居者亦可罹患。如能除外[[肺源性心脏病]]及其他原因心脏病时，应考虑高心病。 === 体征=== 临床表现主要为肺动脉高压，右心室肥厚及右心衰竭。小儿有烦躁不安，夜啼不眠，呼吸困难，发绀，肺动脉第二音亢进，肝脏肿大，下肢水肿等。成人有心悸，疲乏无力，咳嗽，呼吸困难，肺动脉第二音亢进或分裂，心界轻度扩大，心尖区有收缩期吹风样杂音，活动后发绀，重症高心病者出现肝脏肿大，下肢水肿，尿少等。 === X线=== X线显示右心室流出道增宽 肺动脉圆锥突出，右下肺动脉第一分支增宽≥16mm，两侧肺血管纹理增多、增粗。 === 心电图=== 心电图有右心室肥厚图形 电轴右偏，可伴不完全性或完全性右束支阻滞。 === 超声心动图=== 超声心动图有肺动脉高压的表现。 === 右心导管检查=== [[右心导管检查]]，肺动脉平均压＞25mmHg。 === 鉴别诊断=== 排除其他心血管病，特别是肺心病。 === 移地治疗=== 

=== 原发性肺动脉高压=== 本病少见，病情进行性加重，[[脱离]]高原环境病情不缓解。 === 先天性心脏病=== 高原地区[[先天性心脏病]]特别是[[动脉导管未闭]]的患病率很高，而且易与小儿高心病混淆，但动脉导管未闭的收缩期杂音粗糙而传导，X线检查多有肺门舞蹈。 === 慢性肺源性心脏病=== [[世界卫生组织]]已将高心病归属于肺心病中，可见两病极为[[相似]]，故在鉴别上较为困难。一般肺心病都有明显的慢性肺、胸疾患，如慢性咳嗽史、[[肺通气功能]]显著异常，红细胞增多者较高心病少见，即使有红细胞增多，其程度也较高原心脏病轻。高心病一般都发生于移居高原者，不应有[[二氧化碳]]潴留，故无高碳酸血症表现，肺功能基本正常。若二者并存，则兼有两病的表现。 === 冠心病=== [[冠心病]]与高心病均可出现心前区[[疼痛]]，心脏扩大，尤其是高心病左心受累的患者可出现急性左心功能不全，则两病鉴别较困难，但冠心病患者常有易患因素（高血脂、高血压及[[糖尿病]]等）及典型的[[心绞痛]]发作史，心电图有心肌缺血的表现，201Tl心肌灌注扫描和运动试验阳性，有条件者可做[[选择性冠状动脉造影]]。 === 风湿性心脏病=== 一般具有[[风湿病]]的病史，心脏[[听诊]]各瓣膜区有相应病变的典型杂音，超声心动图可显示瓣膜损害的特征性改变，此外结合X 线表现、各房室腔扩大等，鉴别不十分困难。 === 病毒性心肌炎=== 

=== 一般治疗=== 

（4）进入高原前3天服用螺内酯（[[安体舒通]]）20mg，3次/d 或乙酰唑胺0.25g，3次/d，可降低本病的发病率。 === 氧疗=== 吸氧是纠正缺氧，提高血氧饱和饱和度，改善心功能的重要手段。氧气疗法为高心病的首要治疗措施，要早期、充分，症状好转后应继续吸氧一段时间。给氧依病情采用鼻导管间断或持续低流量（1L/min）吸氧，一般不必应用高浓度给氧，以使血氧分压（PaO2）提高到50mmHg，血氧饱和度（SaO2）上升到85%以上为宜。 === 强心及利尿=== 

③保钾利尿剂：有螺内酯（安体舒通）和[[氨苯蝶啶]]，利尿作用弱，大多与上述利尿剂联用以加强利尿效果，防止[[低钾血症]]。肾功能不全者慎用，不宜与[[卡托普利]]（[[巯甲丙脯酸]]）联用。 === 降低肺动脉压=== 

⑥氨茶碱：有强心利尿和轻度降低肺动脉压的作用，常用量0.125～0.25g加于10%葡萄糖液中缓慢静滴。 === 抗凝治疗=== 对合并红细胞增多症和肺血栓栓塞的高心病患者，可使用抗凝和抗血小板聚集药物。抗凝剂[[华法林]]（warfarin）6mg口服，1次/d，要求[[凝血酶原时间]]较正常延长1.5倍。抗血小板聚集药物有[[阿司匹林]]、[[噻氯匹定]]（抵克力特）、[[双嘧达莫]]（[[潘生丁]]）等。 === 肾上腺皮质激素=== 肾上腺皮质激素可降低机体应激反应和毛细血管通透性，对严重缺氧、顽固性心衰、并发肺水肿的高心病患者均宜使用。 === 促进心肌能量代谢药物=== [[二磷酸果糖]]（FDP）、[[三磷腺苷]]（ATP）、[[泛癸利酮]]（[[辅酶Q10]]）和[[细胞色素C]]等，能改善心肌缺氧和能量供应，保护心肌细胞。 === 抗生素=== 在高原因低氧、寒冷、干燥等特殊环境，高心病病人极易并发呼吸道感染，故如何积极有效地预防和控制呼吸道感染显得十分重要。防治感染依病情可酌情选用广谱或一般抗生素。 === 支持疗法=== 补充各种维生素，纠正贫血和营养不良等合并症。 === 移地治疗===