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== 手术名称==
胸[[外科]]/肺手术/肺[[细菌]][[感染]]性疾病/[[肺脓肿]]的手术治疗
== ICD编码==
[[肺化脓症肺切除术]]
[[肺脓疡肺切除术]]；肺脓肿肺切除术
== 分类==
32.2906
== 概述==
肺脓肿是由各种[[病原菌]]引起的肺[[组织]]化脓[[性病]]变，早期为化脓性[[肺炎]]，继之[[坏死]]、液化，形成[[脓肿]]。 === 1.病因和病理===
肺脓肿的[[发生]]发展，首先要有病原菌的感染。在[[牙周病]]、深睡、[[昏迷]]、[[癫痫]]发作、[[麻醉]]、过量饮酒的状态下，来自呼吸道和[[消化]]道的细菌感染分泌物或[[呕吐]]物，被误吸到[[支气管]]和肺内，造成小支气管阻塞，在[[人体]]抵抗力低下时，发展成肺脓肿。也有因[[肺梗死]]，肺[[创伤]]，坏死性肺炎，[[胸腔]]纵隔感染[[扩散]]引起的肺脓肿。常见的病原菌是[[厌氧菌]]，如：类[[杆菌]]、梭形杆菌，其次为有氧菌，如：假单孢菌，金黄色[[葡萄球菌]]、[[链球菌]]、流感嗜血杆菌等。带有病原菌的[[吸入]]物在阻塞支气管远端[[后病]]原菌迅速繁殖，发生炎性变或[[肺不张]]，继而引起小[[血管]][[栓塞]]和肺组织坏死及液化，形成肺脓肿。如抗感染不彻底，或支气管引流不畅，经过急性期（一般为6周）和亚急性阶段（一般为3个月），逐渐转变为慢性肺脓肿。在急、慢性[[炎症]]反复发作的过程中，受累的肺、支气管组织破坏和[[修复]]交错进行，使病情加重。
肺脓肿多为单发，周围有肺组织炎变及不同程度的[[纤维]]化。脓肿多在肺的边缘部，常与一个或几个小支气管相通。引流通畅者，可有坏死恶臭的脓痰排出，并形成空洞。在脓肿的晚期，可跨肺段或肺叶，形成多房的破坏性病灶。发展快速者，可穿破[[胸膜]]而产生张力性脓[[气胸]]或伴有支气管胸膜瘘。
肺脓肿的好发部位是上肺后段的腋次段和下肺的背段，右侧较左侧多，最常见于右下肺。 === 2.临床表现及诊断===
典型的肺脓肿有肺炎病史，[[患者]]有间断[[发热]]、[[体重]]下降、夜间[[出汗]]、[[咳嗽]]。随后咳出脓痰，有时呼出[[气体]]有恶臭味。其脓痰静置后可分为三层：上层为[[唾液]]，中层为黏稠脓痰，下层为坏死组织沉渣。慢性肺脓肿患者可出现缺氧和[[贫血]]，有的发生[[杵状指]]。病程长者，患侧常有胸膜粘连，其中间有许多扩张的[[体循环]]血管，这些血管在胸壁和肺之间形成交通的侧支[[循环]]，其特点是血流自压力高的胸壁血管流向[[肺循环]]血管，分流量大时，在病变处胸壁可听到连续的或收缩期血管杂音，称之为“胸膜粘连杂音”，但[[需要]]与[[肺动静脉瘘]]相鉴别。
胸部[[影像]]学[[检查]]：肺脓肿的[[X线]]表现可因病期的不同阶段而异。早期化脓性炎症阶段为大片浓密模糊阴影，边缘不清。进一步发展出现圆形或不规则透亮区及液平面。这时一部分肺脓肿可因炎症[[吸收]]好转而消散，最后残留少许条索阴影而[[治愈]]。一部分发展为慢性肺脓肿，脓腔壁增厚，内壁不规则，断层X线表现为有透亮区。[[CT]]和[[MRI]]检查可提供更清晰的图像。[[纤维支气管镜检查]]有助于发现[[病因]]，吸出痰液查[[致病菌]]，排除支气管内[[肿瘤]]（图5.4.5.2.2-0-1～5.4.5.2.2-0-4）。
肺脓肿的治疗原则是选择[[敏感]][[药物]]抗炎和采取适当[[方法]]进行脓肿引流。早期积极给予有效[[抗菌]]药物，使[[体温]]在3～10d下降至正常。[[抗生素]]总疗程6～8周，直至临床[[症状]]完全消失。痰液较多者行[[体位]]排痰引流并使用[[化痰]]药物，[[雾化吸入]]。治疗有效者，X线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索影。长期内科治疗效果不佳者予外科治疗。外科治疗包括脓肿引流术和[[肺切除术]]。
== 适应症==
== 术后处理==
肺切除后如病人没有缺氧现象，可不必给氧。对肺[[功能]]较差的病人，可间断低流量经鼻管给氧。给氧时，导管应插到鼻咽部，使[[氧气]]能被有效地吸入。有时病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，严重影响呼吸；或因术前估计不足，切肺术后出现[[肺通气]]和换[[气功]]能不全，造成缺氧；或因[[输血]]、[[输液]]过多、过速，出现[[肺水肿]]等严重情况，应及时将[[气管切开]]，这样既能随时清除呼吸道内痰液，并可因此缩小50%呼吸道死腔，增加25%[[肺泡通气量]]。同时，可用细[[塑料]]管[[经气]]管套管更有效地吸入氧气；但应[[保持]]一定的湿度和温度，以免呼吸道[[干燥]]，痰液结痂。痰液粘稠时，可经气管套管滴入[[糜蛋白酶]]，使痰液变稀。呼吸浅弱时，可将麻醉机与气管套管连接，作[[辅助呼吸]]。有肺水肿时，应加压给氧，雾化吸入少量95%[[酒精]]以破坏粘痰泡沫，增加[[肺泡]]换气[[面积]]；同时静脉缓慢注射[[氨茶碱]]0.25～0.5g，以解除支气管痉挛。此外，还应停止输液，换用50%[[葡萄糖]]或20%[[甘露醇]]250ml快速滴[[入静]]脉，以[[利尿]]、[[脱水]]，解除肺水肿，并考虑加用[[洋地黄类药]]物强心。
切肺手术后，一般在24小时内，胸腔将有200～400ml的渗血和渗液经引流管流出，引流液的血色应逐渐变淡。约在24～72小时后，积液可以排尽，引流管可以拔除。拔引流管时，应先将引流管靠近[[皮肤]]的一段及引流口周围[[皮肤消毒]]，剪断固定线，一手将垫有4～5层[[凡士林]]纱布棉垫放在引流口部位，另一手握紧引流管，嘱病人深吸气后憋住不呼气，迅速将引流管拔出；同时，将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18]，用胶布加压包扎，以免空[[气漏]]进胸腔。
如引流量很多，血色不变淡，而且[[脉搏]]快，血压低，应应警惕有无活动性出血。因此，手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外，还应[[注意]]引流管内的液平面是否随呼吸波动，是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动，说明引流管已被堵塞，应立即检查 否[[曲折]]压在病人身体下面。如无异常，可夹闭引流管后用手向上挤压，将管内可能堵塞的[[凝血]]块挤进胸内，解除堵塞。如仍不通畅，应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性，可将引流管略加旋转，使管口离开堵塞物，以期重新通畅。如仍不能通畅，则只得拔除，根据前一阶段引流量的多少和[[胸部透视]]的情况，考虑另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，还应观察每小时引流量是否逐渐减少，引流液是否变淡；怀疑有活动性[[出血时]]，除应加用[[止血药]]物外，可反复检查循环血和引流液的[[血红蛋白]]。如引流量多，循环血的血红蛋白逐渐下降，而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变，即可能有活动性出血，应当机立断，拆线开胸[[止血]]。 === 4.余肺扩张与残腔的处理===
肺部分切除后，胸腔内的残腔将被过度扩张（即代偿性[[气肿]]）的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时，就不易过度扩张，以致残腔不能消灭；而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收，形成很高的负压，使胸膜不断渗液，为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在[[肺结核]]病人尤其多见。此外，在肺结核病[[人中]]，如余肺有残留病灶，过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此，在作肺部分切除术前和术中，应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜，应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张，或余肺内有较多的[[结核]]残余病灶，即应加作[[胸廓成形术]]。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术，而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时，可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部[[胸膜剥脱术]]，使剥下的壁层胸膜覆盖余肺，形成胸膜外间隙，以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许，则在切肺术后3～6周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术，如果在手术后2～3周内见作肺不能扩张到第4[[后肋]]平面，残腔内虽经反复穿刺，仍不断出现积液，甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体，说明已经发生支气管胸膜瘘，应及时作胸廓成形术，以免发生脓胸。 这类胸廓成形术可不切第1[[肋骨]]或将后段保留较长，不必如肺结核萎陷疗法那样要求。
全肺切除术后的残腔将被[[渗出液]]逐渐充满，这种渗出液又逐渐机化、收缩，使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1～2日内渗出太多、太快，将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环时，应稍加开放夹住的胸腔引流管，缓慢放出部分[[胸腔积液]]，至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管，则可穿刺抽液，以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺切除术，而对侧肺也有较多结核病灶，估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时，可在切肺同时，或在3～6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩，可引起纵隔向手术侧过度移位，造成气管、大血管扭曲，病人表现明显气急、[[心悸]]。对这类病人，也可进行胸廓成形术，纠正纵隔移位。
发生支气管胸膜瘘的原因有两种：第1种是支气管残端本身的原因：①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现；②术后残端太长，分泌物积存不能排出，造成感染；③手术操作不当，缝线间距不均匀，接受张力不平均，或缝针太浅以致缝线脱落；④缝线太粗，支气管[[内分泌]]物沿缝线[[针孔]]流到残端外面造成感染；⑤残端分离过于彻底，支气管动脉结扎过高，以致残端感染而不愈合，造成支气管胸膜瘘。
早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液，晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时，应立即作胸腔引流，再择期进行胸廓成形术，消灭死腔，必要时早期可加作瘘孔缝合术。 === 8.切口感染===
手术中如果污染了切口，即易发生切口感染。尤其是术后[[仰卧位]]，切口上端压迫在[[肩胛骨]]内缘上，更易发生红肿、化脓，有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染，除应用抗生素外，应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成，长期不愈，可将肩胛骨下角大部切除，以利引流。
== 并发症==
术中脓肿破裂污染胸腔，胸腔冲洗不彻底，病变切除不彻底，肺创面漏气，术后胸腔引流管拔除过早，或胸腔内有包裹积液而未及时处理，这些因素都可引起术后胸腔感染或脓胸。
