更改

1.颈淋巴结癌转移属N0或N1者。

2.颈淋巴结N2，可有选择地施行，例如同[[时行]]双侧颈清扫术时。

== 禁忌症==

1.淋巴结N3为绝对[[禁忌]]证。

2.颈淋巴结N2为部分禁忌证。

== 相关解剖==

[[喉癌]]及[[喉咽癌]]常[[发生]]颈淋巴结转移。施行喉原发癌手术时，应考虑颈清扫术。颈清扫术已成为[[外科]]治疗喉及喉咽癌不可缺少的治疗手段（图9.8.2.2-0-1～9.8.2.2-0-2）。

颈部[[解剖]]较为复杂，有颈浅、颈深[[筋膜]][[包被]]，并有许多[[肌肉]]、[[神经]]、[[血管]][[分布]]，具有多种生理功能。颈侧部上方为下颌骨下缘及从下颌角至乳突尖的连线。前方为颈前中线。后方为[[斜方肌]]前缘。下方至[[锁骨]]上缘。胸锁乳突肌自后上至前下走向，将颈侧分为不同的解剖区，胸锁乳突肌前方称为颈前三角，后方称为颈后三角（图9.8.2.2-0-3～9.8.2.2-0-5）。

颈后三角由[[肩胛]][[舌骨]]肌下腹分为上方的枕三角和下方的肩锁三角。①枕三角：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为肩胛舌骨肌下腹。②锁骨上三角；又称肩锁三角，上界为肩胛舌骨肌下腹，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨中1/3。

颈后三角内含颈深筋膜的浅层，头夹肌、[[肩胛提肌]]，前、中、后斜角肌。前述肌肉的浅面有颈神经丛，其皮支有枕小神经、耳大神经、颈皮神经、锁骨上神经集中在胸锁乳突肌后[[缘中]]点穿出。副神经外支分布到胸锁乳突肌至斜方肌，还有肩胛背神经、肩胛上神经、胸长神经，颈横[[动脉]]、锁骨下动脉。淋巴结有枕淋巴结、耳后淋巴结、副神经淋巴结链、锁骨上淋巴结、肩胛上淋巴结（图9.8.2.2-0-6，9.8.2.2-0-7）。

1906年Crile首先倡用颈淋巴结根治切除术（radical neck dissection），国内又称颈清扫术，[[颈廓清术]]，颈清除术。至今通过不断地改进完善，目前逐渐趋向于既彻底切除肿瘤，又同时保留颈部功能。依照颈淋巴结分区的新概念，由全颈淋巴结连同相邻[[组织]]（肌肉、神经、血管）整块切除（根治性颈清扫术）→全颈淋巴结切除、邻近组织保留、功能保留（改良性或[[功能性颈清扫术]]）→颈部引流区淋巴结切除（选择性颈清扫术）→前哨淋巴结[[检测]]。整个进展过程，使颈清扫术更加[[科学]]合理。

根据颈淋巴结的解剖，为便于临床应用，1991年美国耳鼻[[咽喉科]]头颈外科学会将颈部淋巴结分区，提出颈清扫术新[[分类]]法。对颈淋巴结群的描述，采用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。

LevelⅠ（Ⅰ区）-颏下和颌下淋巴结群。

LevelⅡ（Ⅱ区）-颈内静脉淋巴结上群，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌前侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。

LevelⅢ（Ⅲ区）-颈内静脉淋巴结中群，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与LevelⅡ同。

LevelⅣ（Ⅳ区）-颈内静脉淋巴结下群，从锁骨上到肩胛舌骨肌，前后界与LevelⅡ同。

LevelⅤ（Ⅴ区）-颈后三角淋巴结群，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。

LevelⅥ（Ⅵ区）-颈前隙淋巴结群，两侧为颈动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。

== 颈淋巴结清扫术的分类==

（1）选择性颈清扫术（elective neck dissection）：指颈部N0的[[患者]]，根据原发肿瘤（肿瘤部位、T分类、病理分化程度、过去治疗等）情况[[判断]]，有淋巴结转移的可能性，由[[医师]]选择颈清扫术。目前对颈部N0是否行颈清扫术，各家主张不一。

（1）根治性颈清扫术（radical neck dissection）：是颈清扫术的基本术式，清除同侧颈部全部淋巴结群及其相邻的组织（胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等）。

（1）[[全颈清扫术]]（radical neck dissection）清扫Ⅰ～Ⅴ区。

（2）分区颈清扫术或选择性颈清扫术（selective neck dissection）：指颈淋巴结引流区的一个或数个淋巴结群的颈清扫术。又分五个亚型：肩胛舌骨肌上清扫术（Ⅰ～Ⅲ区，supraomohyoid ND）；上颈清扫术（Ⅱ区）；侧颈清扫术（Ⅰ～Ⅳ区lateral ND）；颈后侧清扫术（Ⅱ～Ⅴ区，posteralateral ND）；颈前隙清扫术（anterior compartment ND）。

前哨淋巴结的检测，是保留功能颈清扫术的又一进展，具体做法是术前在肿瘤周围注射[[核素]]或[[染料]]，[[检查]]第一站引流淋巴结，淋巴结清扫与否，视前哨淋巴结有无转移而定。

目前对颈部N0或部分N1的患者，已较少应用经典式根治性颈清扫术，而以改良性颈清扫术或分区性颈清扫术。

1.全身检查与一般大手术相同。

2.颈部检查，包括颈部[[触诊]]，[[测量]]淋巴结直径[[大小]]，[[B超]]检查确定淋巴结与颈部大血管的关系，[[CT]]扫描观察颈部大血管、椎前、颅底有无侵犯转移。

3.检查原发肿瘤并对其范围、程度做出估价。

4.必要时施行颈动脉造影术，以确定动脉被肿瘤侵犯的程度。

5.颈部备皮上自乳突、[[面颊]]部，下达上胸部。

== 麻醉和体位==

常采用经[[口气]]管内插管或[[气管切开]]插管[[全身麻醉]]。[[体位]]呈平[[卧位]]，垫肩，颈部充分后仰，头转向非手术侧，充分暴露术侧。

== 手术步骤==

[[分离]]掀起[[皮肤]]颈阔肌瓣，暴露手术野范围从甲状软骨至斜方肌前缘，锁骨上至下颌骨下缘至乳突的连线。在胸锁乳突肌浅筋膜的表面可见颈外静脉全貌（图9.8.2.2-1）。

在颈外静脉上下两端予以结扎切断，切开胸锁乳突肌外面的颈浅筋膜，向前和后分离筋膜，暴露肌肉，结扎切断进入肌肉的血管（图9.8.2.2-2）。

在胸锁乳突肌中部后端，耳大神经穿出处的Erb's点（图9.8.2.2-3）是辨认副神经的标志，在锁骨上方3～5cm进入斜方肌处，可找到副神经。

清扫外侧间隙，前界为颈鞘内的颈总动脉和颈内静脉，后方为胸锁乳突肌的前缘，上方为颅底，下方为肩胛提肌的背侧缘。用牵开器拉开胸锁乳突肌和二腹肌，从上方顶部起分离颈深筋膜，沿颈内静脉和胸锁乳突肌之间仔细地清扫淋巴结及周围组织，并注意游离保存副神经。清扫颌下区，在颌下腺外面切开颈浅筋膜，保留[[面神经]]下颌缘支，向下拉开筋膜，可从颌下腺和腮腺下极游离出淋巴结。

解剖颈动脉周围淋巴组织，切开颈动脉鞘、甲状腺上缘至二腹[[肌腱]]，沿颈动脉[[外膜]]分离淋巴结及支持组织，保留迷走神经（图9.8.2.2-4）。结扎颈内静脉分支，注意分离保留穿过颈内静脉表面的舌下神经。分离至带状肌，取除大块组织。

胸锁乳突肌前、后缘已游离，将肌肉拉向前，掀开胸锁乳突肌内面和肩胛提肌表面的筋膜，露出斜方肌和副神经（图9.8.2.2-5）。游离副神经，清扫副神经周围淋巴结群，向[[后下]]切断颈丛的后分支及浅面的血管，切断肩胛舌骨肌下腹，向下的锁骨上方清扫锁骨上窝，切断结扎颈外静脉的分支，并切断锁骨上神经。在前斜角肌和中斜角肌之间辨认臂丛、膈神经（图9.8.2.2-6）。结扎甲状颈干，左侧注意勿伤及胸导管。用纱布条穿过胸锁乳突肌，提起肌肉，将肌肉下面的大块组织与锁骨上大块组织一并切除。

充分[[止血]]，[[生理盐水]]冲洗术腔，胸锁乳突肌复位，置入[[引流管]]行负压引流，依次缝合肌肉、皮下、皮肤。[[无菌]]敷料加压包扎。

== 术后处理==

1.专门护理同一般大手术。

2.气管切开护理 已[[行气]]管切开术者，按[[气管切开术]]护理。

3.应用大[[剂量]][[抗生素]]防止[[感染]]。

4.饮食 单纯行颈清扫术者，可及早经口进食。行[[喉切除术]]和颈清扫联合手术者行鼻饲。

5.早日下床[[活动]]，术后第2[[天可]]下地活动，利于恢复。

6.引流管24h后拔管。

== 并发症==

任何具有功能[[作用]]的神经损伤都可致不可挽回的并发症。常见有损伤副神经、舌下神经、下颌缘神经、膈神经、迷走神经、[[交感]]颈干等。