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慢性病防控工作在卫生行政部门的组织[[协调]]下，由疾控机构、基层医疗卫生机构、医院及专业防治机构共同组成慢性病综合防控网络。各有关机构应当根据《医改意见》及疾病预防控制有关文件[[精神]]，结合我国基本医疗卫生制度建设要求，内设相应的职能和业务部门，配备足够人员，履行慢性病防控工作职责。
负责辖区慢性病防控工作的组织[[领导]]与协调。主要职责：
6. 组织开展国家、辖区慢性病防控督导、绩效考核、评价。
各级卫生行政部门的职责各有侧重。卫生部侧重于制定国家慢性病防控规划，指导全国工作；省及地级侧重于慢性病防控规划的组织落实、监督、管理和评价；县级侧重于规划的实施、执行和评价。 ==== （二） 疾控机构。====
负责国家、辖区慢性病防控工作的技术管理与指导。主要职责：
县级重点负责完成上级下达的慢性病防控任务，负责辖区内慢性病防控具体工作的管理和落实；收集汇总辖区慢性病监测数据，完成综合评估报告；组织实施健康促进项目；制订辖区慢性病干预的工作计划；指导基层医疗卫生机构实施慢性病防控工作，并考核评估防控效果。
基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责：
7. 与上级医院建立双向转诊机制。
8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。 ==== （四） 医院。====
医院包括城市二级及以上医院和县级医院。负责执行国家、辖区慢性病防控规划和方案要求的慢性病防控工作。主要职责：
4. 承担对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训。
5. 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。 ==== （五） 专业防治机构。====
包括国家[[心血]]管病中心、国家癌症中心和各级各类防治办公室等专业机构。承担专病防治工作。主要职责：
5. 开展科学研究、学术交流和国际合作。
各级卫生行政部门和各级各类慢性病防控相关机构应当根据《医改意见》及疾病预防控制有关文件精神，结合我国基本医疗卫生制度建设要求，内设慢性病防控相应的职能和业务部门，按照职责设置岗位，配备足够人员从事慢性病防控工作。
== 第二章 工作计划和实施方案==
疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构应当根据各自的职责和任务制订工作计划和实施方案。 === 一、目标=== 按照各级政府或卫生行政部门的工作要求，制订本单位年度工作计划与实施方案，明确年度慢性病防控工作目标、重点内容、相关措施、[[预期]]成果与时间安排，确保机构履行职责和慢性病预防控制工作的[[有序]]开展。 === 二、内容和方法 === ==== （一） 工作计划。====
根据上级或辖区政府卫生政策、慢性病防控规划、机构职责，结合辖区特点，确定本单位慢性病防控工作重点，制订年度或阶段工作计划。内容一般包括：
6. 时间进度：各项具体工作步骤与时间安排。
7. 考核与评价：明确考核与评价的执行部门、主要内容和[[方法]]等。 ==== （二） 实施方案。====
根据工作计划，针对特定工作明确具体实施措施与办法、步骤流程。包括目标、所需资源、负责人和时间进度安排。内容一般包括：
7. 评估：对工作开展的过程、产出和效果进行评估。
1. 根据本级工作职责和卫生行政部门年度计划，于每年年初制订本单位年度慢性病防控工作计划和辖区慢性病防控相关工作实施方案、质量控制考核与评价计划。
2. 指导下一级疾控机构或基层医疗卫生机构制订慢性病防控工作计划和实施方案。
3. 协助卫生行政部门对慢性病防控工作计划和实施方案的执行情况进行考核与评价。 ==== （三） 基层医疗卫生机构。====
1. 根据上级计划、自身职责和实际需要，于每年年初制订本单位年度慢性病防控工作计划、实施方案，并通报需要协作开展工作的相关部门、机构。
2. 考核与评价本单位相关工作计划、方案执行情况，并接受和配合疾控机构对有关工作的考核与评价。 ==== （四） 医院。====
1. 根据工作计划、自身职责和实际需要，于每年年初制订本单位年度慢性病防控工作计划、实施方案，并通报需要协作开展工作的相关部门、机构。
2. 考核与评价本单位相关工作计划、方案执行情况，并接受和配合疾控机构对有关工作的考核与评价。 ==== （五） 专业防治机构。====
1. 根据工作计划、自身职责和实际需要，于每年年初制订本单位年度慢性病防控工作计划、实施方案，并组织实施。
2. 根据工作任务和职责，制订对自身和下级机构开展相关慢性病防控工作执行情况的考核与评价计划。
3. 指导下一级机构或基层医疗卫生机构或医院制订相关的慢性病防控工作计划和实施方案。 === 四、流程和步骤===
（一） 成立工作计划和实施方案起草工作组。组长由该机构领导或分管领导担任，相关部门人员参与起草，可邀请卫生系统[[内外]]有关领导和专家参加，指定专人负责起草工作。
图2-1 慢性病预防控制工作计划制订流程图
具体内容见下表。
表2-1 计划方案制订质量控制表
（一） 资料收集的完整性与全面性。
建立和完善慢性病监测系统，开展慢性病监测与调查是动态掌握慢性病发病、患病、死亡及危险因素的流行状况和变化趋势，确定慢性病预防控制优先领域，制订政策和评价干预措施效果的重要基础。
慢性病监测包括：死因监测、慢性病危险因素监测、发病和患病登记等。居民[[营养监测]]、国民[[体质]]监测、特定人群（孕[[产妇]]、[[儿童]]、青少年）[[营养]]或[[行为]]监测及人口和出生信息等资料也是慢性病监测重要的信息来源。慢性病监测信息统一纳入疾病预防控制信息系统维护管理。 === 一、死因监测 === ==== （一） 目标。==== 建立和完善死因监测系统，掌握居民死亡情况，确定主要死因[[分布]]及其变化趋势，为确定慢性病防控优先领域，制订政策和评价干预效果提供科学依据。 ==== （二） 内容和方法。====
1. 完善死因监测工作规范。根据死因监测技术要求和工作现状，结合相关领域最新进展，不断完善死因监测工作规范。
建立数据共享和使用制度，按照规定使用数据和提供信息咨询服务。
1. 疾控机构。
指定专门人员定期收集、审核本医院出具的死亡医学证明书，审核合格后通过网络进行直报，并及时复核辖区疾控机构反馈的信息。
死因信息报告流程如下。
1. 建立死因监测质量控制工作体系：制订完善质量控制工作制度、标准流程、评价指标体系，规范质量控制工作, 确保死因诊断准确和死亡案例报告完整。
3. 现场质量控制：开展漏报调查、现场督导检查与考核评价、专项培训等。
死因监测工作各级考核内容及指标见表3-2。
表3-2 死因监测工作各级考核和评价表
1. 制订和完善各级监测方案。通过组织专家论证，开展现场预试验等方式，依据辖区实际情况，修订和完善监测方案。监测的核心内容应当包括：
5. 数据清理、分析与反馈。制订数据清理和分析方案；组织录入调查表数据，按照标准数据管理[[程序]]进行数据清理和分析；详细记录清理和分析过程，存档原始和过程文件；上报和反馈清理后[[数据库]]。
6. 监测结果利用。完成监测数据分析报告，评价和总结监测工作质量，并提出控制危险因素、防控慢性病的建议。 ==== （三） 任务。====
慢性病危险因素监测工作主要由各级疾控机构在医院和基层医疗卫生机构的配合下完成。
（7） 制订监测数据分级管理要求，并负责辖区监测资料和数据的保存与管理。
2. 医院和基层医疗卫生机构。配合疾控机构，按照方案要求参与相关的调查监测工作，收集、报告有关信息。各级医院和基层医疗卫生机构为监测工作提供必要的技术支持。 ==== （四） 流程和步骤。====
慢性病危险因素监测的流程和步骤如下。
图3-2 慢性病危险因素监测流程图 ==== （五） 质量控制。====
慢性病危险因素监测的质量控制要求，见下表。
表3-4 考核和评价表
1. 制订肿瘤登记工作方案，组织培训。制订肿瘤登记工作方案，建立肿瘤新发和死亡病例登记报告制度，规范工作程序，明确肿瘤登记报告单位和管理单位职责、工作内容和质量控制要求，统一印制报告卡片及有关表格，分级培训登记报告相关人员。
6. 肿瘤登记质量与审核督导。肿瘤报告管理单位负责分级定期考核及督导。按照规范，对登记报告实施过程、数据质量进行评价，发现问题及时指导改进。
7. 登记资料的保存与利用。登记资料定期备份。登记报告卡经编码、剔重录入并完成年度统计后，应当按照规则存放、备份，以备核查。各级肿瘤登记报告管理单位应当及时整理分析资料，编写肿瘤登记分析报告，并向同级卫生行政部门和上级业务机构报告。各级卫生行政部门应当定期发布辖区肿瘤[[发生]]、死亡情况。 ==== （三） 任务。====
由辖区卫生行政部门按职责分工，明确辖区所属疾控机构或肿瘤防治办公室为肿瘤登记报告管理单位；医疗机构为肿瘤登记报告单位。具体任务如下。
（2） 社区卫生服务中心或乡镇卫生院明确专人填写报告新发肿瘤病例报告卡及完成相关资料的核对、上报，并建立档案，定期随访。
（3） 村卫生室乡村医生填写报告户籍所在地新发肿瘤病例报告卡及完成相关资料的核对、上报和随访。 ==== （四） 流程和步骤。====
肿瘤登记报告的工作流程和步骤如下。
（2） 通过数据溯源、[[独立]]病例的发现、历史数据方法、死亡/ 发病比、死亡医学证明书（DCN）、只有死亡证明（DCO）的病例、[[组织学]]诊断[[确认]]的比例、病例的来源数与报告单位数等，评价辖区目标人群发病病例发现的程度和数据的完整性。
（3） 引用病理诊断率（HV%）和DCO% 评价年龄/ 出生日期、性别/ 部位、部位/ 组织学、部位/ 组织学/ 年龄、原发部位不详或未特指的病例占登记病例的百分比、年龄不明所占的百分比、再摘录与再编码等内部一致性。 ==== （六） 考核和评价。====
1. 定性指标。
表3-5 各级考核指标
1. 报告病种。以具有重大公共卫生意义，并较容易确诊的急性心肌梗死（I21-I22）、心脏性猝死（I46.1）、脑卒中（I60-I64）（ 指：原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）等心脑血管事件作为报告病种，并用ICD-10 进行编码。
2. 报告方法和方式。建立脑卒中和心肌梗死的病例登记报告网络。采用卡片或（和）网络报告的方式。有条件的地区从医院信息管理系统（HIS）抽取相关信息。
3. 报告对象和范围。对本辖区医院就诊的所有病例进行登记报告。 ==== （三） 任务。====
1. 疾控机构。
（1） 县级及城市二级以上医疗机构，按照辖区疾控机构要求，负责本规范规定疾病的登记报告工作。包括门急诊、住院和来院已死亡病例。将数据定期上报给属地疾控机构。
（2） 基层医疗卫生机构。在疾控中心提供的病例报告基础上，负责辖区内病例的核实和漏报病例的补报。对辖区内的病例进行核实、登记、随访，并定期向辖区疾控机构上报登记、随访情况。 ==== （四） 流程和步骤。====
登记报告的工作流程和步骤如下。
1. 组织专家论证脑卒中和心肌梗死病例报告工作方案。
（2） 随访确认的考核指标。随访及时率100%、随访信息填报完整性100%、随访信息填报准确率≥ 98%、随访信息重报率≤ 2%。
（3）数据汇总分析的考核指标。按规定及时完成数据汇[[总和]]分析报告。 === 五、专题调查===
按照具体工作方案执行。方案必须明确调查目标、对象、内容和方法、主要任务、流程和步骤、质量控制和效果考核评价体系。
== 第四章 干预与管理==
慢性病的干预与管理需要疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构的密切协作，需要卫生系统外其他部门或单位的支持，需要社会和民众的积极参与。干预工作要面向三类人群：一般人群、高风险人群和患病人群；重点关注三个环节：危险因素控制、早诊早治和规范化管理；注重运用三个手段：健康促进、健康管理和疾病管理。围绕心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等重点慢性病，积极开展社区防治和健康教育，重视高风险人群管理，控制社会和个人危险因素，推广有效防治模式，努力减少疾病负担。根据我国慢性病及其危险因素流行特征，结合世界卫生组织《[[烟草]]控制框架公约》、《饮食、身体活动与健康全球战略》等战略目标，现阶段慢性病危险因素干预与管理重点包括：烟草使用、不合理膳食、身体活动不足三种行为危险因素；超重/ [[肥胖]]、血压升高、血糖升高和血脂异常四种指标异常。
慢性病综合防治示范区及其他有条件的地区，在有效开展上述工作基础上，可扩大慢性病干预与管理的范围。 === 一、危险因素控制 === ==== （一） 目标。==== 通过政策倡导、[[环境]]建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。 ==== （二） 内容和方法。====
1. 健康生活方式[[行动]]。根据《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知》精神，开展全民健康生活方式行动。
（2） 开展身体活动健康教育活动。编制并多途径宣传和普及身体活动关键信息。
（3） 开展身体活动健康促进活动。在单位、学校、社区等不同场所，开展形式多样、参与性强的大众健身活动。 ==== （三） 任务。====
1. 疾控机构。
（5） 创建无烟医院、健康生活方式示范医院等。
（6） 协助开展辖区基层医疗卫生机构的业务培训和指导。 ==== （四） 流程和步骤。====
1. 根据当地慢性病防治规划，[[因地制宜]]，制订慢性病危险因素控制工作计划和实施方案。
3. 按计划实施健康生活方式行动、烟草控制、合理膳食、身体活动促进等活动。
4. 督导、评价和总结健康教育和健康促进工作。 ==== （五） 质量控制。====
1. 依据工作计划、实施方案明确的质量控制要求，制订质量控制实施细则。
2. 明确质量控制的具体负责人、内容、关键[[控制点]]、基本要求、奖惩办法。
3. 质控贯穿计划制订、组织建设、活动开展、工作总结、效果评估等全过程各环节。 ==== （六） 考核和评价。====
具体见表4-1。
表4-1 各级考核指标
1. 高风险个体发现。
** 血糖与肿瘤有关，高血糖增加肝癌、[[胆囊癌]]、胃癌、呼吸道肿瘤的风险。
*** 腰围与[[结直肠癌]]、胰腺癌、[[绝经期]]的[[乳腺癌]]、[[子宫内膜癌]]、[[肾癌]]有关联。 ==== （三） 任务。====
1. 疾控机构。
（3） 多种途径向就诊者宣传高风险个体发现的意义和方法。
（4） 在医院的诊疗服务中，积极发现高风险个体并提供健康生活方式指导。 ==== （四） 流程和步骤。====
1. 参照上级标准，结合辖区具体情况，制订慢性病高风险人群的执行标准，高风险人群发现、健康教育和强化生活方式干预工作计划和实施方案。
3. 按计划实施高风险人群的发现、干预和管理。
4. 对工作进行督导和评价，总结和汇报工作经验和效果。 ==== （五） 质量控制。====
1. 结合工作计划、实施方案和本地工作实际，制订具体质量控制实施细则。
2. 明确质量控制的具体负责人、内容流程、关键点、基本要求、奖惩办法。
3. 质量控制应当遵照循证原则贯穿计划制订、组织建设、活动开展、工作总结和评估等各环节。 ==== （六） 考核和评价。====
具体见下表4-3。
表4-3 各级考核指标
1. 患者筛查。根据诊断标准，利用以下各种途径筛查和早期诊断高血压和糖尿病患者。
3. 患者的管理。被检出的高血压和糖尿病患者，纳入规范化管理，有效控制血压和血糖，预防和减少并发症的发生。
提倡高血压和糖尿病患者自我管理。争取村（居）委会支持，由专业人员指导，组织患者建立自我管理小组，[[学习]]健康知识和防治技能，交流经验，提高自我管理效能，改变危险行为，促进管理效果。 ==== （三） 任务。====
1. 疾控机构及专业防治机构。
（3） 建立健全双向转诊制度，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供规范化诊疗服务。
（4） 指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。 ==== （四） 流程和步骤。====
1. 制订高血压、糖尿病等慢性病早期发现和管理工作计划。
5. 落实标准化信息收集、管理和上报工作。
6. 实施相关工作的督导、评估和总结。 ==== （五） 质量控制。====
1. 依据工作计划、实施方案，结合本地工作实际，制订具体的过程质量控制实施细则。
2. 明确质量控制的具体负责人、内容流程、关键点、基本要求，奖惩办法。
3. 质量控制应当贯穿计划制订、组织建设、活动开展、工作总结和评估等全过程各环节。 ==== （六） 考核和评价。====
具体见下表4-4。
表4-4 各级考核指标
1. 确定优先开展早诊早治的癌症。依据危害严重、筛查成本低、技术成熟、人群受益面广的原则，确定优先开展早诊早治的病种：如食管癌/ [[贲门癌]]、[[大肠癌]]、乳腺癌、[[子宫颈癌]]、胃癌、肝癌和鼻咽癌等。
2. 制订早诊早治工作计划和实施方案。各地卫生行政部门应当根据当地癌症流行特点，组织制订适合本地情况的早诊早治工作计划和具体实施方案。科学确定开展早诊早治工作的癌症种类、人群范围、技术指导及工作承担单位，建立健全包括流行病学、临床检查及组织病理诊断等多学科协作的早诊早治技术队伍。
3. 规范早诊早治工作。根据国家相关癌症诊疗规范，结合本地区卫生资源状况，统一辖区内医疗卫生机构癌症早诊早治工作流程，统一培训医疗卫生人员，落实癌症规范化诊疗，切实保证癌症患者有效早诊早治，提高治疗效果、生存质量。 ==== （三） 任务。====
1. 疾控机构及专业防治机构。
（1） 执行癌症筛查及早诊早治技术方案，按照分地区、分阶段、有计划、有重点的原则逐步开展癌症筛查和早诊早治工作。
（2） 指导基层医疗卫生机构开展癌症筛查和早诊早治，[[培养基]]层医疗卫生机构技术队伍。 ==== （四） 流程和步骤。====
1. 制订筛查技术路线。
6. 参与早诊早治人员的技能培训。
7. 确定质量控制措施与评价指标。 ==== （五） 质量控制。====
1. 广泛开展健康教育和宣传动员，提高群众的参与程度和依从性。
2. 认真开展人员培训，提高技术水平，提高早诊率。
3. 政策保障措施到位，提高治疗率。 ==== （六） 考核和评估。====
具体见下表4-5。
== 第五章 信息管理==
1. 基础信息：人口、环境、社会经济、[[气候]]、地理、医疗卫生机构等基础信息。
3. 业务管理信息：慢性病政策、规划、干预、管理、评估、培训、科研项目等相关资料。
4. 日常工作信息：工作计划、总结、报告、会议、文件等日常管理资料。 ==== （二） 信息收集渠道。====
1. 基础信息类资料主要来自有关部门的统计信息。
3. 业务管理信息和日常工作信息类资料主要来自相关机构和部门的信息登记报告，相关报表和日常工作记录。
4. 辖区区域卫生信息或医疗卫生系统信息平台、居民健康档案、医院诊疗体检形成的有关慢性病防控信息。 ==== （三） 信息系统建设。====
1. 依据国家疾病预防控制或区域卫生信息化规划，将慢性病信息作为子系统纳入，统一规划建设。
2. 依据国家信息管理规范，编制慢性病信息管理规范，统一标准、统一规范、统一管理，建立数据库共享机制，保证纵向、横向数据交换。
3. 依据“统一规划、满足需要、网络互联、数据挖掘、信息共享、分段实施”的原则，逐步构建统一、规范、安全可信的慢性病信息管理子系统。 ==== （四） 信息管理与利用。====
1. 信息资料规范化管理。
2. 建立和维护慢性病数据库，实现数据共享。建立和维护慢性病数据库，定期更新信息，对不同来源数据开展质量评估，确保数据安全，实现数据共享。
3. 信息交流与报告。及时向卫生行政部门上报，向下级机构反馈和交流信息，并为公众提供准确、科学的慢性病信息，定期开展慢性病信息交流活动，为政府和社会提供慢性病信息服务。 === 三、任务 === ==== （一） 疾控机构。====
1. 负责制订并指导实施国家、辖区慢性病信息管理工作方案、技术规范和信息标准。
5. 负责疾控机构信息管理的逐级培训和技术支持。
6. 及时上报和反馈信息，定期编印慢性病信息工作动态，开展信息交流。 ==== （二） 基层医疗卫生机构。====
1. 承担辖区内慢性病信息的收集、整理和上报工作。
2. 按照国家档案管理规定，做好慢性病相关资料档案保存和管理工作，长期保存有关证明书、登记表等。
3. 适时更新、维护辖区居民慢性病健康档案。 ==== （三） 医院。====
1. 承担本院慢性病诊疗信息的收集、整理和上报工作。
2. 按照国家档案管理规定，做好慢性病相关资料保存和管理工作，长期保存有关证明书、登记表等。
3. 医院信息管理系统应当参照慢性病信息数据标准预留数据交换接口，保障信息实现共享。 === 四、流程和步骤===
（一） 制订工作方案。按照工作目标制订慢性病信息管理工作方案，并制订相应的年度工作计划。
（六） 数据共享。建立数据共享机制，提供信息数据的交换和共享服务。
（七） 信息交流。定期开展信息交流，及时上报和反馈相关信息，定期编印慢性病信息工作动态。 === 五、质量控制===
（一） 建立信息质量管理体系，由各级疾控机构、基层医疗卫生机构和医院主管领导负责，制订质量控制实施细则，明确质量控制责任人与基本要求。
（四） 信息资料严格审核，并进行质量评估，将合格的信息数据纳入慢性病信息数据库。
（五） 定期数据备份保存和系统安全评价，确保数据安全。 === 六、考核和评价===
（一） 慢性病数据标准的统一性、完整性。
== 第六章 能力建设==
慢性病防控能力是指各级各类慢性病防控相关机构有效、高效、可持续执行慢性病防控领[[域中]]适当任务的能力。慢性病防控能力建设是指为促进慢性病防控各类工作的有效开展而发展的相关知识、技能、组织机构、体系及领导能力。 === 一、目标=== 通过对各级疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构的慢性病防控资源和能力进行评估，确定能力建设的重点，优化资源配置、开展技术指导和培训，提高各级疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构防控慢性病的能力，整体提升各地慢性病防控工作的水平。 === 二、内容和方法 === ==== （一） 开展能力评估。====
1. 评估内容。
（2） 文献回顾。
3. 结果的利用。撰写慢性病防控能力评估报告，提出优化资源配置和慢性病防控的政策建议。及时将报告上报同级卫生行政部门和上级疾控机构。 ==== （二） 优化资源配置。====
依据慢性病防控需要，逐步[[整合]]、优化资源，提高慢性病防控能力，满足慢性病防控形势需要。各级疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构应当：
1. 按本规范第一章对机构和人员设置的要求，安排人员，完善科室设置。
2. 每年按项目管理要求，安排慢性病防控业务经费，保证年度计划任务如期完成。 ==== （三） 技术指导和培训。====
1. 确定培训目标和指导主题。根据慢性病防控工作需求、慢性病防控能力现状和慢性病防控领域的新进展，结合工作任务，确定技术指导和培训内容，制订相应计划和方案。
流行病学、健康教育和健康促进有关理论、方法、技能；生活方式相关危险因素干预技能；慢性病信息管理软件使用；交流技能（问卷调查、访谈及社会动员）等。进行政策倡导、社区动员、多部门合作、信息传播的技能。
相关专病的基础、临床、预防知识：相关专病适宜的防治技术及新技术、新方法；相关专病早期的诊断和筛查；相关专病发病、死亡、生存及危险因素的信息收集；全人群中相关专病防治知识的宣传和教育。 === 三、任务 === ==== （一） 疾控机构。====
1. 制订和修订辖区慢性病防控能力评估方案，并负责组织实施。
6. 在卫生部疾病控制专家委员会基础上建立国家专家库，省级慢性病防控专家咨询委员会和专家库。
7. 培养慢性病防控队伍。 ==== （二） 基层医疗卫生机构。====
1. 执行辖区提高慢性病防控能力建设方案，逐步提高工作质量和服务水平。
2. 按照慢性病防控工作计划要求，参加慢性病防控工作培训。
3. 依据辖区慢性病防控要求和本单位实际情况，制订年度继续教育和岗位培训计划，定期组织技术培训、人员进修。 ==== （三） 医院和专业防治机构。====
1. 参与辖区慢性病防控能力评估，并落实评估报告提出的政策建议。
3. 依据辖区慢性病防控要求和本单位实际，制订年度继续教育和岗位培训计划，定期组织技术培训、人员进修。
4. 指导基层医疗卫生机构慢性病防控能力建设，并承接下级医疗机构的进修任务。 === 四、流程和步骤===
（一） 依据国家有关规定，制订并实施慢性病防控能力评估方案。
（五） 根据工作需要，提供经常性的技术指导。
（六） 过程和效果评估。 === 五、质量控制===
（一） 各级疾控机构负责慢性病防控能力建设的质量控制。国家至少每3 年开展1次全国性的能力评估工作，地方根据辖区实际情况可适当增加。
表6-1 各级考核指标
1. 有慢性病防控能力评估工作方案。
4. 有资源配置相关文件。
5. 有关过程记录等。 ==== （二） 效果指标。====
1. 能力评估问卷填写完整率≥ 95%。
== 第七章 综合评估==
本章所指的综合评估是对国家、一定辖区范围内的慢性病防控情况，包括慢性病流行情况、防控工作情况和防控效果等开展综合评估。 === 一、目标=== 综合分析与评估慢性病的流行现状及变化趋势、应对策略及效果，为指导慢性病预防控制工作的开展、相关政策和规划的制订提供科学依据。 === 二、内容和方法 === ==== （一） 评估内容。====
1. 慢性病流行情况。
3. 机构能力建设情况。慢性病防控机构的设置、人员配备、工作经费（包括国家专项经费、地[[方政]]府拨款以及其他来源的经费），能力培训等。
4. 慢性病防控效果。包括危险因素流行水平、疾病、健康管理，疾病管理和针对特定干预项目的指标等。 ==== （二） 评估指标。====
根据慢性病综合评估的需要，核心指标包括：
（3） 健康管理和疾病管理指标。
（4） 针对特定干预项目的指标。 ==== （三） 收集信息。====
1. 收集现有监测、患病报告数据，如死因与危险因素监测结果、患病或发病数据等。
2. 文献回顾资料，如专题调查结果、历年统计年鉴等。
3. 专题调查资料，如收集慢性病相关政策，调研慢性病预防控制工作开展情况等。 ==== （四） 数据分析。==== 开发、完善分析技术和方法，围绕目标与评估指标进行横向、纵向以及与目标差距综合分析。 ==== （五） 完成报告。==== 评估的产出，最终形成综合评估报告。 === 三、任务 === ==== （一） 疾控机构。====
各级疾控机构负责国家、辖区范围内的综合评估工作。
3. 按方案逐级开展综合评估的技术指导和培训。
4. 撰写、上报和反馈辖区慢性病综合评估报告。 ==== （二） 基层医疗机构和医院。====
1. 参与各级综合评估计划和方案的制订和实施。
2. 配合疾控机构研究完善综合评估相关方法、技术、指标等。
3. 参与各级综合评估的技术指导和培训。 === 四、流程和步骤===
（一） 制订评估计划和方案：包括评估内容、评估指标、分析方法、选点和抽样方法、信息采集方法、人员培训方案、质量控制，时间进度等。
（三） 实施评估：按照评估计划和方案，组织实施评估工作。
（四） 完成评估报告：利用结果指导慢性病预防控制工作，及时向公众发布重要信息，并向有关部门提出政策建议。 === 五、质量控制===
表7-1 综合评估质量控制表
主要考核和评价：
