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== 手术名称==
肝移植术最初由Tack Cannon于1956年提出。1960年Moore等完成了动物肝移植的实验研究。1963年Starzl为一[[先天性胆道闭锁]]的[[病儿]]完成了世界首例[[人体]][[原位肝移植]]。当时由于临床[[经验]]的欠缺及缺乏有效的抗排斥[[药物]]，使最初的肝移植1年存活率尚不到20%。20世纪80年代以后，由于[[移植]]技术的进步，相继在术中无肝期使用转流技术及[[环孢素]]（CsA）的问世，使肝移植术后1年存活率上升到60%～75%，尤其[[儿童]]肝移植的效果更优于成人，2年存活率达到80%。除了年龄因素外原发病的差异是更重要的原因，儿童肝移植主要对象为胆道闭锁，其次是[[代谢]]性疾病及硬化性疾病，肝脏[[恶性肿瘤]]在儿童中是很少量的，随着存活率的提高，肝移植技术真正成为一种可接受的终[[末期]][[肝病]]的治疗[[方法]]。1987年Wisconsin大学研究出[[器官]][[保存]]液——UW液，使肝脏冷缺血时间延长至24h，这一研究成果使供肝的保存质量大大提高，明显降低了[[原发性]]移植物无[[功能]]等由供肝保存所导致的并发症。UW液的出现使供肝保存时间延长，一些新的术式诸如减体积肝移植、劈裂式肝移植和活体肝移植等新技术应运而生。1989年日本推出了新的[[免疫抑制剂]]FK506应用于临床，它对顽固性急性和慢性排斥[[反应]]的逆转率较高，可单独或与[[激素]]联合应用，特别适用于CsA和激素难治性的排异反应。随着新的强有力的免疫抑制剂不断被推向临床，肝移植的成功率得到了大大的提高。
1989年Tzakis首先报道了背驮式肝移植技术（piggyback technique），该技术后来被众多学者推崇，尤其在儿童原位肝移植中采用更具优点。由于无肝期不采用转流技术，避免了因转流过程所带来的各种病理生理[[干扰]]，大大降低了术后并发症的[[发生]]率。目前的资料显示儿童原位肝移植的临床效果优于成人，可能与小儿发病时间短及其与成人之间的[[免疫]]状态差异有关。由于近年来手术操作技术的完善和新的免疫抑制剂的应用，使儿童原位肝移植的临床应用得到了迅速发展而且疗效逐年提高。
背驮式肝移植术与[[经典原位肝移植术]]的不同处在于切除病肝后保留肝[[后下]]腔[[静脉]]，供肝的肝上下腔静脉与[[受体]]肝静脉[[吻合]]或供受体肝上下腔静脉侧侧吻合，同时结扎供肝的肝下下腔静脉。国外有学者认为：在小儿原位肝移植中，采用背驮式技术更具优点。该术式由于简化了[[植入]]供肝的手术操作，术中不[[需要]]静脉转流，缩短了无肝期的时间，术中[[失血]]相对减少，病儿所承受的病理生理[[内环境]]的干扰以及肾功能的损害等均较轻，因此术后恢复多较顺利，远期疗效较好（图12.18.8.2-1）。
== 适应症==
背驮式肝移植术
== 概述==
小儿以[[肝母细胞瘤]]多见，通常以[[肿瘤]]不能通过常规的肝叶切除治疗而又无肝外的远处[[转移]]为适宜。这类病儿一般肝功能受损不严重，手术成功率和术后近期存活率较高，但移植后易复发。== 适应症= 3.暴发性肝功能衰竭===
此病预后极差。肝移植有可能挽救部分病儿的[[生命]]。因急诊肝移植要获得[[理想]]供肝十分困难，目前可采用[[亲体肝移植]]。
== 术前准备==
必须通过多种[[影像]]学手段及各种实验[[检测]]方法（B超、CT、[[MRI]]或MRCP）以明确原发病的诊断。下列多项[[血液]]检查应作为常规，①乙型肝炎血清学标志，HBsAg、[[HBsAb]]、HBeAg、[[HBeAb]]、HBc-Ab以及[[HBV]]-[[DNA]]；②丙肝病毒标志，[[HCV]]-Ab和[[HCV-RNA]]；③[[抗核抗体]]（ANA）；④[[抗线粒体抗体]]（AMA）；⑤[[EB病毒抗体]]；⑥巨细胞病毒（CMV）；⑦[[甲胎蛋白]]（AFP）；⑧[[癌胚抗原]]（CEA）；⑨HIV[[抗体]]；⑩肝功能、肾功能、[[血糖]]、[[凝血]]三项、血K＋、[[Na]]＋、[[Cl]]－测定。
对疑有门静脉或[[肠系膜静脉]]血栓的病儿，彩色多普勒[[超声]]检查上述静脉甚至包括腔静脉是必要的。 === 3.术前对受体行全面脏器功能检查=== 检查心、肾、肺、血液系统、胃肠系统等。 === 4.术前对病儿及其家属进行心理学和社会学评估=== 确保他们对手术的复杂性、危险性及[[相关]]的一系列问题有充分的[[理解]]和合作。 === 5.在等待供肝的过程中，须对受体原发病所致的各种并发症进行积极有效地治疗。 === === 6.肝移植队伍的组织===
肝移植是一项十分复杂的精细工作，术前肝移植队伍的组织工作十分重要，通常要组成供肝组、受肝组、[[麻醉]]组，参与协作的科室至少应包括小儿外科、肝胆外科、心外科、[[检验]]科、血液科、[[微生物]]科及免疫室、血库、病理科、放射科、药房等，所有这些科室之间的配合应在临床肝移植前通过动物实验阶段磨合。
通常采用[[全身麻醉]]或持续硬脊膜外阻滞麻醉加[[吸入]]性全身麻醉。手术中麻醉[[监测]]十分重要，包括[[心电图]]（ECG）、[[氧饱和度]]（SPO2）、呼气末二氧化化碳浓度（EtCO2）、[[气道]]压、[[通气]]量的监测以及经桡[[动脉]]的动脉压监测、[[经中]]心静脉置入漂浮导管（Swan-Ganz）监测全套血流[[动力学]]参数。麻醉过程中应准确掌握[[输血]]、[[输液]]量，每小时准确记录[[尿量]]，确保[[体液]][[平衡]]。
== 手术步骤==
国内尚[[无脑]]死亡立法，所得供肝只能来自无心跳的尸体。这就要求必须在最短的时间内（通常不超过5min）获取供肝。一旦胸腹腔打开立即行腹主动脉（髂动脉以上）和[[肠系膜]]上静脉（或门静脉）[[灌注]]，灌注液通常用4℃[[乳酸]][[林格液]]或UW液。经腹主动脉灌注2000ml，经肠系膜上静脉灌注1000ml，灌注压力维持在100mmHg，灌注时要[[注意]][[控制]]液体量，防止液体过多引起供[[肝水]]肿，而导致肝功能受损。在灌注过程中应使用[[无菌]]冰屑置放肝周，灌注液进入2/3或接近完成时开始肝脏游离，胆道须同时用UW液反复冲洗。单纯经[[胆囊]]冲洗可能对肝内胆道冲洗不充分，应在离断胆总管下端后经胆总管再次冲洗以保证整个肝内外胆管[[胆汁]]清除，胆道冲洗不彻底可能导致移植术后胆道并发症，如胆管狭窄、[[胆石]]形成等。
供肝的修理应十分细致，要全面检查肝脏表面，将附于肝脏上所有韧带组织、膈[[肌组织]]及肝门部的[[结缔组织]]予以切除。同时以无[[损伤]]的血管钳控制肝上及肝下下腔静脉，滴注灌注液（UW液），检查肝动脉、门静脉和腔静脉有无渗漏，所有能发现的渗漏处必须用无损伤线缝扎。在修剪胆总管时，其周围的结缔组织应予以保留，以免吻合后影响胆管的[[血运]]。在修肝的过程中，注意保护肝短静脉。为节省UW液的用量，国内有些医院用UW液与林格液交叉灌洗的方法也取得了理想的效果。但保存液原则上应采用UW液。
病肝切除较经典原位肝移植术的病肝切除相对要困难些。首先解剖第一肝门，分别游离并显露胆总管、肝动脉及门静脉。胆总管一般在胆囊管平面离断，肝动脉应在左右肝动脉分叉处离断，左右门静脉分叉处切断门静脉干，此时可将肝脏向上翻起处理第三肝门，所有的肝短静脉均应细心解剖并切断、结扎，向上直至第二肝门肝静脉的根部，肝静脉的解剖游离更应[[小心]]，并尽可能留有更长的肝静脉以便可能利用肝静脉（成形后）来完成与供体肝上下腔静脉的吻合。为保留足可利用的肝静脉，在切除病肝时可在第二肝门处留有部分肝组织，待病肝切除后，再去除肝静脉根部周围的残留肝组织，将左、中、右三根肝静脉开口成形为一个大口与供肝肝上下腔静脉行端侧吻合。如果肝静脉过短或口径细小，则可结扎或缝扎肝静脉后行供受体肝上下腔静脉的侧侧吻合术（图12.18.8.2-7～12.18.8.2-10）。
供肝完成修整后植入腹腔，继续经门静脉灌注，同[[时行]]供肝肝上下腔静脉与受体的肝静脉端侧吻合（或与受体的肝上下腔静脉侧侧吻合）。肝上下腔静脉吻合是所有吻合中最困难的一步，特别是后壁的吻合，必须十分确实可靠，否则一旦开放后吻合口后壁出血，处理将非常困难。吻合完成后停止门静脉灌注[[并行]]门静脉端端吻合，完成吻合后开放门静脉，此时应立即注射[[甲泼尼龙]]1000mg、[[硫唑嘌呤]]50mg。在开放肝上下腔静脉前，应经供肝下腔静脉放血200ml，[[然后]]开放肝上下腔静脉，至此，恢复了肝脏的门脉系统血流。继之，分别吻合肝动脉及胆总管（端端），具体方法与前述相同，胆总管内通常放置T形管（图12.18.8.2-11～12.18.8.2-14）。
== 并发症==
肝移植术后最常见的并发症为肺部并发症、腹腔内出血与血管并发症、胆道并发症、排异反应及移植肝无功能等。 === 1.预防肺部并发症===
手术后返回ICU病房，[[气管]]插管仍不能拔除。呼吸机的[[设定]]应根据病儿的自主[[呼吸频率]]、血氧饱和饱和度的连续检测以及[[血气分析]]结果来设置辅助通气次数。在成人通常每3次自主呼吸需辅助通气2次，儿童可以参照。血氧饱和饱和度应维持在95%以上，氧浓度达到40%～70%，为使病儿尽快苏醒，应采取保温措施。气管插管一般在24h内拔除，手术后最初阶段，血气分析的结果应尽快获得以便即时调整呼吸机的设定，每次设定呼吸机后，定时复查血气分析，并依此对呼吸机的设定进行微调，最小通气量和最[[大气]]道压力检测有助于对肺部情况的[[判断]]。[[肺不张]]是手术后最易发生的，多由于自主呼吸较弱，气管[[内分泌]]物不能有效地排出所致。因此应术后每天常规胸片检查，一旦发生肺不张，必须加强协助病儿[[咳痰]]，定时翻身拍背，还可令病儿吹气球以使肺得以更好膨胀。预防肺不张最好的办法是避免过早拔管，拔管时机应掌握在维持气道通畅直至肺的功能足以使肺得到充分膨胀为止。当然也要参考停机后的血氧[[分析]]参数。
肝移植完成后，血流的再开放使经肝静脉进入下腔静脉的血液显著增加，从而导致心脏前负荷明显增加，在右心功能尚可代偿阶段，仅表现为[[肺动脉高压]]和肺[[充血]]，一旦失代偿则出现[[心衰]]。[[应针]]对此采取扩张静脉降低前负荷的药物治疗，此时心内科的专科[[医师]]参与是必不可少的。在气管插管尚未拔除阶段，气管插管的管理十分重要，一旦胸片显示有肺部[[炎症]]改变时，应有针对性地选用有效的[[抗生素]]。在术后免疫抑制剂用量较大且同时应用广谱抗生素时间较长，可能发生[[真菌]]性或[[病毒性肺炎]]，为避免上述问题，最好的方法是在术后尽可能快的摸索出免疫抑制剂的最适用量并避免长期使用广谱抗生素。一旦发生应选用抗真菌和抗[[病毒]]制剂。
腹腔内出血是肝移植术后常见的问题，其原因可能是手术中某些技术环节的缺欠或新肝在移植后初期无功能而导致不能合成[[凝血因子]]，对腹腔内出血的诊断主要通过对病儿生命体征、血流动力学、[[血细胞比容]]及腹腔引流液细心和连续地观察。如果短时间内出血量较多，判断可能有[[活动]]性出血，应果断开腹[[止血]]，对所发现的出血点行缝合或钳夹止血，如果是创面广泛的渗血而无活动出血点，应采用热盐水纱布填塞压迫20～30min，再辅以氩气刀喷射创面或喷涂[[纤维]]蛋白[[凝胶]]，经上述处理多能止血。术后新鲜冷冻[[血浆]]、[[血小板]]、新鲜血及多种[[止血药]]物的联合应用也是非常重要的。预防术后出血最重要的是手术中每一环节的严密止血，各血管的吻合必须万无一失。
小儿肝移植中肝动脉血栓形成比成人肝移植发生的[[几率]]要高，因为儿童的肝动脉更细，由于吻合技术的不当或动脉痉挛等因素可导致吻合口狭窄以致形成血栓，肝动脉的完全阻塞可引起肝[[坏死]]、血清转氨酶升高、胆汁分泌量骤减、严重者呈现[[急性肝功能衰竭]]。肝动脉血栓形成也可能是一个隐性过程，病儿术后反复[[发热]]及转氨酶渐进性升高。由于胆总管的[[营养]]血管主要来自肝动脉，一旦发生肝动脉血栓，可以导致胆总管缺血性坏死而造成胆漏及最终的胆管狭窄等并发症。临床[[确认]]肝动脉栓塞最有效的方法是彩色多普勒超声检查，如果查不到肝动脉有搏动性血流，说明肝动脉不通畅，腹腔动脉造影可做出确[[定性]]诊断。预防肝动脉血栓形成通常术后给予静滴[[右旋糖]]酐-40（10ml/h，连续静滴1～2周），或皮下注射肝素，同时口服[[阿司匹林]]（150mg，3/d），口服[[双嘧达莫]]（[[潘生丁]]）（75mg，3/d），维持4周。一旦发生了肝动脉栓塞，应急诊处理，可行肝动脉重建术，即将供肝的肝动脉与受体的腹主动脉行端侧吻合，有条件时行二次肝移植。
门[[静脉血栓]]形形形形成比肝动脉血栓发生机会要小，多因手术的操作不当所致，如门静脉壁的损伤，吻合口狭窄或吻合后扭曲等。其主要临床表现为肝缺血和[[门静脉高压]]、肝功不全、黄疸腹[[腹水]]迅速形成。通过B超检查可明确诊断，处理上可行手术取栓，有肝功能衰竭时行二次肝移植。 === 5.处理胆漏=== 移植后造成胆漏的原因有；①胆总管端端吻合时，吻合操作失误或吻合口张力过高；②胆管壁缺血性坏死，常因供肝修整或受体病肝切除时胆总管周围过多游离，损害其血供。一旦发生胆漏，病儿可出现[[腹膜炎]]体征、发热、[[腹腔积液]]。漏的部位最常见于吻合口或远离吻合口的胆管其他部位，也可能是T管出口处。小的胆漏通过有效的腹腔引流多可治愈，严重的胆漏如发生[[胆汁性腹膜炎]]，B超提示腹腔有大量积液，应立刻手术，重新吻合或改行胆总管空肠Roux-Y吻合。如果是亲体肝移植肝断面胆管支残端未予以结扎而导致胆漏，也须手术处理。 === 6.控制排异反应=== 肝移植成功的关键是对免疫排异反应的有效控制。急性排异反应多发生在手术后6～10d或者也可发生在术后3个月内的任何时间。其临床并无[[特异性]]，主要表现为发热、精神萎靡、上腹部痛、黄疸，血清转氨酶、[[碱性磷酸酶]]、γ-[[谷氨酸]]转肽酶及胆红素升高。B超可提示肝体积迅速增大、T管引流胆汁量锐减且颜色淡而稀薄。临床怀疑有急性排异[[反应时]]应行细针[[穿刺活检]]，其典型的[[组织学]]改变为汇管区周围有大量活化[[淋巴细胞]][[浸润]]并伸向肝实质，中央静脉周围伴有胆管上皮和血管[[内皮]]损伤，还有间质[[水肿]]及肝小叶周围的淤胆。一经确诊，立即给予甲泼尼龙1000mg冲击治疗2～3d，依次递减至维持量。对于耐激素难治性排异反应，可改用抗[[胸腺]][[细胞免疫]][[球蛋白]]（ATG）冲击治疗，连续4～5d，也可应用OKT3。手术后常规的抗排异治疗多采用“三联”疗法，即甲泼尼龙＋[[环孢素A]]＋硫唑嘌呤。甲泼尼龙开始用量每次200mg静注，4/d，以后每日递减40mg至20mg维持，1个月后再酌减。环孢素A3～5mg/（kg·d）静注，硫唑嘌呤1～1.5mg/（kg·d）。上述用药连用2～4周。用药期间应监测血药浓度。 === 7.控制感染===
一般而论，[[细菌]]和[[真菌感染]]多发生在肝移植术后2～4周，而病毒感染主要是巨细胞病毒（CMV）感染，多发生在移植后3个月内。其发生原因主要为：①免疫抑制剂特别是大[[剂量]]激素的应用，降低了机体的免疫力，易发感染；②术中门静脉[[阻断]]导致[[肠道]][[淤血]]、缺氧，肠道防御屏障受损，发生肠道细菌易位入腹腔；③入肝血流重建并开放后，大量细菌及[[内毒素]]进入门静脉；④胆管空肠吻合过程中[[污染]]；⑤长期使用广谱抗生素导致真菌感染。
真菌感染多发生在早期肝移植肝功能不全或术后[[早期发生]]细菌感染的病儿。常见的真菌为念珠菌和曲[[霉菌]]。临床表现为[[高热]]，一般抗感染治疗无效，胸片上可见肺部有阴影，在切口、[[引流管]]胆汁、腹水中发现有真菌。为预防真菌感染，在围手术期内可行肠道[[去污]]治疗，同时可口服[[氟康唑]]。发生真菌感染时，可用[[大扶康]]。该药有肝肾[[毒性作用]]，不宜长期使用，最多不要超过2周。
[[巨细胞病毒感染]]在儿童肝移植术后还是较常发生的。原因是2/3的[[自然]]人群中为无[[症状]]的CMV携带者，移植后由于机体[[免疫功能]]的低下，病毒活化或由于输血时带入。当供体CMV抗体阳性而受体CMV抗体阴性时发病的[[概率]]更高。临床主要表现为发热、[[白细胞]]减少、血小板减少、肝功能异常，病儿可能出现[[腹泻]]，即CMV性[[肠炎]]，也可出现局灶性[[肺炎]]。诊断采用[[单克隆抗体]]与病毒早期抗原结合方法，通过[[间接免疫荧光试验]]即可检测出CMV阳性，结合临床表现即可确诊。目前治疗上普遍采用[[更昔洛韦]]静滴，同时应用CMV[[免疫球蛋白]]。 === 8.防治肾功能不全===
多在术后1周内发生，约半数病儿系因应用软骨素A（[[CSA]]）所致，其他原因为严重[[创伤]]、[[失血性休克]]、供肝无功能及肾[[毒性]]抗生素的应用等。临床表现为少尿或无尿，[[血尿素氮]]、肌酐进行性升高。治疗上首先应用[[利尿]]剂，如不能纠正，考虑血透。
