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== 手术名称==
[[毕Ⅰ术式胃大部切除]]是将胃的残端直接与十二指肠残端[[吻合]]，这种[[重建]]方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，[[比较]]接近正常的生理状态。手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，应作为胃部分切除后首选的重建方式。一般说,这种方式比较适合于治疗[[胃溃疡]]而[[十二指肠溃疡]]病人常由于[[溃疡]]周围[[瘢痕组织]]多并与邻近脏器粘连或后壁[[穿透]]性溃疡等原因切除溃疡肠段比较困难或切除后无足够的十二指肠用于吻合。在这种情况下常常无法行胃十二指肠吻合。有时为了保证胃与十二指肠吻合口无张力，切除胃的量不够，而导致术后[[发生]][[吻合口溃疡]]（图1.5.5.1-0-1）。
手术[[相关]][[解剖]]见图1.5.5.1-1。
== 适应症==
Billroth Ⅰ式胃次全切除术
43.6 01
== 概述==
[[BillrothI式胃次全切除术]]适用于：
一般可用硬脊膜外阻滞[[麻醉]]。伴有大出血及休克的病人应采用[[全身麻醉]]。取平卧[[体位]]。
== 手术步骤==
进腹后先进行探查以明确病变。确定需行胃切除后即开始行胃的游离。一般从左侧开始游离胃大弯，因胃大弯左侧的胃[[结肠]][[韧带]]比较游离，与横结肠系膜之间有较宽的间隙，容易分开。于胃结肠韧带的无[[血管]]区剪开一[[小孔]]，用手指经此切口进入小网膜腔做指引，握住胃结肠韧带，于胃大弯与胃网膜血管弓之间进行游离，用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯侧的血管切断并结扎（图1.5.5.1-2）。沿胃大弯向左侧逐一钳夹、切断及结扎血管，使胃大弯游离至胃网膜血管弓左右血管相交通处以上约4～5cm，[[然后]]再沿胃大弯向右侧[[分离]]。胃大弯右侧及胃窦部后壁常与横结肠系膜及[[胰腺]]表面有粘连，可用[[剪刀]]做锐性分离。应[[注意]]保护横结肠系膜中的结肠中[[动脉]]（图1.5.5.1-3）。
亦可在有齿血管钳与牵引线之间再上一把弯的有齿血管钳，沿此钳远侧断胃，再沿此钳的近侧用不吸收线做全层褥式缝合，然后再加浆肌层间断缝合（图1.5.5.1-10）。
将夹住胃和十二指肠残端的有齿血管钳靠拢。先缝合后壁，用0号不吸收线做浆肌层间断缝合。缝合线距钳夹线应有0.5～1cm的距离。当十二指肠残端位置较深时，可在两个残端靠拢之前先按上述要求做好后壁的浆肌层间断缝合线，缝完后再靠拢收紧打结（图1.5.5.1-11）。
== 并发症==
胃部分切除术除可能发生一般的腹部手术并发症外，还有一些特殊的并发症。有些并发症与手术技术操作有关，有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。一般可分为近期并发症与远期并发症。 === 1.胃部分切除术的近期并发症=== ==== （1）出血====
胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔内。
腹腔内出血大多数是由于手术[[止血]]不完善或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床表现为手术后早期出现出血性休克[[症状]]，如[[皮肤]]苍白、出[[冷汗]]、呼吸急促、[[脉搏]]增快及[[血压]]下降等症状。可能出现腹部饱满，[[叩诊]]有移动性浊音等。[[腹腔穿刺]]吸出多量鲜血即可明确诊断。一旦确诊，应立即手术止血。
常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的，会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出的[[血液]]较多，应严密观察。如果不断地吸出多量的鲜血，说明胃内有[[活动]]性出血，应及时地向胃内[[灌注]][[去甲肾]]上腺上腺上腺素盐水[[溶液]]行胃冲洗，同时输血及静脉内滴注[[止血剂]]等。经过这些处理出血大多数都能逐渐停止，若出血不止或出现休克症状，应及时再次手术止血，手术中可将胃前壁切开清除胃腔内的积血及血块。仔细[[检查]]、寻找出血部位。多数在胃残端缝合口或吻合口。用不吸收线缝合结扎止血。如果出血来源于十二指肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血[[后重]]新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。 ==== （2）十二指肠残端或吻合口瘘====
十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出现[[腹膜炎]]症状，如右上[[腹痛]]、[[腹胀]]、[[发热]]及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出[[胆汁]]性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠残端瘘，必须及时手术处理。进腹后吸净腹腔内积液，用大量[[生理盐水]]冲洗腹腔，于瘘口附近放置双套管及冲洗管冲洗并持续负压吸引。术后持续胃肠减压，给予[[全胃肠外营养]]支持或手术中同[[时行]]空肠吊置造口给[[肠内营养]]，并给广谱抗生素。经过上述处理，瘘口会逐渐缩小并愈合。为防止十二指肠残端瘘，在行Billroth Ⅱ式胃切除时应正确处理十二指肠残端。若残端处理困难或估计残端的缝合不可靠，应通过残端插管至十二指肠做外引流。术后10～14d导管四周已形成[[窦道]]壁后即可拔除导管。
吻合[[口瘘]]常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口部张力过大也是引起瘘的原因之一。因而在手术时应注意使吻合口部无张力。在行Billroth Ⅰ式手术时，若发现吻合口张力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动以减少吻合口的张力，吻合口瘘的临床表现及处理原则与十二指肠残端瘘基本相同。
胃部分切除术的梗阻并发症常见的有[[胃排空]]障碍、输入空肠段梗阻、输出空肠段梗阻和内疝。
内疝：Billroth Ⅱ式胃部分切除术后空肠输入段[[肠系膜]]与横结肠及其系膜之间有一间隙。[[小肠]]可以从左向右或从右向左进入这一间隙而形成内疝。输入空肠段过长时比较容易发生，时间多在手术后早期，亦可发生在术后数月或数年。临床表现为典型的高位[[急性肠梗阻]]，容易产生肠绞窄坏死。一旦发生内疝应及时行手术处理。将内疝复位、缝合疝孔。若疝入的小肠已坏死，应行肠切除吻合（图1.5.5.4-25，1.5.5.4-26）。
胃大部切除术后的溃疡复发或吻合口溃疡多发生于十二指肠溃疡病人。Billroth Ⅱ式手术多于Ⅰ式手术。溃疡复发的原因是手术后胃酸未能有效地降低。手术后仍处于高胃酸状态的原因有以下几种：①胃切除的量不够，未按要求切除胃远端70%以上，保留了较多的胃体部：②十二指肠残端部有胃窦黏膜残留。在碱性的胆汁和胰液[[环境]]的影响下，胃窦黏膜的G细胞分泌大量的胃泌素，刺激壁细胞分泌胃酸；③胰源性溃疡又称为Zollinger-Ellison[[综合征]]，即在胰腺或十二指肠附近存在[[胃泌素瘤]]。由于这种肿瘤分泌大量的胃泌素不断刺激壁细胞大量分泌胃酸导致产生[[消化性溃疡]]。这种病人常常表现为溃疡病症状。大多数以溃疡病内科治疗无效而行胃大部切除术，手术后很快又复发溃疡，易发生出血或穿孔，有的病人经多次手术仅残留很少的胃，但溃疡仍复发。
胃泌素瘤病人应仔细检查胰腺及十二指肠。若能发现肿瘤应行切除。但胃泌素瘤一般都比较小，有些可能是多发性的，常在胰腺实质内不易发现，完全切除肿瘤常有困难，因而宜行全胃切除术。
胃大部切除术后部分病人于进食后出现腹部不适、[[心慌]]、[[头晕]]、[[出汗]]、无力、恶心、腹泻以及血管[[神经系统]]等症状称为[[倾倒综合征]]。进食后几分钟即出现症状者称为早期倾倒综合征。尤以进流质饮食、甜食或站[[立位]]进食时症状更明显。病人进餐后必须平卧才能缓解症状。早期倾倒综合征的原因尚未完全清楚。一般认为与下列[[综合]]因素有关：①胃部分切除后丧失了幽门的功能，加上胃的容量明显减少，进食后食物迅速大量进入小肠引起小肠突然的膨胀、[[蠕动]]增强加快及肠系膜受牵拉，刺激了腹腔[[神经]]丛；②高张性的食物大量进入小肠后组织内的[[水分]]被[[吸入]][[肠腔]]，使全身血[[循环]]容量骤减；③空肠黏膜的嗜银细胞受刺激后释放出多量的[[5-羟色胺]]，导致血管[[运动障碍]]、肠蠕动加快。进食后1～1.5h出现症状者称为晚期倾倒综合征。由于大量的[[碳水化合物]]进入小肠后被[[分解]]为[[葡萄糖]]又迅速被小肠吸收，使[[血糖]]迅速升高刺激内源性[[胰岛素]]大量分泌，血糖降低。血糖降低后胰岛素仍在继续分泌，导致[[血糖过低]]从而出现[[低血糖症]]状。
③将Billroth Ⅱ式改为Roux-Y吻合，在输出段空肠与胃之间倒置一条长8cm的肠段（Kenndy法，图1.5.5.4-34）。
胃部分切除术后由于丧失了幽门功能，十二指肠内容物容易向胃内反流。部分病人因此而发生反流性胃炎症状。不论是Billroth Ⅰ式或Ⅱ式都可能发生，其中Billroth Ⅱ式较多见。主要临床表现为上腹痛及灼心感，进食后[[疼痛]]加重，常呕吐胆汁样液体。病人不敢多进饮食，出现[[消瘦]]、营养不良、[[体重]]下降。症状严重者不能正常工作。反流性胃炎的发[[病机]]制是由于[[胆汁酸]]破坏胃黏膜屏障，[[胃液]]中的H＋[[离子]]发生逆向弥散产生胃黏膜炎症。通过胃镜可直接观察到胆汁向胃内反流及胃黏膜炎症的表现。[[胆汁反流性胃炎]]的诊断必须结合临状症状，因为胃大部切除术后几乎都会有不同程度的反流，有反流并不一定都有反流性胃炎，出现临床症状者仅是少数。
第4种，Tanner“19”手术，若原先做的是高位胃切除术，再次切除吻合口有困难则可保留吻合口。只切断空肠输入段并将输入段的两个断端分别与输出空肠段吻合（图1.5.5.4-38）。
胃大部切除术后胃的容积变小，病人的进食量减少，食物在胃肠道通过加速，不能与[[消化酶]]充分混合，从而发生消化及吸收不良。胃酸降低后[[维生素B]]1缺乏、维生素B12吸收障碍，这些因素使大约40%～50%的病人手术后远期出现不同程度的贫血及营养障碍。表现为[[缺铁性贫血]]、消瘦、体重下降及腹泻。由于脂肪吸收障碍、[[脂溶性维生素]]（A、D、E）亦缺乏，从而影响钙与磷的吸收，少数病人因而发生[[骨质疏松症]]。对这些远期并发症以内科的对症处理为宜。如加强饮食调节，采用补充[[铁剂]]及维生素等治疗措施。
