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一般情况下，肝内胆管结石患者多无明显的临床症状，但这种静止状态不会一成不变的。当遇到寒冷、劳累过度或饮食不当等不良刺激时，患者肝内胆管中的结石就有可能由“静”变“动”，从而出现相应的症状。因此，患者应配合医生进行长期的观察和防治，不管有无症状，也不管结石的数目多少、体积大小以及是否引起肝脏的病变。有条件的患者还应定期做肝、胆B超检查和肝功能的[[生化]]检查，这样可随时了解结石的位置、性质以及肝功能是否出现了继发性病变。
<b>4、治疗进展</b>
<b>中药排石[[疗法]]</b> 中药排石疗法适用于较小的结石或泥沙状结石的排出，而且主要用于[[胆总管结石]]的治疗。由于肝内胆管结石多伴有肝内胆管狭窄，因此疗效较差。但对接近肝门部肝内胆管的结石，尤其是小结石或泥沙状结石，排石效果较理想。[[中成药]]“[[排石颗粒]]”、“[[排石冲剂]]”，也可用于肝内胆管结石排石治疗。
<b>溶石疗法</b> [[胆固醇结石]]的溶石疗法 甲基叔丁醚（MTBE）体外溶石试验，溶解胆固醇结石的能力是辛酸[[甘油酯]]的50倍。国外已有[[临床试验]]报告。辛酸甘油酯的溶石周期为10～14天，而MTBE仅需4～4.5h，MTBE对机体的[[毒性]]还是比较大，现正在研究改进型。
<b>胆红素结石的治疗</b> 国内研制的桔皮1号、2号可用于胆红素结石的治疗，效果好。
<b>灌注溶石剂的途径</b> 以往对肝内胆管结石的溶石治疗依靠“T”形管进行灌注。此法方便、易行。现在可以在PTCD（经皮经肝胆管穿刺）窦道插管的条件下灌注溶石剂，也可经十二指肠镜逆行插入鼻-胆导管，经鼻-胆导管注入溶石剂进行治疗。
<b>术前、术中、术后胆道镜的应用</b> 术前经PTC（经皮经肝胆道穿刺）建立窦道，每周更换扩张管，当窦道扩张到5～6mm时，经窦道送入胆道镜。术中可切开胆总管送入严密[[消毒]]的胆道镜;术后经“T”形引流管形成的窦道送入胆道镜。不论术前、术中、术后胆道镜均可行取石治疗。
Burhenne等设计了取石钳、取石网，在X线下取出肝内胆管结石，成功率90%。由于取石术仍然是非直视下的手术，带有盲目性，因此未被普遍接受。而胆道镜下治疗肝内胆管结石是直视下的手术，便于发现结石及并发的胆内胆管狭窄，配合网篮取石，成功率较高。当发现胆内胆管狭窄时，不能直接看到结石，但从狭窄口有云絮状物漂流出来，此称“云雾征”，说明狭窄口后面可能有结石。可用网篮取石，或碎石后取石。碎石方法较多，有激光碎石、液电碎石、气弹碎石、[[超声波]]碎石等。以气弹碎石效果较好，且不损伤胆道壁。但气压弹导碎石仪的碎石杆是金属制硬杆，过度弯曲会导致碎石效果下降。以液电碎石应用最普遍，效果也不错，但如使用不当会导致胆道壁损伤。肝内胆管结石粉碎后可通过狭窄口取出结石。另外激光碎石会造成胆道壁热损，超声碎石会造成胆道及周围组织的损伤。
据报道：气道碎石仪有德国WOLF、瑞士LITHC-LAST生产的。由空气压缩泵、气压脉冲释放系统、手柄和[[探针]]三部分组成。在胆道镜直视下，发现结石后，沿胆道镜器械孔插入[[气压弹道碎石机]]的探针，插至胆道镜前10mm，对准结石中央，按压手柄开关，撞击探针，使探针往返运动而击碎结石。每次碎石1～3s，1～3次结石即可粉碎。然后用取石网取出碎石或冲洗出结石。对肝内二级以上胆管的结石，由于胆管位置深，行程曲折，探针过度弯曲后会使撞击的能量消耗，效果不理想。
<b>胆道子母镜的应用</b> 母镜的基本结构、性能同普通的十二指肠镜。按ERCP操作要领，把母镜置于十二指肠乳头部位，做高频电十二指肠乳头切开术，把乳头开口切大到1.0cm。从活检管道插入子镜，把子镜送入肝内胆管，寻找 肝内胆管结石，用取石网将结石取出，或将结石粉碎后取出。
<b>[[外科手术]]取石</b>
胆[[肠吻合术]] 最常用的方式是[[空肠]]-胆管Roux-Y吻合。手术时显露二、三级肝内胆管，取清结石，解除胆管狭窄，作扩大的[[吻合口]]。吻合口尽量向左或右肝延伸。
肝叶切除 结石位于一侧肝叶，不易清除，可做[[肝叶切除术]]。
皮下盲襻建立 盲襻的建立不仅起引流作用，还可避免再次手术。使再次手术机会减少。
<b>肝内胆管结石的复发问题</b>
肝内胆管结石病人采取外科手术，或胆道镜等方式取石后，又复发肝内胆管结石，可能在肝内胆管不同分支复发。这是肝内胆管结石治疗中的难题。复发的原因与肝内胆管结石的成因相同，主要与继发的细菌感染及胆汁滞留有关。大肠杆菌、梭状芽孢杆菌、拟[[杆菌]]等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可把结合胆红素水解成游离胆红素，而后者不溶于水，与胆汁中钙离子结合形成胆红素钙，致结石复发。另外，部分患者，再次发生肝胆管狭窄，而致结石复发。以左肝管多见。总之，肝内胆管结石形成和复发的原因，还需要深入研究。
左右肝管汇合形成[[肝总管]]。右肝内胆管分为右前叶[[肝管]]、右后叶肝管；左肝内胆管分为[[左内叶]]肝管及[[左外叶]]肝管。肝内胆管结石易发生于[[左肝管]]起始部，[[肝管狭窄]]伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成[[右肝管]]开口处，胆管结石堆积。正常胆道在PTC、ERCP时直径0.7～1.0cm，管径<0.06cm考虑[[硬化性胆管炎]]，管径>1.0cm考虑[[胆道梗阻]]，病因为胆管结石、[[肿瘤]]、[[乳头]]良性狭窄等。肝内胆管轻度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以下。重度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以上。
肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。
肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于[[肝门]]左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。
PTC、PTCD[[穿刺]]路径有前路、后路、侧路三种，以侧[[路成]]功率高，并发症少，操作方便，造影时影像清晰。对B超诊断肝内胆管结石者，PTC、PTCD有很好的鉴别诊断价值。尤其是B超引导下PTC，成功率较高。对于未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。
5、<b>选择性逆行[[胰胆管造影]]（ERCP）、胆道子母镜、胆道镜的临床应用</b>
ERCP可选择性胆管造影，对肝内胆管结石具有较高的诊断价值。可清晰显示肝内胆管结石，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张。但应注意以下几点: （1）ERCP时，注入[[造影剂]]要充足，充分显示肝内胆管，才能明确诊断肝内胆管结石。
（3）可使用带气囊的[[导管]]，在ERCP胆管显影后，把位于[[十二指肠]]乳[[头部]]位的气囊充气或充水，堵住乳头，使造影剂不会流入肠道，肝内胆管充分显示。对肝内胆管结石诊断价值较大。
最近，有学者报告：ERCP双重造影可提高[[胆囊结石]]的诊断。方法是在ERCP胆管显影后，注入适量的空气。对肝内胆管及其2级分支充盈良好，预计对肝内胆管结石应有较好的影像显示。对未切除胆囊的患者，注入空气约5～10ml，若胆囊已切除的患者，注入空气约2～3ml。
胆道子母镜是通过母镜的活检管道放入较细的子镜。母镜的活检管道直径5.5mm，子镜的外径4.5mm。只用母镜行ERCP，然后对十二指肠乳头做高频电切（ECT），一般是小切开0.5～1.0cm或对十二指肠乳头行扩张，便于子镜进入胆总管，可直接观察胆总管、1～2级肝内胆管。可判断肝内胆管结石是否存在及大小、部位、数量，肝内胆管是否有狭窄、扩张等。具有较大的诊断价值。但由于胆道子母镜较贵重，易损耗，不易普及。
胆道镜包括术前、术中、术后三种方式。术前胆道镜是光做PTC，每周更换较粗的导管，5～6周后[[窦道]]形成。然后从窦道进镜，直视肝内胆管，可诊断肝内胆管结石，并行取石治疗。术中胆道镜是在手术中切开胆总管，从切口进镜 观察肝内胆管结石并行取石治疗。术后胆道镜是经手术后“T”形[[引流]]管形成的窦道进镜（一般术后6周），诊断肝内胆管结石并治疗。[[胆道镜检查]]对肝内胆管结石明确的诊断及治疗价值。
<b>6、[[核磁共振]]胆[[胰管]]造影（MRCP）</b>
不同于ERCP的全新的检查方法，属无创性检查，不需要做十二指肠镜即可诊断肝内、外胆管结石。但MRCP影像清晰度略逊于ERCP，有待于技术上的改进和提高。对肝内胆管结石有较大诊断价值，但价格较贵，不易普及。总之，B超、ERCP、胆道镜等方法诊断价值较大，简便易行，是诊断肝内胆管结石的首选方法。尤其是ERCP和胆道镜，对肝内胆管结石诊断的准确性高于B超。在B超检查发现肝内胆管结石后，应常规进行上述方法的检查，可排除B超的误诊，也可在胆道镜直视下取出结石。
==辅助检查==
<b>[[胆道测压]]</b> 通过胆道测压可以了解胆汁通过胆道[[排泄]]是否正常。对于某一分支肝内胆管结石，胆道测压的临床意义不大。但对左右肝管接近肝门部位的结石伴胆管狭窄，可发现胆汁排泄不良，在病变上方引起胆管扩张、胆汁[[潴留]]，胆道压力增高。现在已有电子胆道测压仪精确的测量胆管内的压力，应根据病情选择使用。
<b>[[核素]]闪耀扫描</b> 常用核素 99m Tc，[[静脉]]注入后经[[网状内皮系统]]摄取后，排泄入胆道。扫描时可分层、定点，获得三维图像，显示与邻近结构的关系，对诊断提供较好的依据。但对肝内胆管结石的诊断不理想。
<b>选择性[[腹腔动脉造影]]</b> 观察[[动脉血]]管是否存在移位、受压、中断及异常[[血管]]影。对于鉴别诊断肝胆管癌、[[胆囊癌]]效果好，但对肝内胆管结石的诊断不理想。而且[[动脉造影]]要求一定的设备，操作繁琐，技术条件要求高，不作为肝内胆管结石的首选方法。
[[分类:疾病]][[分类:外科学]]
