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== 基本信息==
《弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径（2016年版）
=== 一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为初诊弥漫大[[B细胞]][[淋巴瘤]]（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL ）（[[ICD]]-10：C83.3）。
==== （二）诊断及分期依据。====
根据《World Health Organization Classification of Tumors of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008年版）、《[[血液病]]诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、最新淋巴瘤临床实践指南（2016年NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology），并结合临床表现、实验室及相关[[影像]]学[[检查]]等。
诊断依据
1.临床表现：主要表现为无痛性进行性[[淋巴结]]肿大，但也可[[发生]]于淋巴结以外的[[器官]]或组织，包括胃[[肠道]]、肝、脾、[[中枢神经系统]]、[[睾丸]]、[[皮肤]]等。[[肿瘤]][[浸润]]、压迫周围组织而出现相应临床表现。部分[[患者]]伴有[[乏力]]、[[发热]]、[[盗汗]]、[[消瘦]]等[[症状]]。
2.实验室检查：[[血清乳酸脱氢酶]]（LDH）、[[血沉]]及[[β2微球蛋白]]（β2-MG）可升高。侵犯[[骨髓]]可导致[[贫血]]、[[血小板]]减少，[[淋巴细胞]]升高，[[中性粒细胞]]可减低、正常或升高；外周血涂片可见到淋巴瘤[[细胞]]。中枢神经系统受累时出现[[脑脊液]]异常。胃肠道侵犯时[[大便]]潜血可阳性。
3.组织[[病理学]]检查：是诊断该病的决[[定性]]依据。
病理[[形态学]]特征为淋巴结正常[[结构]]破坏，内见[[大淋巴细胞]]呈弥漫增生，[[胞浆]]量中等，核大，[[核仁]]突出，可有一个以上的核仁。
[[免疫]][[组织化学]]病理检查对于确诊DLBCL至关重要。常采用的单抗应包括CD20、CD19、CD79、CD3、CD5、CD10、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67、MUM1和MYC等。
4、[[分子生物学]]检查：有条件可开展[[荧光]]原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）[[检测]]Bcl-2、Bcl-6和Myc等[[基因]]是否发生重排。如果Myc伴Bcl-2 /Bcl-6基因断裂称双重打击（double hit）或三重打击（triple hit）淋巴瘤，提示预后不良。
5.影像学检查：颈、胸、腹、[[盆腔]][[CT]]或[[超声]]波检查。按照CT以及[[体检]]所发现的病变范围进行分期及评价疗效。有条件者可行PET-CT检查。分期标准（Anne Arbor分期）见表1。
表1. Ann Arbor分期<table><tr><td>
I期</td><td>
单一淋巴结区域受累（I）；或单一结外器官或部位局限受累（IE）</td></tr><tr><td>
II期</td><td>
膈上或膈下同侧受累淋巴结区≥2个（II）；或单个结外器官或部位的局限性侵犯及其区域淋巴结受累，伴或不伴膈肌同侧其他淋巴结区域受累（IIE）</td></tr><tr><td>
III期</td><td>
膈肌上下两侧均有淋巴结区受累（III）；可伴有相关结外器官或组织局限性受累（IIIE），或[[脾脏]]受累（IIIS），或两者皆受累（IIISE）</td></tr><tr><td>
IV期</td><td>
一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴相关淋巴结受累，或孤立性结外器官或组织受累伴远处（非区域性）淋巴结受累</td></tr><tr></tr></table>
==== （三）治疗方案的选择。====
根据《最新弥漫大B细胞淋巴瘤NCCN指南》及《[[恶性淋巴瘤]]》（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）。
首先应当根据患者临床表现、病理形态学及免疫表型等明确诊断，[[然后]]根据临床亚型分期、国际预后指数（IPI）、分子生物学检查、患者全身状况、各脏器[[功能]]及伴随疾病等来制定治疗方案。国际预后指数（IPI）是根据患者年龄、[[血清]]LDH水平、ECOG[[体能]]状况评分、Ann Arbor分期和淋巴结外组织器官受累部位5个特征估计预后，并据此进行分层治疗的一个体系。若患者年龄>60岁、LDH高于正常、ECOG体能状况评分为2-4、Ann Arbor分期为III或IV期、结外受累超过1个部位，则每项记1分，累计加分既得IPI评分。IPI为0或1者为低危，2和3分别属低中危和高中危，4或5者为高危，。年轻患者可选用年龄调整的IPI（aa-IPI）。
==== （四）标准住院日为21天（第一疗程含诊断）。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合ICD-10：C83.3弥漫大B细胞淋巴瘤疾病[[编码]]。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）住院期间检查项目。====
1.必需的检查项目：
（1）病变淋巴结或病变组织的[[活检]]，行常规病理形态学和免疫组织化学检查；必要[[时行]]FISH检查；
（2）影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其它部位）、全身浅表淋巴结及腹部[[B超]]、[[超声心动图]]检查；
（3）[[血常规]]及[[分类]]、尿及大便常规和潜血；
（4）肝肾功能、LDH、[[电解质]]、[[血糖]]、[[血型]]；
（5）[[骨髓穿刺]]涂片，有条件行[[流式细胞术]]及活检；
（6）[[病毒]]学检查（包括[[HBV]]、[[HCV]]、[[EBV]]、HIV等）；
（7）出[[凝血]]功能检查；
（8）[[心电图检查]]了解患者有[[无心脏]]疾患及[[对化]]疗的耐受[[能力]]，必要时[[心脏]]超声心动图及[[动态心电图]]（hotler）；
（9）高度侵袭淋巴瘤、确诊或疑有[[中枢]]侵犯者，进行腰穿检查和鞘内用药。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）[[MRI]]、PET-CT检查；
（2）发热或疑有某[[系统]][[感染]]者应行[[病原微生物]]检查。
==== （七）治疗方案与药物选择。====
1.治疗方案（如果诊断为浆母细胞淋巴瘤，因不表达CD20，不适合使用美罗华）
方案1.R-CHOP（有条件时使用）:
[[利妥]]昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；
[[环磷酰胺]]：750mg/m2，ivgtt，d2；
[[多柔比星]]：50mg/m2，或[[表柔比星]]70mg/m2，ivgtt，d2；根据患者情况，可酌[[情调]]整；
[[长春新碱]]：1.4mg/m2，iv，d2；最大[[剂量]]为2mg；
[[泼尼松]]：100mg/d或1mg/kg/d，po，d2–6；
每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。
方案2.CHOP:
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；
多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg/m2，ivgtt，d1；
长春新碱：1.4mg/m2，IV，d1；最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，po，d1–d5；
每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。
方案3.R-EPOCH（有条件使用利妥昔单抗的原发纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤或预后不良患者）:
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1;
[[依托泊苷]]：50mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）;
多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）;
长春新碱：0.4mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）;
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d6;
泼尼松：60mg/m2/d，po，d2–6。
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
方案4. EPOCH（无条件使用利妥昔单抗的原发纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤或预后不良患者）
依托泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d1–4（96小时，连续输注）;
多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d1–4（96小时，连续输注）;
长春新碱：0.4mg/m2/d，ivgtt，d1–4（96小时，连续输注）;
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d5;
泼尼松：60mg/m2/d，po，d1–5。
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
方案5. CHOPE （无条件使用利妥昔单抗，[[耐受性]]良好而预后不好的患者）:
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;
多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg、90mg/m2，ivgtt，d1;
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1; 最大剂量为2mg；
依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1–3;
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d， po，d1–5;
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
2. 如有乙[[肝病]]毒携带或既往感染者，给予相应治疗并[[监测]]病毒变化。
3.[[造血干细胞移植]]：初治年轻高危或存在双重打击的患者、复发及难治的患者。
4.R-CHOP-14（有条件时使用）或CHOP-14组化疗期间，常规使用[[集落刺激因子]]（[[G-CSF]]），G-CSF的使用剂量为5-6µg/kg/日，皮下注射 （d6-d10天/每疗程），若[[白细胞]]大于10×109/L，则停用。
5.如果淋巴瘤侵及胃肠道，需要预防胃肠道[[穿孔]]和[[出血]]，[[激素]]少用或[[不用]]。
6. 抗感染及对症支持治疗。
==== （八）出院标准。====
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
==== （九）变异及原因分析。====
1.治疗中或治疗后发生感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。
2.若有中枢神经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗[[药物]]直至脑脊液恢复正常，同时退出此途径，进入相关途径。
3.年轻高危、常规治疗[[反应]]不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。
=== 二、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径表单===
适用对象：第一诊断为初治的弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10：C83.3）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21天内<table><tr><td>
时间</td><td>
住院第1-2天</td><td>
住院第3-4天</td></tr><tr><td>
主
要
诊
疗
工
作</td><td>
□ 询问病史及[[体格检查]]
□ 完成病历及病程书写
□ 开化验单及影像学检查单
□ 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书
□ 如果需要签署[[输血]]同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、[[静脉]]插管同意书</td><td>
□ 上级[[医师]]查房
□ 完成入院检查
□ 住院医师完成病程记录
□ [[淋巴]]组织活检（常规病理、免疫病理）
□ 骨穿（骨髓形态学、骨髓活检及流式）
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 确定化疗方案和日期</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
□ 血液病护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ [[抗菌]]药物（必要时）
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规、大便潜血
□ 病毒学检测：感染筛查包括乙肝病毒、丙肝病毒、[[EB病毒]]、HIV病毒等。根据需要增加乙肝[[DNA]]滴度检测
□ 肝肾功能、LDH、电解质、血糖、血型、凝血功能、[[免疫球蛋白]]
□ 影像学检查：胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其他部位），[[心电图]]、腹部B超，全身PET-CT检查
□ 超声心动图
□ 静脉置管术及护理
□ 病原微生物培养
□ 输血医嘱
□ 其他医嘱</td><td>
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 抗菌药物（必要时）
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 骨穿
□ 骨髓形态学、骨髓活检及流式[[细胞学]]检测
□ 淋巴组织活检
□ 淋巴组织常规病理、免疫病理
□ 输血医嘱（必要时）
□ 其他医嘱</td></tr><tr><td>
主要
护理
工作</td><td>
□ 介绍病房[[环境]]、设施和设备
□ 入院护理[[评估]]</td><td>
□ 宣教（血液病知识）</td></tr><tr><td>
病情
[[变异]]
记录</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士
签名</td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师
签名</td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第5–10天</td></tr><tr><td>
主
要
诊
疗
工
作</td><td>
□ 上级医师查房，制定化疗方案
□ 住院医师完成病程记录
□ 患者家属签署化疗[[知情同意书]]
□ 化疗
□ 重要脏器功能保护
□ 止吐</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：化疗医嘱（以下方案选一）
□ R-CHOP（每21天一疗程，耐受性好的患者可每14天一个疗程；通常用6-8个疗程）：
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；环磷酰胺：750 mg/m2，ivgtt，d2
多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70、90mg/m2，ivgtt，d2；长春新碱：1.4 mg/m2，最大剂量为2mg ，iv，d2
泼尼松：100mg，po，d2-6
□ CHOP（每21天一疗程，耐受性好的患者可每14天一个疗程；通常用6-8个疗程）：
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70、90mg/m2，ivgtt，d1；长春新碱：1.4mg/m2，最大剂量为2mg ，iv，d1；泼尼松：100mg，po，d1-5
□ R-EPOCH（用于原发纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤或预后不良患者，每21天一疗程；通常用6-8个疗程）：
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；依托泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）；多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）；长春新碱：0.4mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）；环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d6；泼尼松：60mg/m2/d，po，d2–6。
□ CHOPE（用于耐受性好的患者，每21天一疗程；通常用6-8个疗程）：
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多柔比星50mg/m2，或表柔比星70/90mg/m2，ivgtt，d1
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1，最大剂量为2mg；泼尼松 100mg，po，d1-5
依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1-3
□ 补液治疗（碱化、水化）
□ 止吐、保肝、抗感染等医嘱
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时）
□ 血常规 □ 血培养（[[高热]]时）
□ 静脉插管维护、[[换药]] □ 其他医嘱</td></tr><tr><td>
主要
护理
工作</td><td>
□ 观察患者病情变化
□ [[心理]]与生活护理
□ 化疗期间嘱患者多饮水</td></tr><tr><td>
病情
变异
记录</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士
签名</td><td></td></tr><tr><td>
医师
签名</td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第11–14天</td><td>
住院第15天
（出院日）</td></tr><tr><td>
主
要
诊
疗
工
作</td><td>
□ 上级医师查房，[[注意]]病情变化
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 复查血常规
□ 注意观察体温、[[血压]]、体重等
□ [[成分输血]]、抗感染等支持治疗（必要时）
□ [[造血生长因子]]（必要时）</td><td>
□ 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生[[紧急情况]]时的处理等</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
□ 洁净饮食
□ 抗感染等支持治疗
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质
□ 输血医嘱（必要时）
□ G-CSF 5μg/Kg/d（必要时）
□ 影像学检查（必要时）
□ 血培养（高热时）
□ 病原微生物培养（必要时）
□ 静脉插管维护、换药
□ 其他医嘱</td><td>
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 定[[期门]]诊随访
□ 监测血常规、肝肾功能、电解质</td></tr><tr><td>
主要
护理
工作</td><td>
□ 观察患者情况
□ 心理与生活护理
□ 注意化疗后[[不良反应]]</td><td>
□ 指导患者办理出院手续</td></tr><tr><td>
病情
变异
记录</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士
签名</td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师
签名</td><td></td><td></td></tr></table>
{{zk120}}
《弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《[[国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知]]》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
== 发布通知==
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗[[行为]]，保障医疗质量与安全，我[[委委]]托[[中华医学会]][[组织]]专家制（修）订了一批[[临床路径]]；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各[[地卫]]生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗[[质量控制]]与管理工具的[[作用]]，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，[[科学]]测算[[相关]]疾病医疗费用，合理[[控制]]医疗费用，进一步减轻[[群众]]看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构[[信息]]化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计[[分析]]。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
== 临床路径全文==
弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径（2016年版）
=== 一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准===
==== （一）适用对象。====
第一诊断为初诊弥漫大[[B细胞]][[淋巴瘤]]（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL ）（[[ICD]]-10：C83.3）。
==== （二）诊断及分期依据。====
根据《World Health Organization Classification of Tumors of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008年版）、《[[血液病]]诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、最新淋巴瘤临床实践指南（2016年NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology），并结合临床表现、实验室及相关[[影像]]学[[检查]]等。
诊断依据
1.临床表现：主要表现为无痛性进行性[[淋巴结]]肿大，但也可[[发生]]于淋巴结以外的[[器官]]或组织，包括胃[[肠道]]、肝、脾、[[中枢神经系统]]、[[睾丸]]、[[皮肤]]等。[[肿瘤]][[浸润]]、压迫周围组织而出现相应临床表现。部分[[患者]]伴有[[乏力]]、[[发热]]、[[盗汗]]、[[消瘦]]等[[症状]]。
2.实验室检查：[[血清乳酸脱氢酶]]（LDH）、[[血沉]]及[[β2微球蛋白]]（β2-MG）可升高。侵犯[[骨髓]]可导致[[贫血]]、[[血小板]]减少，[[淋巴细胞]]升高，[[中性粒细胞]]可减低、正常或升高；外周血涂片可见到淋巴瘤[[细胞]]。中枢神经系统受累时出现[[脑脊液]]异常。胃肠道侵犯时[[大便]]潜血可阳性。
3.组织[[病理学]]检查：是诊断该病的决[[定性]]依据。
病理[[形态学]]特征为淋巴结正常[[结构]]破坏，内见[[大淋巴细胞]]呈弥漫增生，[[胞浆]]量中等，核大，[[核仁]]突出，可有一个以上的核仁。
[[免疫]][[组织化学]]病理检查对于确诊DLBCL至关重要。常采用的单抗应包括CD20、CD19、CD79、CD3、CD5、CD10、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67、MUM1和MYC等。
4、[[分子生物学]]检查：有条件可开展[[荧光]]原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）[[检测]]Bcl-2、Bcl-6和Myc等[[基因]]是否发生重排。如果Myc伴Bcl-2 /Bcl-6基因断裂称双重打击（double hit）或三重打击（triple hit）淋巴瘤，提示预后不良。
5.影像学检查：颈、胸、腹、[[盆腔]][[CT]]或[[超声]]波检查。按照CT以及[[体检]]所发现的病变范围进行分期及评价疗效。有条件者可行PET-CT检查。分期标准（Anne Arbor分期）见表1。
表1. Ann Arbor分期<table><tr><td>
I期</td><td>
单一淋巴结区域受累（I）；或单一结外器官或部位局限受累（IE）</td></tr><tr><td>
II期</td><td>
膈上或膈下同侧受累淋巴结区≥2个（II）；或单个结外器官或部位的局限性侵犯及其区域淋巴结受累，伴或不伴膈肌同侧其他淋巴结区域受累（IIE）</td></tr><tr><td>
III期</td><td>
膈肌上下两侧均有淋巴结区受累（III）；可伴有相关结外器官或组织局限性受累（IIIE），或[[脾脏]]受累（IIIS），或两者皆受累（IIISE）</td></tr><tr><td>
IV期</td><td>
一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴相关淋巴结受累，或孤立性结外器官或组织受累伴远处（非区域性）淋巴结受累</td></tr><tr></tr></table>
==== （三）治疗方案的选择。====
根据《最新弥漫大B细胞淋巴瘤NCCN指南》及《[[恶性淋巴瘤]]》（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）。
首先应当根据患者临床表现、病理形态学及免疫表型等明确诊断，[[然后]]根据临床亚型分期、国际预后指数（IPI）、分子生物学检查、患者全身状况、各脏器[[功能]]及伴随疾病等来制定治疗方案。国际预后指数（IPI）是根据患者年龄、[[血清]]LDH水平、ECOG[[体能]]状况评分、Ann Arbor分期和淋巴结外组织器官受累部位5个特征估计预后，并据此进行分层治疗的一个体系。若患者年龄>60岁、LDH高于正常、ECOG体能状况评分为2-4、Ann Arbor分期为III或IV期、结外受累超过1个部位，则每项记1分，累计加分既得IPI评分。IPI为0或1者为低危，2和3分别属低中危和高中危，4或5者为高危，。年轻患者可选用年龄调整的IPI（aa-IPI）。
==== （四）标准住院日为21天（第一疗程含诊断）。====
==== （五）进入路径标准。====
1.第一诊断必须符合ICD-10：C83.3弥漫大B细胞淋巴瘤疾病[[编码]]。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不[[需要]]特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
==== （六）住院期间检查项目。====
1.必需的检查项目：
（1）病变淋巴结或病变组织的[[活检]]，行常规病理形态学和免疫组织化学检查；必要[[时行]]FISH检查；
（2）影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其它部位）、全身浅表淋巴结及腹部[[B超]]、[[超声心动图]]检查；
（3）[[血常规]]及[[分类]]、尿及大便常规和潜血；
（4）肝肾功能、LDH、[[电解质]]、[[血糖]]、[[血型]]；
（5）[[骨髓穿刺]]涂片，有条件行[[流式细胞术]]及活检；
（6）[[病毒]]学检查（包括[[HBV]]、[[HCV]]、[[EBV]]、HIV等）；
（7）出[[凝血]]功能检查；
（8）[[心电图检查]]了解患者有[[无心脏]]疾患及[[对化]]疗的耐受[[能力]]，必要时[[心脏]]超声心动图及[[动态心电图]]（hotler）；
（9）高度侵袭淋巴瘤、确诊或疑有[[中枢]]侵犯者，进行腰穿检查和鞘内用药。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）[[MRI]]、PET-CT检查；
（2）发热或疑有某[[系统]][[感染]]者应行[[病原微生物]]检查。
==== （七）治疗方案与药物选择。====
1.治疗方案（如果诊断为浆母细胞淋巴瘤，因不表达CD20，不适合使用美罗华）
方案1.R-CHOP（有条件时使用）:
[[利妥]]昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；
[[环磷酰胺]]：750mg/m2，ivgtt，d2；
[[多柔比星]]：50mg/m2，或[[表柔比星]]70mg/m2，ivgtt，d2；根据患者情况，可酌[[情调]]整；
[[长春新碱]]：1.4mg/m2，iv，d2；最大[[剂量]]为2mg；
[[泼尼松]]：100mg/d或1mg/kg/d，po，d2–6；
每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。
方案2.CHOP:
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；
多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg/m2，ivgtt，d1；
长春新碱：1.4mg/m2，IV，d1；最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，po，d1–d5；
每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。
方案3.R-EPOCH（有条件使用利妥昔单抗的原发纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤或预后不良患者）:
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1;
[[依托泊苷]]：50mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）;
多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）;
长春新碱：0.4mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）;
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d6;
泼尼松：60mg/m2/d，po，d2–6。
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
方案4. EPOCH（无条件使用利妥昔单抗的原发纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤或预后不良患者）
依托泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d1–4（96小时，连续输注）;
多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d1–4（96小时，连续输注）;
长春新碱：0.4mg/m2/d，ivgtt，d1–4（96小时，连续输注）;
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d5;
泼尼松：60mg/m2/d，po，d1–5。
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
方案5. CHOPE （无条件使用利妥昔单抗，[[耐受性]]良好而预后不好的患者）:
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;
多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg、90mg/m2，ivgtt，d1;
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1; 最大剂量为2mg；
依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1–3;
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d， po，d1–5;
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
2. 如有乙[[肝病]]毒携带或既往感染者，给予相应治疗并[[监测]]病毒变化。
3.[[造血干细胞移植]]：初治年轻高危或存在双重打击的患者、复发及难治的患者。
4.R-CHOP-14（有条件时使用）或CHOP-14组化疗期间，常规使用[[集落刺激因子]]（[[G-CSF]]），G-CSF的使用剂量为5-6µg/kg/日，皮下注射 （d6-d10天/每疗程），若[[白细胞]]大于10×109/L，则停用。
5.如果淋巴瘤侵及胃肠道，需要预防胃肠道[[穿孔]]和[[出血]]，[[激素]]少用或[[不用]]。
6. 抗感染及对症支持治疗。
==== （八）出院标准。====
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
==== （九）变异及原因分析。====
1.治疗中或治疗后发生感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。
2.若有中枢神经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗[[药物]]直至脑脊液恢复正常，同时退出此途径，进入相关途径。
3.年轻高危、常规治疗[[反应]]不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。
=== 二、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径表单===
适用对象：第一诊断为初治的弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10：C83.3）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21天内<table><tr><td>
时间</td><td>
住院第1-2天</td><td>
住院第3-4天</td></tr><tr><td>
主
要
诊
疗
工
作</td><td>
□ 询问病史及[[体格检查]]
□ 完成病历及病程书写
□ 开化验单及影像学检查单
□ 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书
□ 如果需要签署[[输血]]同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、[[静脉]]插管同意书</td><td>
□ 上级[[医师]]查房
□ 完成入院检查
□ 住院医师完成病程记录
□ [[淋巴]]组织活检（常规病理、免疫病理）
□ 骨穿（骨髓形态学、骨髓活检及流式）
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 确定化疗方案和日期</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
□ 血液病护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ [[抗菌]]药物（必要时）
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规、大便潜血
□ 病毒学检测：感染筛查包括乙肝病毒、丙肝病毒、[[EB病毒]]、HIV病毒等。根据需要增加乙肝[[DNA]]滴度检测
□ 肝肾功能、LDH、电解质、血糖、血型、凝血功能、[[免疫球蛋白]]
□ 影像学检查：胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其他部位），[[心电图]]、腹部B超，全身PET-CT检查
□ 超声心动图
□ 静脉置管术及护理
□ 病原微生物培养
□ 输血医嘱
□ 其他医嘱</td><td>
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 抗菌药物（必要时）
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 骨穿
□ 骨髓形态学、骨髓活检及流式[[细胞学]]检测
□ 淋巴组织活检
□ 淋巴组织常规病理、免疫病理
□ 输血医嘱（必要时）
□ 其他医嘱</td></tr><tr><td>
主要
护理
工作</td><td>
□ 介绍病房[[环境]]、设施和设备
□ 入院护理[[评估]]</td><td>
□ 宣教（血液病知识）</td></tr><tr><td>
病情
[[变异]]
记录</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士
签名</td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师
签名</td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第5–10天</td></tr><tr><td>
主
要
诊
疗
工
作</td><td>
□ 上级医师查房，制定化疗方案
□ 住院医师完成病程记录
□ 患者家属签署化疗[[知情同意书]]
□ 化疗
□ 重要脏器功能保护
□ 止吐</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：化疗医嘱（以下方案选一）
□ R-CHOP（每21天一疗程，耐受性好的患者可每14天一个疗程；通常用6-8个疗程）：
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；环磷酰胺：750 mg/m2，ivgtt，d2
多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70、90mg/m2，ivgtt，d2；长春新碱：1.4 mg/m2，最大剂量为2mg ，iv，d2
泼尼松：100mg，po，d2-6
□ CHOP（每21天一疗程，耐受性好的患者可每14天一个疗程；通常用6-8个疗程）：
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70、90mg/m2，ivgtt，d1；长春新碱：1.4mg/m2，最大剂量为2mg ，iv，d1；泼尼松：100mg，po，d1-5
□ R-EPOCH（用于原发纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤或预后不良患者，每21天一疗程；通常用6-8个疗程）：
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；依托泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）；多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）；长春新碱：0.4mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小时，连续输注）；环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d6；泼尼松：60mg/m2/d，po，d2–6。
□ CHOPE（用于耐受性好的患者，每21天一疗程；通常用6-8个疗程）：
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多柔比星50mg/m2，或表柔比星70/90mg/m2，ivgtt，d1
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1，最大剂量为2mg；泼尼松 100mg，po，d1-5
依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1-3
□ 补液治疗（碱化、水化）
□ 止吐、保肝、抗感染等医嘱
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时）
□ 血常规 □ 血培养（[[高热]]时）
□ 静脉插管维护、[[换药]] □ 其他医嘱</td></tr><tr><td>
主要
护理
工作</td><td>
□ 观察患者病情变化
□ [[心理]]与生活护理
□ 化疗期间嘱患者多饮水</td></tr><tr><td>
病情
变异
记录</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士
签名</td><td></td></tr><tr><td>
医师
签名</td><td></td></tr></table><table><tr><td>
时间</td><td>
住院第11–14天</td><td>
住院第15天
（出院日）</td></tr><tr><td>
主
要
诊
疗
工
作</td><td>
□ 上级医师查房，[[注意]]病情变化
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 复查血常规
□ 注意观察体温、[[血压]]、体重等
□ [[成分输血]]、抗感染等支持治疗（必要时）
□ [[造血生长因子]]（必要时）</td><td>
□ 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生[[紧急情况]]时的处理等</td></tr><tr><td>
重
点
医
嘱</td><td>
长期医嘱：
□ 洁净饮食
□ 抗感染等支持治疗
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质
□ 输血医嘱（必要时）
□ G-CSF 5μg/Kg/d（必要时）
□ 影像学检查（必要时）
□ 血培养（高热时）
□ 病原微生物培养（必要时）
□ 静脉插管维护、换药
□ 其他医嘱</td><td>
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 定[[期门]]诊随访
□ 监测血常规、肝肾功能、电解质</td></tr><tr><td>
主要
护理
工作</td><td>
□ 观察患者情况
□ 心理与生活护理
□ 注意化疗后[[不良反应]]</td><td>
□ 指导患者办理出院手续</td></tr><tr><td>
病情
变异
记录</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td><td>
□无 □有，原因：
1.
2.</td></tr><tr><td>
护士
签名</td><td></td><td></td></tr><tr><td>
医师
签名</td><td></td><td></td></tr></table>
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