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== 手术名称颌骨骨折的治疗原则== 早期复位、固定和功能运动治疗，是确[[定性]]治疗四肢骨折的三大原则。颌骨骨折的治疗原则，则有其相同点和不同点，上颌骨折时，因其骨面附丽的肌肉，除翼内、外肌外，多为一些弱小的表情肌，只要牙齿能恢复到正常的咬关系，[[判断]]骨折段已基本复位，[[然后]]选择骨折的固定[[方法]]使之固位于颅底。而下颌骨折由于强有力的咀嚼肌群的牵拉可引起明显错位，固定下颌骨折的方法必须更稳固，同时又要考虑到颞下颌关节的早期功能锻炼，主动和无痛的活动可促进骨和软组织的血运，滑膜液促进关节软骨营养，并结合部分承重，防止肌肉废用性[[萎缩]]、[[关节僵硬]]等，因此，下颌骨折的治疗指导原则，需兼顾上述三大原则。=== （1）恢复咬合是治疗的宗旨=== 颌骨骨折不同于长管骨折，它的显著特殊性，即颌骨体上存在一排弓形牙列，并在上、下颌骨间形成正常咬合关系，司理咀嚼功能。[[鉴定]]颌骨骨折治疗效果的优劣，常以能否恢复上、下牙齿的咬合关系作为最主要的标志之一。而骨段上的牙齿常被利用作为结扎牙弓夹板或其他口内夹板进行复位固定的支柱或锚基。在非火器伤线型骨折，关于骨折线上牙齿处理问题，目前多主张应尽量保留骨折线上的牙齿。断根、极度松动牙、骨折线通过下颌第3磨牙阻生或埋伏牙，则应拔除。对于颌骨火器伤，更要珍惜剩余牙齿的牙槽突，应千方百计地加以复位保留，[[牙冠]]被打断但有牢固的牙根，特别是后骨折段上的牢固牙根，可作根管治疗，也有利于作为桩钉或覆盖托牙的固定。=== （2）术前必须摄片明确诊断=== 严重颌面[[创伤]]或火器伤，应多常规拍摄头颅正、[[侧位]][[X线]]平片，以免遗漏[[颅骨骨折]]、弹片异物等。正位片一般采用标准后前位即额鼻位，可显示颅骨，上、下颌骨正面像。但颞骨岩部重叠于两[[侧眼]]眶内。如欲观察前额、眼眶和筛窦区，则可将球管射线角度向足倾斜23°，对准鼻点投照（又称柯氏位）。此时如让病人张大口，髁状突已滑出关节窝，避开岩骨骨脊的重叠，可清晰显示关节小头[[内外]]径。头颅侧位平片可显示颅底眶顶，筛骨筛板、蝶鞍、鼻骨和上、下颌骨侧面像。 华氏位有助于上颌骨折的诊断，上颌窦透光度高于眼眶，上颌窦不透光阴影表示黏膜撕裂血肿或[[血液]]积蓄，眶下缘、颧上颌缝、上颌窦外侧壁等处边缘不规则，台阶状，或裂开，都表示存在骨折。 单纯下颌骨折，可采用斜侧位投影，可显示下颌体、角、升支部的侧位像。髁突部骨折，则可拍颞下颌关节侧位片，必要时应增拍断层照片。X线咬片适应于上颌骨垂[[直骨]]折（显示硬腭牙弓），下颌颏部斜坡骨折舌侧骨板倾倒。此外，为了观察骨折线与牙齿关系，决定牙根周围有无感染或骨[[吸收]]阴影，常须拍摄牙齿舌位片。曲面体层（全景）X线[[摄片]]，可将上、下颌骨，颞下颌关节以及全口牙齿的[[影像]]全部平展在一张15cm×20cm照片上，对下颌骨多发性骨折的诊断比较[[理想]]。眶底暴裂性骨折，筛板及颅骨底骨折则最好用计算机断层扫描摄像以明确诊断。 === （3）确定性治疗的时机=== 颌面骨折早期处理是急救处理的继续，包括确保呼吸道通畅，进一步[[止血]]，抗[[休克]]、抗感染等，初期[[外科]]处理，原则上应尽早施行，如全身情况和伤情已趋[[稳定]]，软组织伤后[[水肿]]3～4d内开始[[消退]]，鼻骨骨折、鼻眶骨折或暴裂性[[眶底骨折]]，应在伤后7d内复位，可通过头皮冠状[[切口]]显露，或两外侧方切口，必要时增加鼻根部横切口联合侧方切口予以开放显露，可使骨折片对位较精确，并用30号细钢丝骨间结扎，外固定夹板，[[石膏]]帽支架矢向悬吊固定。较彻底的开放性复位致[[鼻中隔偏曲]]等后遗症，比施行闭合性复位治疗者少得多。如暴裂性眶底骨折或其鼻眶骨缺损，还可用薄髂骨板进行初期[[骨移植]]。脑脊液鼻漏不是手术的禁总证。 上颌骨折复位的宽限期约为10d，如未确诊即行复位，可导致面中部严重伸长畸形，错、反和开畸形等，刚受伤时整复较易，后期修复极为困难。下颌体部骨折，尚可适当放宽期限，但[[髁突骨折]]，如显著移位需开放性复位固定，则亦应在伤后10d内施行。=== （4）颌间固定是颌骨骨折治疗的基本方法=== 不论上颌骨折或下颌骨折，闭合复位或开放复位，软金属丝挂钩牙弓夹板颌间弹性牵引复位固定，是最常用的一种基本方法，是确保上、下牙齿咬合关系最有效的方法。[[新鲜骨折]]断端间局部[[疼痛]]可产生肌肉痉挛，小橡皮圈弹性牵引，数日内即可逐渐地复位到精确的正常咬关系，复位后的牵引，只是用以维持骨折断端[[接合]]的位置而已，上颌骨折约维持4周，下颌骨折约维持6周，在牵引过程中，应经常[[检查]]牵引力的方向和咬合关系，必要时及时调整。为了克服牙弓夹板颌间牵引固定不便于进食的缺点，可在固定1～2周后，可在病人进食时暂时解除小橡皮圈，待饭后仍予挂上，这样既不影响固定，操作亦称简便，病人也可自己对镜操作，而小环颌间[[结扎法]]则无此种灵活性和持续牵引作用。近20年来，用不锈钢或钛研制的接骨板进行骨接合术（Osteosynthesis）已成颌骨骨折治疗的重要方式，不仅可减少对长期颌间固定的依赖，而且还具有促进骨愈合，早期恢复颌骨功能，减少并发症等特点。但在螺钉-接骨板正确操作以前，颌前牵引复位取得确切的正常咬合关系，仍是必不可少的先决条件。 牙弓夹板弹性牵引是治疗颌骨骨折中最普遍应用的一种方法，是恢复正常咬合关系，防止错的最佳方法。然而，单凭牙弓夹板仍不能提供充分、有效的固定，还须选择其他固定方法联合应用，才能达到稳妥可靠。如上颌骨折，除作颌间牵引复位外，必须增加利用Le-Fort骨折线以上颅骨固定，将上颌骨向上悬吊固定位于石膏帽支架装置，或金属丝骨内悬吊固定法或直接骨缝合，使骨折创面紧密接合，有利于压迫止血和顺利愈合。否则当张口时，下颌骨向下运动，就会把上颌骨折创面重新拉开，分离，尤其在高位上颌骨折颅面分离时，则并发症更严重。又如下颌体颏部斜型骨折时，骨折段可向舌侧倾倒、下颌下缘斜型咬开，或髁突骨折显著移位且不对位时，尚须兼用[[切开复位]]骨折端复位后，用不锈钢丝骨缝合或其他方法加以固定。 === （5）生物力学对骨愈合模式的影响=== [[传统]]的颌间固定，乃至骨缝合，骨钉外固定，早期普通不锈钢板等，都是以Ⅱ期间接愈合模式完[[成骨]]折愈合的。随着骨折愈合的[[生物力学]]研究[[生物相容性]]好的优质[[合金]]的开发，特殊设计的接骨板的精加工技术进步等，近20年来，加压接骨术逐步兴起，适用范围也日渐扩大。研究内固定协会的AO学派（AO/ASIF，Arbeitsgemeinschaft for Osteosynthesi-fragen/Association for the study of internal fixation）把轴向加压原则推用于四肢矫形外科，设计出自动加压钢板，动物实验人工骨折解剖复位后，进行加压钢板内固定，这种加压接骨板是利用锥帽螺钉与钢板上沟槽形钻孔的远侧垂直缘互相拮抗，使两侧骨折段随同螺钉的旋紧和就位而向中线靠拢和骨折间隙缩小，密合度可达10µm，增加断端的接触[[面积]]，并产生相当的生理压应力，辅之接骨板与骨弹性模量近似的材料强度，能有效地维持骨折段稳定，早期功能锻炼，以促进骨折的Ⅰ期愈合。动物实[[验证]]实骨折可以Ⅰ期愈合，即由哈弗氏系统一期血管成骨，破骨[[细胞]]开路，新血管长入，在吸收坏死组织的同时，[[成骨细胞]]长入，可以直接增生，塑型达到皮质对皮质及髓质骨间的直接一期骨愈合，具有[[周期]]短、并发症少、不形成外骨痂和中间期的软骨、愈合质量好等特点。=== （6）现代颌骨内固定器材=== ①动力加压钢板和偏心动力加压钢板（Dynamic compression plate and Eccentric Dynamic Compression plate）：1976年，Bernd Spiessl等将此原则应用于下颌骨折的内固定，并提出“颌骨外科新概念”，应用球面滑动原理，设计加工生产动力加压钢板（Dynamic Compression plate）和偏心动力加压钢板（Eccentric Dynamic Compression Plate DCP/EDCP），生物力学研究，动物实验和临床应用证明，坚强内固定是颌骨外科成功的关键，具有高成功率，低合并症的优点。 A.DCP：动力加压钢板的厚、宽和长度，按有足够的强度需要而设计，最常用的为4孔和6孔，所有螺孔都是与钢板长轴一致，按水平方向排列的椭圆孔结构，其远侧孔缘壁呈S型斜面；螺钉长度以贯穿下颌厚度为准。螺钉头帽呈半球形，旋入螺钉后，球帽螺钉接触螺孔S型斜坡，向下垂直旋力可部分变转为水平分力；螺钉沿椭圆孔槽带动骨折段向中线移动靠拢，使骨折段断面紧密接合，并产生相当的轴向压应力（图10.3.2.2.1.2-0-16）。 由于下颌[[骨解]]剖特点和咀嚼肌的附丽情况，当功能作用时，下颌体牙槽突区及升支前方表现为张力区，而下颌下缘部表现为压力区（图10.3.2.2.1.2-0-17），当骨折时，为了避免损伤牙根及下牙槽血管神经束，DCP只能放置在下颌下缘，当螺钉就位轴向加压固定后，下颌下缘断端可达到密合，而牙槽突区断端仍然哆开（图10.3.2.2.1.2-0-18），因此，下颌体骨折时应在牙槽突区的一排牙齿辅以牙弓夹板，下颌骨骨折时应在磨牙后区加用小型钢板，以对抗该区承重时的张力或扭[[曲力]]，但在操作上增加了麻烦。1972年，B.Spiessl[[新设]]计出离心动力加压钢板（EDCP）以克服出现牙槽嵴断端有[[裂隙]]而不够密合的缺点。 B.EDCP：EDCP与DCP的不同处是（如以4孔钢板为例），偏心动力加压钢板上内侧一对椭圆形滑行孔按水平方向排列（与DCP一样），旋入球头螺钉[[后下]]颌下缘断端向中线靠拢，而外侧一对椭圆形滑行孔则与水平轴成45°、75°或90°排列（与DCP不同），这一对椭圆孔内螺钉就位后，可产生环绕内侧螺钉轴的内旋力，而使牙槽嵴区向中线靠拢而密合（图10.3.2.2.1.2-0-19A、B）。 ②Luhr系列钢板与螺钉： A.下颌骨接骨板系列：EDCP的设计与AO系统略有不同，螺孔呈瓜子形，远侧孔径小，孔缘呈斜坡面，比卵圆形孔远侧线S型滑坡加工较易，螺钉帽呈锥面形，螺钉前端有斜行槽，呈自攻型。但钢板上4个螺孔，靠近中线一对螺孔呈瓜子形（为滑行螺孔）远中[[线对]]螺孔呈正圆形（为固位螺孔）。但除了长条形钢板外（适用于下颌体），还增加设计了微弧形钢板（适用于颏部）和角形钢板（呈120°，适用于下颌角）等[[品种]]。 B.小型加压接骨板系列（Mini-plate）：由较薄较窄的Vitallium制成，自攻螺钉直径也较细，长度也较短，主要用于上颌骨Le-Fort骨折，颧骨、额眶部骨折，颅面整复外科，正颌外科，[[骨移植术]]后的加压内固定，亦可用于下颌升支、髁状突骨折或骨切开术的内固定。当用于面上中部时，应[[注意]]骨折区两端骨皮质厚度，只有在厚度＞2mm，并且断面很好地复位，对位时，内固定才能达到[[预期]]目的。眶缘、梨状孔缘等部位都有足够的骨壁厚度。另外一些作者还设计了不同[[形态]]的特殊接骨板，如“L”、“X”、“T”、“Y”型以及弧形，角型等，以适应颌骨各解剖区域的形态需要。但在此类手术的内固定之际，仍需先用牙弓夹板颌间牵引复位固定，以确保上、下颌正常咬合关系。 C.1988年开始，又增加设计微型接骨板系列（Microplate），接骨板厚度明显缩小29%，螺钉直径缩小60%，接骨板上螺孔缩小50%，这种接骨板可三向弯曲，以适合贴附于大多数骨骼部位骨面，这种微型固定术需要用至少2～2.5倍放大镜帮助操作，助手帮助用牵开器显露手术野和接骨板固位，操作者将螺钉通过螺孔旋入骨内。这种[[内固定术]]尤其适用于儿童时期[[先天]]性颅畸形的整复外科。 ③单皮质层小型接骨板：这是用非加压型柔质小型接骨板和短螺钉作下颌骨外侧皮层内固定术。此种接骨板选用铬镍钼合金加工制成的，含有0.03%微量碳[[元素]]，具有一定的柔曲性，它可直接固定于张力区附近，如下颌骨外斜嵴等部位，Champy及其同事进一步研究，完善了这一技术，并设计加工接骨板，称之为Champy系列，根据下颌骨外侧皮质骨的厚度（约3～5mm），生物力学原则及接骨板的弹性和柔[[韧性]]、强度、生物相容性等，引出与AO，Luhr不同的论点，认为：A.生理压应力（承重）包括压电[[效应]]或机械化学效应（machanochemical effect）等，能激活成骨细胞。[[相反]]，刚性太强的接骨板，不仅难以弯曲成型与骨面贴合，还可能产生应力遮挡效应（stress shielding effect），即张力和压力作用于接骨板，骨的应力显著减少，使骨组织缺乏适当的生理[[刺激]]而导致骨吸收和疏松，故采用柔质合金加工成不同长度；B.下颌下缘已经存在生理性压力区，轴向加压接骨板用于该区很难说是合乎逻辑的，故Champy系列接骨板为非加压型、接骨板上的螺孔是普通圆形孔；C.下颌体骨折时，接骨板放置的理想位置，应在牙槽突张力区与下颌下缘压力区的中间地带（图10.3.2.2.1.2-0-20），但理想位置又常叠盖于牙根和下牙槽神经，如在下颌骨联合部，常需2块接骨板。首先，一块接骨板固定于下颌下缘；其次，再在其上相距5mm，在牙根尖下部平行固定另一块接骨板，以中和牙槽缘的张力和抵销扭力，即对抗和转化张力为压应力，使骨折断面[[密切接触]]。螺孔的直径为2.1mm，呈30°沉头斜坡，螺钉长度：5～15mm不等，必须与钢板同质合金，以免有害的氧化-还原蚀损作用。常用的接骨板为4～6孔，最常用的螺钉长度为5～7mm；D.提倡手术由口内进路，以避免面部切口明显[[瘢痕]]。 ④木螺钉：又称加压螺钉。主要用于下颌骨斜坡骨折的加压内固定，贯穿内、外侧骨皮质，使两侧骨折段的斜[[面正]]确对位，密合。木螺钉的直径为2.7mm（螺纹深度为0.7mm，轴径2mm，纹距1mm），长度为12～14mm，由不锈钢车制而成，为非自攻型。木螺钉是通过一定的操作[[程序]]而达到加压、固定的目的。可单独或联合接骨板一同使用于下颌骨折，升支矢状骨切开术，颏成形术及植骨术的固定。操作时，钉道方向应与骨折斜面和骨皮质表面相互垂直的角平分线（图10.3.2.2.1.2-0-21）。近中侧骨折片应选用与螺最大径（含螺纹深度）相等的骨钻（直径2.7mm）预制钻孔，而远中侧骨折片选用螺钉轴相等的骨钻（直径2mm），钻孔，然后再旋入木螺钉。它是通过螺钉头的下压力及远中侧骨片螺钉的螺纹与骨组织的齿合，加压，使近、远中侧骨折片斜面产生摩擦力，达到加压固定。为防止因咀嚼力造成的骨扭转，木螺钉数目至少要用2枚，或联合用DCP（需先旋入木螺钉）。 ⑤下颌骨架桥内固定钢板（Mandibular bridging plate）： Luhr设计的下颌骨架桥钢板，由几种不同形态（直型、转角型），和不同长度（含半侧下颌）的钢板系列[[产品]]组成，由钴铬钼合金制成，在钢板上间隔交替加工制成圆形或瓜子形的螺孔，匹配自攻螺钉。 Spiessl等设计的另一种架桥不锈钢板，钢板上钻成一排圆形螺孔，孔距相等，在孔之间的上、下缘，制成“倒梯形”槽口，用特制杠钳可将其三向弯曲，以适合下颌骨弯曲度需要，故此种钢板称为三向可弯曲架桥钢板（3-Dimensionally BendableBridging Plate；3-DBBP），最常用的有全下颌预制件，呈L型，但嫌太厚太粗。螺钉直径为2.7mm，非自攻型。 上述两种架桥钢板，用于下颌粉碎骨折，下颌缺损架桥时，采用非轴向加压方式以维持正常咬合关系。用于固定[[移植]]骨时，可利用钢板上的瓜子型离心加压孔（Luhr系列），即在骨接合部附近钢板的螺孔内，离心放置，拧入螺钉，便可取得对植骨块的加压、密合。此种钢板不仅对剩余下颌骨有稳定的支撑作用，还能较好地恢复其外形和功能，但应注意：为争取绝对的稳定，在两侧残余下颌骨段（骨缺损＞3cm），每一端固定架桥钢板的螺钉不应少于4枚。当缺损＞6cm时，应用8～10枚螺钉，并作贯穿下颌全厚的螺钉固定。
钛合金螺纹骨钉支架外固定法
93.5901
== 概述==
钛合金螺纹骨钉支架外固定法用于下颌骨骨折的治疗。 1870年Beranger-Frand在治疗下颌[[骨折]]时，用一根木闩连接在固定骨折段两侧的螺钉上，成为单侧外固定器的雏型。1936年Roger-Anderson将横贯钉固定在一个可调节的[[金属]]轭状连接器和杆，曾广泛用于二次大战欧洲战伤的下颌[[开放性骨折]]的早期固定，l962年仍列入原西德联邦国防军新式医药包用于颌骨固定的装备。但Roger-Anderson装备中的骨钉太细，螺纹太密，轭状[[关节]]等固位都不牢靠，连接杆呈直线型，又不易[[适应]]下颌骨弧度。1949年Morris用自凝[[塑料]]条代替Anderson固定器的金属连接杆，将胶状塑料长条横贯在Vitallium[[骨螺]]钉上，10min硬化后，即成为一种口外[[夹板]]，并能适合牙颌弓弧度。
本法的优点：它允许离开粉碎骨、[[感染]]区作早期固定，手术时间短，在野战[[医院]]的条件下即可施行。适合于大量颌骨[[伤员]]快速处理而后送，此法较牙弓夹板要省时、安全可靠、下颌关节仍可[[活动]]，有利于进食和维持[[营养]]，[[保持]]口腔卫生。
== 颌骨的解剖==
=== 上颌骨===
下颌骨折由于有强大的提颌肌群和降颌肌群牵拉可引起骨折段的移位、造成[[牙齿]]咬合关系错乱和咀嚼障碍。影响骨折断端移位的其他因素还取决于骨折的部位，骨折线斜面的方向、骨折性质的分类（单发或双发线型骨折、粉碎性骨折），骨折段上牙齿存在或缺失等，了解咀嚼肌群和舌骨上肌群的各个肌肉的起止点和作用方向，对于好发部位不同类型骨折段移位的情况即可灵活掌握。
== 适应症==
2.咬对位[[不精]]确，故必要时应辅以颌间牵引复位。
