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== 概述治疗措施==

手术修补术

（一）分娩时撕裂修补术

分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补[[方法]]。修补时间：应在[[胎盘]]娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行；否则，修补也可推迟12—24小时。

1.术时要点

新鲜的伤口无疤痕[[组织]]，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清[[层次]]。游离直肠壁不必过多。括约肌力量强，可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合。因术前无[[肠道]]准备，伤口容易[[感染]]。修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示。缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线，先将括约肌提起，试其有无力量。将[[提肛]]肌缝合完毕，再缝合括约肌，由内向外缝合，便于操作。缝[[合阴]]道壁以前，用[[生理盐水]]冲洗伤口，在伤口周围可注射[[抗生素]]，以减少感染的机会。

2.术后处理

分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：①如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射[[破伤风抗毒素]]（[[TAT]]），1500单位；②术后卧床，无渣饮食，保留导尿管（接[[消毒]]瓶）5天，以避免伤口[[污染]]；③每日口服[[链霉素]]1.0克，连服5天消毒肠道；④口服[[复方樟脑酊]]2[[毫升]]，每日3次，共3天，以防止术后三日内排大便；⑤如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用[[油剂]]灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口；⑥术后第5～7天伤口拆线。

（1）分层法

手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道，用[[清水]]冲洗干净，再用[[新洁尔灭]]1∶1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。切开阴道壁前，可再用75%[[酒精]]消毒。

暴露手术野：铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在[[大阴]]唇和消毒单上。

[[切口]]：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方（图1（1））。修剪去剩余的疤痕组织。

（1）

（2）

（3）

图1 [[会阴Ⅲ度裂伤修补术]]——分层法

（1）切口 （2）寻找肛门括约肌

（3）缝合肛门括约肌

[[分离]]阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头[[剪刀]]伸入阴道直肠的分界面，钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠。游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。

修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜。第一针最重要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约1/2厘米。第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层，包括一些[[肌纤维]]和[[结缔组织]]，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。

寻找肛门括约肌断端（图1（2）），缩入的肛门括约肌断端可在肛门[[皮肤]]皱褶的凹陷部找到。首先，以弯[[血管]]钳伸入皮下组织分开空隙；再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指有无被缩紧的[[感觉]]。括约肌用2—3针中号丝线缝合（图1（3））。缝合括约肌可在步骤（7）以后进行，因为缝合括约肌后外口变小，影响内部提肛肌的缝合。

对称缝合提肛肌。

以后依照阴道后壁修补术，[[注意]]建立会阴体。

（2）粘膜瓣法

此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，有其优点。如直肠缺损较宽，疤痕多，用分层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短的病例。如裂口长，为了遮盖裂口，翻下来的粘膜瓣亦需较长，则恐其远端的[[血液循环]]不够。步骤如下：

①消毒外阴。

②暴露手术野。

③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣（图2（1）（2））在阴道后壁做倒置V字切口，[[形状]]如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道，[[大指]]在阴道内，用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣过薄或[[穿孔]]。此步操作必须[[小心]]谨慎，如粘膜中部穿孔则前功尽弃，只能再改用分层法。

图2 会阴Ⅲ度裂伤修补术——粘膜瓣法

（1）阴道切口 （2）剥离粘膜瓣

（3）缝合肛门括约肌

（4）对合提肛肌 （5）手术完了，剩余粘膜瓣在肛门前突出

寻找并缝合肛门括约肌，缝合提肛肌等。以下步骤同分层法（图2（3）（4））。

手术完了后，过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样（图2（5））。此时不宜将粘膜剪短，但可将粗糙面对合，术后粘膜可以回缩。偶有术后患者感到突出物不适，可在[[局部麻醉]]下切除。

3.注意事项

为了避免手术失败，必须注意下列事项：①感染引起伤口裂开，手术野即在肛门周围，手术者常需一指伸入直肠做指示，因此术前肠道准备，术前直肠内塞入纱布，肛指伸出后换手套，随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围。缝合阴道壁前，伤口用消毒生理盐水冲洗一遍。如有[[出血]]或感染的可能性较大的患者，在缝合阴道壁时，可置橡皮条引流，保留48小时后抽出。②在分层法手术中[[直肠阴道瘘]]常发生在顶端，所以顶端的第一针和第二针缝合很重要。同时要游离足够的直肠面，以免缝线的张力过紧。③由于裂伤时间已久，括约肌[[萎缩]]或形成疤痕组织，常可导致括约肌[[功能]]不佳。因此，术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌，以了解功能情况；术时于该处再次试验括约肌，如括约肌无法缝合时，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，以便有效地[[控制]]大便。④术后虽然控制大便功能恢复，但外观上阴道口直连肛门，无会阴体。术时应注意缝合会阴体肌肉，可缝合二层，使阴道粘膜面和会阴皮肤面形成直角。⑤在屡次修补失败的病例，可采取皮下切断肛门括约肌的方法，以避免伤口的张力和肌肉痉挛。一般在5点钟处进行切开。临床实践证明，此法效果良好。

4.术前准备

手术时间：阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进行。有[[咳嗽]]及[[贫血]]的患者应先对咳嗽治疗，并纠正贫血。手术时间选择在[[月经]]后，如术后即来月经容易造成伤口感染。

修补前[[一周]]开始服用[[琥珀酰磺胺噻唑]]，每日4次，每次2g。琥珀酰磺胺噻唑有消毒胃肠道及轻泻剂[[作用]]，可以预防感染并有利术后大便。如无琥珀酰磺胺噻唑

，可口服链霉素每日1g，或[[新霉素]]每日1g。

在近[[绝经期]]或[[绝经]]后妇女，可于术前一周开始给一少量雌激系，以改善阴道血液循环，使上皮[[生长]]，促进愈合。

术前3日给无渣半流食。术前3日用0.25‰碘液冲洗阴道，每日二次。0.4‰[[高锰酸钾]][[坐浴]]，每日2次。术前一日[[清洁灌肠]]。

5.术后处理

继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周，或服用链霉素或新霉素。继续服用少量[[雌激素]]一周，避免在一周内发生撤退性出血。继续无渣半流食5天。

[[保持]]伤口[[清洁]]，用会阴酒精纱布垫，保留导尿管5日，大便后伤口用酒精擦洗。

术后禁灌肠。术后5日如仍无大便，可给与轻泻剂，双醋酚酊5mg或口服[[石蜡油]]30ml。如大便仍[[干燥]]，可用橡皮导管滑润后，沿后壁插入直肠，注入油剂30ml。为了避免直肠内大便充塞，每日可作一次肛查（必须用大量滑润剂）。

如[[阴道分泌物]]多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道。一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。

6.复发后的修补

复发的原因多因组织支持不够，或因雌激素缺乏，[[蛋白质]][[营养]]不够，贫血、慢性咳嗽而影响了愈合。术后加强会阴锻炼很重要。锻炼的方法主要是缩紧直肠，憋住大便，或在[[小便]]时突然缩紧以中断小便。如必须再次手术，一般须在3-6月后，以待[[炎症]]和感染的消失。也可应用[[肾上腺皮质激素]]及抗生素进行治疗，以便提早手术时间。

== 病因学概述==

（一）分娩时撕裂 会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合，伤口愈合一般良好。

（二）陈旧性裂伤

在[[检查]]时一指伸入肛门，嘱[[患者]]用憋住大便的方式用力向内缩，这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂[[肌肉]]断端回缩，在肛门侧方可见到小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。

== 治疗措施病因学==

会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合。由于破裂程度不同，[[症状]]亦有[[轻重]]，如括约肌只有部分撕裂，则只当大便稀时不能控制，虚恭不能控制。在这种情况下患者尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌，在腹压增高时不致使大便突然溢出，但自主管制大便[[反应]]不仅依靠括约肌，还要依靠提肛肌。严重者即使干燥大便也不能自控，外[[阴经]]常被大便污染。我们有一患者，年龄已43岁，干大便一直能控制，来院的[[主诉]]是二年来大便有鲜血，这是由于直肠粘膜[[损伤]]所致。

针对致[[病因]]素，作好预防工作，多可明显降低患病率。预防工作如下：  ①做好计划生育。[[多胎]]多产不可避免地引起[[骨盆底]]肌肉的松弛和撕裂；②产后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合；③第一胎会阴紧，先露部长久停留在会阴部，为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫[[坏死]]，应进行[[会阴切开术]]；④[[产褥期]]体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始[[活动]]，使小[[骨盆]]的血液循环好转，改善局部肌肉张力，加强全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。  == 百科帮你涨知识 == [http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]

①做好计划生育。[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案[多胎]]多产不可避免地引起[[骨盆底]]肌肉的松弛和撕裂；②产后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合；③第一胎会阴紧，先露部长久停留在会阴部，为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫[[坏死]]，应进行[[会阴切开术]]；④[[产褥期]]体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始[[活动]]，使小[[骨盆]]的血液循环好转，改善局部肌肉张力，加强全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。

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