肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。
肝硬化属中医的“鼓胀”、“疤瘦”、“积聚”等范畴。肝硬化属中医的“[鼓胀]]”、“疤瘦”、“积聚”等范畴。
== 病因 ==
'''1.病毒性肝炎'''
主要为乙型及丙型（过去称为非甲非乙型）病毒性肝炎，甲型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。其发病机理与肝炎病毒引起的免疫异常有关，其致病方式主要是经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段，而逐渐演变为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。主要为乙型及丙型（过去称为非甲非乙型）[[病毒性肝炎]]，[[甲型病毒性肝炎]]一般不发展为肝硬化。其发病机理与肝炎病毒引起的免疫异常有关，其致病方式主要是经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段，而逐渐演变为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。
'''2.[[血吸虫病]]'''
血吸虫寄生在肠系膜静脉分枝，虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激，引起大量结缔组织增生，导致肝脏纤维化和门脉高压。血吸虫性肝硬化左叶受累较重，肝表面有较大的结节。因除邻近虫卵沉积处的肝细胞有萎缩外其它部分肝细胞无明显变性及再生，故临床上肝功能改变较轻微，而门脉高压出现较早，过去称之为血吸虫病性肝硬化，应称为血吸虫病性肝纤维化。
'''3.慢性酒精中毒'''
长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。由于酗酒所致的长期营养失调，降低肝脏对某些毒性物质的抵抗力，在发病上也起一定作用。长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物[[乙醛]]对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。由于酗酒所致的长期营养失调，降低肝脏对某些毒性物质的抵抗力，在发病上也起一定作用。
'''4.药物及化学毒物'''
许多药物和化学毒物可损害肝脏，如长期服用异烟肼、四环素双醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）大结节或小结节性肝硬化。许多药物和化学毒物可损害肝脏，如长期服用[[异烟肼]]、[[四环素双醋酚汀]]、[[甲基多巴]]、[[辛可芬]]等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）大结节或小结节性肝硬化。
'''5.营养不良'''
'''6.循环障碍'''
慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd chiari综合症），可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。由心脏病引起也称心源性肝硬化，有肝脏肿大，肝功损害可不很严重，但也可表现为轻度黄疸，血浆白蛋白减少和腹水等。慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症，可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。由心脏病引起也称心源性肝硬化，有肝脏肿大，肝功损害可不很严重，但也可表现为轻度[[黄疸]]，血浆白蛋白减少和腹水等。
'''7.胆汁淤积'''
肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在时，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而形成肝硬化。一般可分为肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻性胆汁性肝硬化。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。肝内[[胆汁]]淤积或肝外胆管阻塞持续存在时，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而形成肝硬化。一般可分为肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻性胆汁性肝硬化。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。
'''8.肠道感染及炎症'''
由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。
== 预防 ==
1.血氨偏高或肝功能极差者，应限制蛋白质摄入，以免发生肝昏迷。出现腹水者应进低盐或无盐饮食。[[血氨]]偏高或肝功能极差者，应限制蛋白质摄入，以免发生肝昏迷。出现腹水者应进低盐或无盐饮食。
2.饮食方面应提供足够的营养，食物要多样化，供给含氨基酸的高价蛋白质、多种维生素、低脂肪、少渣饮食，要防止粗糙多纤维食物损伤食道静脉，引起大出血。
'''1.早期症状：'''
常缺乏特异性，以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。常缺乏特异性，以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有[[恶心]]、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。
'''2.晚期症状：'''
衰弱而卧床不起。皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等。可有不规则低热，可能原因为肝细胞坏死；肝脏解毒功能减退肠道吸收的毒素进入体循环；门脉血栓形成或内膜炎；继发性感染等。衰弱而卧床不起。皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有[[贫血]]、[[舌炎]]、[[口角炎]]、[[夜盲]]、[[多发性神经炎]]及浮肿等。可有不规则低热，可能原因为肝细胞坏死；肝脏解毒功能减退肠道吸收的毒素进入体循环；门脉血栓形成或内膜炎；继发性感染等。
== 临床检查 ==
=== 实验室检查 ===
'''1.[[血常规]]'''
代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。
'''2.尿常规及尿三胆'''
有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。有[[黄疸]]及[[腹水]]时，尿中[[尿胆元]]增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。
'''3.肝功能实验'''
'''4.免疫学检查'''
病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物；细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低，E－玫瑰花结、淋巴细胞转化率降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最为明显，通常与Υ－球蛋白的升高相平行，其增高机理系由于肠原性多种抗原物质，吸收于肝后不能被降解，引起的免疫反应。此外，尚可出现自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物；细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低，E－玫瑰花结、淋巴细胞转化率降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最为明显，通常与Υ－球蛋白的升高相平行，其增高机理系由于肠原性多种抗原物质，吸收于肝后不能被降解，引起的免疫反应。此外，尚可出现自身抗体，如[[抗核抗体]]、[[平滑肌抗体]]、[[线粒体抗体]]和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。
'''5.腹水检查'''
'''8.选择性肝动脉造影术'''
可反映肝硬化的程度、范围和类型，对与原发性肝癌的鉴别有一定意义。可反映肝硬化的程度、范围和类型，对与[[原发性肝癌]]的鉴别有一定意义。
'''9.经皮脾静脉造影'''
腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水。年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。
'''3.[[卵巢癌]]'''
特别是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水为临床表现，病情进展缓慢，腹水呈漏出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断。
较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者妇科检查可助诊断。
'''6.[[消化性溃疡出血]]'''
常有溃疡病史，脾不大、无脾功能亢进表现。但与肝硬化同时存在，则鉴别困难。急诊内镜有助诊断。肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%。其余为溃疡病或胃黏膜病变。
较少见，常有上腹剧痛、发热、黄疸、胆囊肿大压痛等，呕血常在腹部剧痛后发生。胃镜检查，或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影，可发现胆道系统病变。
'''9.[[疟疾]]'''
有反复发作史，血中可查到疟原虫。
'''10.[[霍奇金病]]'''
常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊。黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热、鼻出血、牙龈出血、贫血及末梢血白细胞显著减少，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体。
'''11.[[血吸虫病]]'''
有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验、血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性。直肠黏膜活检可找到血吸虫卵。可做粪便孵化试验。
为本病最常见的并发症，多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便。易出现休克及诱发肝性脑病，病死率较高。许多患者过去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底静脉曲张破裂外，部分患者出血的原因为并发急性胃粘膜病变或消化性溃疡。鉴别需作内镜检查。
'''2.[[肝性脑病]]'''
见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。
'''3.感染'''
肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏细胞功能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环，故常并发感染如肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症和原发性腹膜炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为大肠杆菌及副大肠杆菌，近来发现厌氧菌也是致病菌之一。一般起病较急，主要表现为腹痛和腹胀。有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克。患者腹水迅速增长，腹部有不程度的压痛和腹膜刺激征。腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出和渗出液之间，腹水应作普通细菌和厌氧菌培养及药物敏感试验。本并发症病情严重，需及时发现，积极治疗。肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏细胞功能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环，故常并发感染如肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症和原发性腹膜炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为[[大肠杆菌]]及[[副大肠杆菌]]，近来发现厌氧菌也是致病菌之一。一般起病较急，主要表现为腹痛和腹胀。有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克。患者腹水迅速增长，腹部有不程度的压痛和腹膜刺激征。腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出和渗出液之间，腹水应作普通细菌和厌氧菌培养及药物敏感试验。本并发症病情严重，需及时发现，积极治疗。
'''4.功能性肾衰（肝肾综合征）功能性[[肾衰]]（肝肾综合征）'''
肝硬化有大量腹水时，由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改变，将其移植给他人可发挥正常的肾功能，说明肾衰是功能性的，而非器质性损害。上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿、内毒素血症和钠水代谢紊乱等与本病密切相关。肝硬化有大量腹水时，由于有效循环血容量不足等因素，可出现[[功能性肾衰]]，又称[[肝肾综合症]]。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改变，将其移植给他人可发挥正常的肾功能，说明肾衰是功能性的，而非器质性损害。上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿、内毒素血症和钠水代谢紊乱等与本病密切相关。
'''5.电解质和酸碱平衡紊乱'''
肝硬化患者在腹水出现以前已有电解质紊乱，出现腹水和其他并发症后，电解质紊乱更加严重。常见者为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。故应及时纠正。肝硬化患者在腹水出现以前电解质紊乱，出现腹水和其他并发症后，电解质紊乱更加严重。常见者为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，并诱发[[肝性脑病]]。故应及时纠正。
'''6.原发性肝癌'''
'''2.失代偿期'''
一般病情较重，需休息或住院治疗，适当补充维生素B1、B2、C、B6、烟酸、叶酸、B12、A、D及K等。必要时抗病毒及免疫调正治疗，如干扰素，阿糖腺苷等，必要时应用强地松等治疗。抗纤维化药物在动物实验中可阻止肝脏纤维化，但临床使用尚少。常有副作用，影响应用。保护肝细胞，促肝细胞再生，防止肝细胞坏死的药物。一般病情较重，需休息或住院治疗，适当补充[[维生素]]B1、B2、C、B6、烟酸、叶酸、B12、A、D及K等。必要时抗病毒及免疫调正治疗，如[[干扰素]]，[[阿糖腺苷]]等，必要时应用[[强地松]]等治疗。抗纤维化药物在动物实验中可阻止肝脏纤维化，但临床使用尚少。常有副作用，影响应用。保护肝细胞，促肝细胞再生，防止肝细胞坏死的药物。
'''3.利尿剂'''
利尿剂的使用原则为联合、间歇、交替用药。剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂有留钾与排钾利尿剂两种，原则上应先用留钾利尿剂安体舒通20mg每日3次，3－5天后若利尿不显著可加到40mg每日3次；或用氨苯喋啶50mg每日3次。利尿剂的使用原则为联合、间歇、交替用药。剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂有留钾与排钾利尿剂两种，原则上应先用留钾利尿剂安体舒通20mg每日3次，3－5天后若利尿不显著可加到40mg每日3次；或用[[氨苯喋啶]]50mg每日3次。以上治疗效果不好时，应加用排钾利尿剂速尿20－40mg每日3次；或双氢克尿塞25－50mg每日3次。利尿时应注意补钾。对无肢体水肿的腹水患者，因利尿体重下降每日不宜超过300g，或每周不超过2kg左右。在联合用药利尿作用逐渐减弱进，可停用数日，以期恢复血容量，然后再继续使用或换用另一组利尿剂。在利尿治疗过程中，应严密观察水、电解质及酸碱平衡，并及时予以补充纠正。以上治疗效果不好时，应加用排钾利尿剂速尿20－40mg每日3次；或[[双氢克尿塞]]25－50mg每日3次。利尿时应注意补钾。对无肢体水肿的腹水患者，因利尿体重下降每日不宜超过300g，或每周不超过2kg左右。在联合用药利尿作用逐渐减弱进，可停用数日，以期恢复血容量，然后再继续使用或换用另一组利尿剂。在利尿治疗过程中，应严密观察水、电解质及酸碱平衡，并及时予以补充纠正。
'''4.导泻'''
每周定期、小量、多次静脉输注新鲜血液、血浆或蛋白，对改善机体的一般状况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退，均有很大的帮助。
'''6.外科处理'''
治法：疏肝理气，燥湿健脾。
处方：柴胡6克，陈皮6克，川芎10克，赤芍15克，枳壳10克，香附10克，苍术10克，厚朴10克，甘草6克。处方：[[柴胡]]6克，[[陈皮]]6克，[[川芎]]10克，[[赤芍]]15克，[[枳壳]]10克，[[香附]]10克，[[苍术]]10克，[[厚朴]]10克，[[甘草]]6克。
加减：腹胀尿少甚加莱菔子、沉香、车前子、通草；腹硬满，口干便秘加山栀、茵陈、大黄、金钱草；胁下胀痛甚加青皮、佛手、香橼；胁下刺痛加丹参、姜黄、三七。加减：腹胀尿少甚加[[莱菔子]]、[[沉香]]、[[车前子]]、[[通草]]；腹硬满，口干便秘加[[山栀]]、[[茵陈]]、[[大黄]]、[[金钱草]]；胁下胀痛甚加[[青皮]]、[[佛手]]、[[香橼]]；胁下刺痛加[[丹参]]、[[姜黄]]、[[三七]]。
用法：1日1剂，水煎，分2次服。
疗效：上方共治疗80例，治愈28例，显效13例，有效29例，无效10例，总有效率为87.5％。 常用成方：柴胡疏肝汤、平胃散。常用成方：[[柴胡疏肝汤]]、[[平胃散]]。
'''2.湿热蕴结'''
治法：清热利湿，攻下逐水。
处方：茵陈30克，桂枝10克，茯苓12克，白术12克，猪苓30克，泽泻15克，郁金12克，枳壳12克，防己10克，大黄10克。处方：[[茵陈]]30克，[[桂枝]]10克，[[茯苓]]12克，[[白术]]12克，[[猪苓]]30克，[[泽泻]]15克，[[郁金]]12克，[[枳壳]]12克，[[防己]]10克，[[大黄]]10克。
加减：热毒炽盛减白术，加大青叶、板蓝根、虎杖、蒲公英、车前草；大腹撑胀加枳实、沉香、莱菔子；小便不利加玉米须、商陆、陈葫芦、蟋蟀粉；神志模糊者，先服清营汤，加安宫牛黄丸。加减：热毒炽盛减[[白术]]，加[[大青叶]]、[[板蓝根]]、[[虎杖]]、[[蒲公英]]、[[车前]]草；大腹撑胀加[[枳实]]、[[沉香]]、[[莱菔子]]；小便不利加[[玉米须]]、[[商陆]]、陈[[葫芦]]、[[蟋蟀]]粉；神志模糊者，先服清营汤，加[[安宫牛黄丸]]。
用法：1日1剂，水煎，分2次服。
疗效：上方共治疗102例，治愈14例，显效28例，有效26例，无效34例，总有效率为66.7％。 常用成方：茵陈蒿汤、茵陈五苓散、消化丹、清营汤。常用成方：[[茵陈蒿汤]]、[[茵陈五苓散]]、[[消化丹]]、清营汤。
'''3.瘀血阻滞'''
治法：活血化瘀，行气逐水。
处方：丹参30克，当归12克，红花5克，桃仁10克，丹皮10克，赤芍20克，穿山甲10克，牡蛎30克，白术10克，青陈皮各10克，泽泻15克。处方：[[丹参]]30克，[[当归]]12克，[[红花]]5克，[[桃仁]]10克，[[丹皮]]10克，[[赤芍]]20克，[[穿山甲]]10克，[[牡蛎]]30克，[[白术]]10克，青[[陈皮]]各10克，[[泽泻]]15克。
加减：胁下症块刺痛加姜黄、莪术、三七、地鳖虫；小便不利加猪苓、商陆；形体消瘦乏力加太子参、黄芪；吐血便血，上方停用，改用仙鹤草、地榆炭、生地炭、紫珠草、茅根、大小蓟草、三七、蒲黄等。加减：胁下症块刺痛加[[姜黄]]、[[莪术]]、[[三七]]、[[地鳖虫]]；小便不利加[[猪苓]]、[[商陆]]；形体消瘦乏力加[[太子参]]、[[黄芪]]；[[吐血]][[便血]]，上方停用，改用[[仙鹤草]]、[[地榆炭]]、[[生地炭]]、[[紫珠草]]、[[茅根]]、大[[小蓟]]草、[[三七]]、[[蒲黄]]等。
用法：1日1剂，水煎，分2次服。
疗效：上方共治疗67例，显效32例，有效28例，无效7例，总有效率为89.5％。 常用成方：桃红四物汤、化瘀汤、人参鳖甲煎丸。常用成方：[[桃红四物汤]]、[[化瘀汤]]、人参鳖甲煎丸。
'''4.脾肾阳虚'''
治法：健脾温肾，化气行水。
处方：党参30克，生黄芪30克，白术12克，干姜5克，附子10克，肉桂5克，茯苓12克，泽泻15克，猪苓30克，山萸肉10克，刘寄奴12克，鬼箭羽12克，甘草6克。处方：[[党参]]30克，生[[黄芪]]30克，[[白术]]12克，[[干姜]]5克，[[附子]]10克，[[肉桂]]5克，[[茯苓]]12克，[[泽泻]]15克，[[猪苓]]30克，[[山萸肉]]10克，刘寄奴12克，鬼箭羽12克，甘草6克。
加减：小便短少，下肢浮肿加济生肾气丸；腰酸，怕冷加鹿角胶、仙灵脾。
