目录

更改

跳转至： 导航、 搜索

不稳定型心绞痛

添加1,109字节, 2017年12月29日 (五) 13:54
无编辑摘要
{{概述图|不稳定型心绞痛.jpg}}
不稳定型心绞痛(是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。属中医“胸痹心痛”的范畴。是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于[[慢性稳定性心绞痛]]和[[急性心肌梗死]]之间的中间临床综合征。不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的[[劳力型心绞痛]]相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。属中医“[[胸痹心痛]]”的范畴。
==病因==
===西医病因===
其他疾病因素（20%）：
非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全，梅毒性主动脉炎，严重贫血，甲亢，阵发性心动过速，低血压，血液黏滞度增高或血流缓慢。肥厚型心肌病，二尖瓣脱垂等，其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狭窄及非冠状动脉病变：如[[主动脉瓣狭窄]]或主动脉关闭不全，[[梅毒]]性主动脉炎，严重[[贫血]]，[[甲亢]]，[[阵发性心动过速]]，[[低血压]]，血液黏滞度增高或血流缓慢。肥厚型心肌病，二尖瓣脱垂等，其中，最重要的是[[冠心病]]，即[[冠状动脉粥样硬化]]狭窄及(或)冠状动脉痉挛。
===中医病因认识===
I．年老体虚本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于阳之温煦、气之鼓动，则气血运行滞涩不畅，发为心痛；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，阴亏则火旺，灼津为痰，痰热上犯于心，心脉痹阻，则为心痛。
2．饮食不当恣食肥甘厚味或经常饱餐过度，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；、或痰郁化火，火热又可炼液为痰，灼血为瘀，痰瘀交阻，痹阻心脉而成心痛。
3．情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不行输布，聚而为痰，痰阻气机，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹心痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气滞则心气涩，所以七情太过，是引发本病的常见原因。3．情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不行输布，聚而为痰，痰阻气机，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹心痛。沈金鳌《[[杂病源流犀烛]]·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气滞则心气涩，所以七情太过，是引发本病的常见原因。
4．寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而人，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。飞素问·举痛论》：“寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《诸病源候论·心腹痛病诸候》曰：“心腹痛者，由腑脏虚弱，风寒客于其间故也。”《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”阐述了本病由阳虚感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉而诱发胸痹心痛。4．寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而人，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。飞素问·举痛论》：“寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《[[诸病源候论]]·心腹痛病诸候》曰：“心腹痛者，由腑脏虚弱，风寒客于其间故也。”《[[医门法律]]·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”阐述了本病由阳虚感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉而诱发胸痹心痛。
胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，脾主运化，肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面，常常为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主，血瘀、痰浊为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变：瘀血闭阻心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，而表现为心动悸，脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现，要注意结合有关病种相互参照，辨证论治。
==预防==
1.一级预防措施  包括两种情况：
(1)健康教育：对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良生活习惯，如戒烟，注意合理饮食，适当运动，保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。
(2)控制高危因素：针对冠心病的高危人群，如高血压病，糖尿病，高脂血症，肥胖，吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理，当然，在这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压，高血脂，糖尿病，肥胖，吸烟，少活动的生活方式等;而有些是无法改变的，如冠心病家族史，年龄，性别等，处理方法包括选用适当药物持续控制血压，纠正血脂代谢异常，戒烟限酒，适当体力活动，控制体重，控制糖尿病等。
2.二级预防  采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重，目前已肯定有预防作用的药物有：
(1)抗血小板药：阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率，急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25抗血小板药：[[阿司匹林]]已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率，急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%;如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用[[氯吡格雷]]。
(2)β受体阻滞药：只要无禁忌证，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明，急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20%～25%，可采用的药物有美托洛尔，普奈洛尔，噻吗洛尔等。，可采用的药物有[[美托洛尔]]，[[普奈洛尔]]，[[噻吗洛尔]]等。
(3)他汀类降脂药：研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少，这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能，抗炎作用，影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集，凝血，纤溶过程等功能，辛伐他汀，普伐他汀，氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。他汀类降脂药：研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少，这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能，抗炎作用，影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集，凝血，纤溶过程等功能，[[辛伐他汀]]，[[普伐他汀]]，[[氯伐他汀]]以及[[阿托伐他汀]]等均有此作用。
(4)ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者，已有许多临床试验结果证实ACEI降低急性心肌梗死后的病死率[[ACEI]]：多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者，已有许多临床试验结果证实[[ACEI]]降低[[急性心肌梗死]]后的病死率;因此急性心肌梗死后，射血分数<40%或室壁运动指数≤1.2，且无禁忌证的患者，均应使用ACEI，常用的有卡托普利，依那普利，贝那普利和福辛普利等。2，且无禁忌证的患者，均应使用ACEI，常用的有[[卡托普利]]，[[依那普利]]，[[贝那普利]]和[[福辛普利]]等。
===注意事项===
由于冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义，冠心病的预防包括一级预防和二级预防两个方面，一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素，以防患病，减少发病率，二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施，以防止病情复发或防止病情加重。由于[[冠心病]]是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对[[冠心病]]的积极预防有着十分重要的意义，[[冠心病]]的预防包括一级预防和二级预防两个方面，一级预防是指对尚未患上[[冠心病]]的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素，以防患病，减少发病率，二级预防是指已患上[[冠心病]]的患者采取药物或非药物措施，以防止病情复发或防止病情加重。
==常见症状==
1.症状： 不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的[[劳力型心绞痛]]相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。
患者的症状如出现下述特点，均提示发生了不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然的和持久的降低;心绞痛发生频率，严重程度和持续时间增加;出现静息型或夜间型心绞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;发作时伴有新的相关特征如出汗，恶心，呕吐，心悸或呼吸困难，常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗方法原来能控制慢性稳定型心绞痛，而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用。
④作为经皮冠状动脉腔内成形术(PFCA)后判断有否再狭窄的重要对比资料。
==临床检查==
1.血脂浓度增高：血脂紊乱与冠心病的发病密切相关，典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：TC血脂浓度增高：血脂紊乱与冠心病的发病密切相关，典型的[[动脉粥样硬化]]的血脂特点是：TC(总胆固醇)，LDL-C，VLDL-C，三酰甘油等增高和HDL-C下降。
2.血糖： 现已证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病人应该测空腹血糖。
4.大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常，由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗死，或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤，故可有血清酶谱轻度增高，但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。
5.心肌肌钙蛋白T 是一种调节蛋白，是心肌细胞损伤的特异性标志，在不稳定型心绞痛患者中，肌钙蛋白T与血清肌酸激酶MB活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。心肌肌钙蛋白T是一种调节蛋白，是心肌细胞损伤的特异性标志，在不稳定型心绞痛患者中，肌钙蛋白T与血清肌酸激酶MB活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。
6.C反应蛋白和血清淀粉样A蛋白是诊断炎症的敏感指标，在不稳定型心绞痛患者肌酸激酶和心肌肌钙蛋白T浓度正常时，血清C反应蛋白和淀粉样A蛋白浓度已经升高，是预后较差的标志。
8.动态心电图监测： 在不稳定心绞痛中，几乎2/3缺血事件是无症状的，不可能被常规的心电图发现，因此，对ST段进行连续监测是很有意义的，现已发现有15%～30%的不稳定心绞痛病人有暂时的ST段变化，主要是ST段压低，这些病人随后发生心脏事件的危险性增加，因此可用Holter监测来评估病人的预后。
9.超声心动图： [[超声心动]]图： 在发生心肌缺血时，可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动，缺血恢复后室壁运动也恢复正常。
10.冠状动脉造影检查 ：在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组的不稳定型心绞痛患者，若条件允许，应作冠状动脉检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗，不稳定型心绞痛患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：
对于以急性胸痛之症状首诊的病人，与下列疾病鉴别：
1.急性心肌梗死 急性[[心肌梗死]]  本病的胸痛时间较稳定型心绞痛的时间更长，常常在30min以上，且程度更严重，还有其他许多并发症状，但主要鉴别点是有ECG的动态演变和在起病6～12h后心肌酶后肌钙蛋白的序列变化，本病的预后更差，尤其是出现严重并发症时。 2.主动脉夹层
2.主动脉夹层 本病的特征是胸背部剧烈的撕裂样疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之缓解，体检可发现脉搏不对称，四肢血压相差大及急性主动脉瓣反流性杂音，发作时ECG无变化，心肌酶正常，本病的确诊方法是TEE和磁共振成像技术。
==并发症==
不稳定心绞痛患者发生心源性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，另发生急性心肌梗死和猝死。不稳定心绞痛患者发生心源性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，另发生急性[[心肌梗死]]和[[猝死]]。
==治疗==
===西医治疗===
①抗血小板治疗：
阿司匹林在不稳定型心绞痛的治疗中具有十分重要的作用。[[阿司匹林]]在不稳定型心绞痛的治疗中具有十分重要的作用。
②ADP受体拮抗药：
[[噻氯匹定]](抵克力得)、氯吡格雷、[[氯吡格雷]](波力维)，其作用机制为抑制血小板表面的ADP受体，噻氯匹定在减少不稳定性心绞痛不良心脏事件方面与阿司匹林相当，和安慰剂比较，可使致命性心脏梗死和猝死的危险下降47，其作用机制为抑制血小板表面的ADP受体，[[噻氯匹定]]在减少不稳定性心绞痛不良心脏事件方面与[[阿司匹林]]相当，和安慰剂比较，可使致命性心脏梗死和猝死的危险下降47%。与阿司匹林相比，噻氯匹定。与[[阿司匹林]]相比，[[噻氯匹定]](抵克力得)起效需数天，停药数天后作用方能消失，已成功应用于卒中和心肌梗死的二级预防及冠脉内支架置入术后，因其药代动力学的特点及中性白细胞减少等副作用，将会被氯吡格雷起效需数天，停药数天后作用方能消失，已成功应用于卒中和心肌梗死的二级预防及冠脉内支架置入术后，因其药代动力学的特点及中性白细胞减少等副作用，将会被[[氯吡格雷]](波力维)代替。
③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗药：
为第三代血小板抑制药。血小板聚集是急性冠脉综合征发病中的血栓形成的关键环节之一。GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集的最后共同途径，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药与GPⅡb/Ⅲa靶位结合以阻滞纤维蛋白原与其结合而阻断血小板激活和凝聚。因而成为目前最强有力的抗血小板药物。
现有的口服GPⅡb/Ⅲa抑制药疗效不如阿司匹林，出血并发症多于阿司匹林，病死率有增高趋势。Ⅲa抑制药疗效不如阿司匹林，出血并发症多于[[阿司匹林]]，病死率有增高趋势。
静脉GPⅡb/Ⅲa抑制药对于高危接受PCI的病人有益，可明显减少血管事件但对于未接受PCI的病人的作用，目前临床试验的结果尚不一致，需进一步研究。
(2)抗凝血药物治疗：
①肝素：①[[肝素]]：
肝素是直接干扰凝血因子的药物，其抑制凝血机制效应迅速。还可改变血黏度，促进血液循环，加强对抗血小板黏附作用和阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白作用，故具有良好抗凝作用。[[肝素]]是直接干扰凝血因子的药物，其抑制凝血机制效应迅速。还可改变血黏度，促进血液循环，加强对抗血小板黏附作用和阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白作用，故具有良好抗凝作用。
肝素静脉注入7800U后，10min就可有抗凝效应，可延长凝血时间5倍，1～3h后凝血时间恢复到用药前水平，半衰期约1h，大剂量半衰期3h，50[[肝素]]静脉注入7800U后，10min就可有抗凝效应，可延长凝血时间5倍，1～3h后凝血时间恢复到用药前水平，半衰期约1h，大剂量半衰期3h，50%经尿排出，部分经肝代谢，故肝、肾功能障碍者宜减量。
临床应用时可24h持续静滴，或每4～6小时静脉间断注射，用5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释，连续静滴可维持血浆内浓度稳定。可用800～1000U/h。如皮下注射30～60min血浆升高，2h达高峰，作用持续8～12h。一般用7500～12500U/8～12h，血药浓度可达0.1～0.3U/mg。因肝素浓度及抗凝活性大小与剂量和血浆中肝素依赖性抗凝蛋白的含量和肝素在体内消除速度有关，应根据凝血时间延长情况适当调节剂量，常用凝血时间试管法使其延长1倍mg。因[[肝素]]浓度及抗凝活性大小与剂量和血浆中肝素依赖性抗凝蛋白的含量和[[肝素]]在体内消除速度有关，应根据凝血时间延长情况适当调节剂量，常用凝血时间试管法使其延长1倍<25min，或部分凝血酶时间(PTT正常24～25s，或激活的全血凝固时间ACT，正常值80～120s)延长1.5～2.0倍。
近年在冠心病治疗中肝素用量趋向小剂量应用。一般情况用小剂量肝素5000～7500U，2次近年在冠心病治疗中肝素用量趋向小剂量应用。一般情况用小剂量[[肝素]]5000～7500U，2次/d，无需作凝血状态的连续检测。空军总院心内科用肝素小剂量7500～12500Ud，无需作凝血状态的连续检测。空军总院心内科用[[肝素]]小剂量7500～12500U/12h静滴或5000U/8h静滴，同时合并用硝酸甘油15～50mg8h静滴，同时合并用[[硝酸甘油]]15～50mg/min静滴，治疗不稳定心绞痛与对照组比较获得降低病死率1.1%(1/90)∶8.6%(3/35)和防止减少AMI发病率2.2%(12/90)∶31.4%(11/35)，无明显副作用，个别有皮肤黏膜出血，减量可消失。
注意事项：应注意停药时缓慢减停以防反跳。副作用：出血现象约5%，有出血性疾病、肝肾功能不全，应酌情减量，孕妇产后禁用。由于肝素过量致严重出血时需给予硫酸鱼精蛋白1mg中和肝素100U。
②低分子肝素②低分子[[肝素]](LMWHS)：
FRISC试验性发现不稳定心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死病人应用达肝素钠(法安明)后40天复合终点(死亡、心肌梗死或血运重建治疗)指标明显减低，病死或心肌梗死发生率有下降趋势。这项研究确立了在不稳定心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的临床价值。并进一步证实了联合使用肝素与ASA优于单独使用ASA。FRIC、ESSENCE、TIMI～11B、FRAXIS试验直接比较了低分子肝素与普通肝素的疗效，ESSENCE表明依诺肝素钠组14天时的重大临床事件(死亡、心肌梗死或心绞痛复发)发生率减少16.2%，30天时减少19%，病死率和心肌梗死有下降的趋势。TIMI～11B也表明依诺肝素钠疗效优于普通肝素，但依诺肝素钠轻微出血的危险也增加。目前认为低分子肝素疗效至少与普通肝素相当，甚至可能优于普通肝素。，病死率和心肌梗死有下降的趋势。TIMI～11B也表明依诺肝素钠疗效优于普通[[肝素]]，但依诺肝素钠轻微出血的危险也增加。目前认为低分子肝素疗效至少与普通肝素相当，甚至可能优于普通肝素。
低分子肝素具有较高的生物利用度低分子[[肝素]]具有较高的生物利用度(约90%，而肝素仅30%)，更好的剂量反应和较普通肝素更低的出血并发症。
低分子肝素在体内不易被清除，作用时间长低分子[[肝素]]在体内不易被清除，作用时间长(半衰期2～6h，肝素仅1h左右)，使用方便，可皮下注射，抗凝剂量易掌握(仅0.3ml、0.4ml和0.6ml三种规格)，个体差异小。一般不需实验室监测抗凝活性，毒性小、安全，每天只需用1～2次。
(3)溶栓治疗。
(4)硝酸盐制剂：
常用于临床的制剂有：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯常用于临床的制剂有：[[硝酸甘油]]、硝酸异山梨醇酯(消心痛)、戊四硝酯(硝酸戊四醇酯，长效硝酸甘油片)、复方戊四硝酯(复方硝酸甘油片)、依姆多、单硝酸异山梨酯(长效异乐定)、单硝酸异山梨酯(异乐定)、臣功再佳、单硝酸异山梨酯(莫诺确特)、单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)、艾复咛。除舌下含服、口服外，还有通过皮肤吸收的硝酸甘油贴剂，以及通过口腔黏膜吸收的制剂如硝酸甘油喷雾剂以及静脉滴入制剂等。患者青光眼、颅内压增高、低血压、休克和已知对该药过分敏感者慎用。
(5)β肾上腺素能受体阻滞药：
(6)钙离子拮抗药：
二氢吡啶类如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等，其主要效应是血管扩张作用，可导致不同程度的反射性交感神经兴奋，并可能产生增强心肌收缩力加快心率的作用。维拉帕米二氢吡啶类如[[硝苯地平]]、[[尼群地平]]、[[尼卡地平]]等，其主要效应是血管扩张作用，可导致不同程度的反射性交感神经兴奋，并可能产生增强心肌收缩力加快心率的作用。维拉帕米(异博定)、地尔硫卓(硫氮卓酮)则主要产生负性肌力与负性传导作用，对外周血管的扩张作用不及二氢吡啶类强。
大量研究证明硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓大量研究证明[[硝苯地平]]、[[维拉帕米]]、地尔硫卓(硫氮卓酮)等可改善心绞痛症状，减轻运动后心肌缺血和心电图ST段改变，增加冠状动脉流量，改善心室功能。其治疗心绞痛的机制：降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉及侧支循环。但维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，抑制心肌收缩力。
临床应用硝苯地平与β阻滞药合用时可抵消增加心率作用;与硝酸酯合用时加强扩张血管及降压作用。地尔硫卓对不稳定心绞痛既有固定性狭窄又有动力性狭窄双重发病机制者疗效较好。维拉帕米对心血管作用同上，但对心肌收缩力和房室传导系统有抑制作用，不宜和β阻滞药合用。由于硝苯地平、维拉帕米、地尔硫草对心肌血管作用不同宜选用相应药物治疗。如合并窦性心动过缓、轻度房室传导阻滞和心功能不全者宜选用硝苯地平、心率偏快者用维拉帕米或地尔硫.合并心房纤颤，室上性心动过速患者宜选用维拉帕米，其次地尔硫卓(硫氮卓酮)，不宜用硝苯地平;合并周围动脉痉挛性病变如雷诺病首选硝苯地平;合并糖尿病者不宜用硝苯地平，可用β阻滞药;合并支气管哮喘宜首选硝苯地平。
治法：温经散寒，活血通痹。
方药：当归四逆汤。；方药：[[当归四逆汤]]。
方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血；芍药、甘草缓急止痛；通草通利血脉；大枣健脾益气。全方共呈温经散寒，活血通痹之效。可加瓜蒌、薤白，通阳开痹。疼痛较著者，可加延胡索、郁金活血理气定痛。方以[[桂枝]]、[[细辛]]温散寒邪，通阳止痛；[[当归]]、[[芍药]]养血活血；[[芍药]]、[[甘草]]缓急止痛；[[通草]]通利血脉；[[大枣]]健脾益气。全方共呈温经散寒，活血通痹之效。可加[[瓜蒌]]、[[薤白]]，通阳开痹。疼痛较著者，可加[[延胡索]]、[[郁金]]活血理气定痛。
若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛重证，治以温阳逐寒止痛，方用乌头赤石脂丸。若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛重证，治以温阳逐寒止痛，方用[[乌头赤石脂]]丸。
苏合香丸或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，发作时含化可即速止痛。[[苏合香丸]]或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，发作时含化可即速止痛。
阳虚之人，虚寒内生，同气相召而易感寒邪，而寒邪又可进一步耗伤阳气，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以温阳散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗伤阳气。
治法：疏调气机，和血舒脉。
方药：柴胡疏肝散。方药：[[柴胡疏肝散]]。
本方由四逆散（枳实改枳壳）加香附、川芎、陈皮组成，四逆散能疏肝理气，其中柴胡与枳壳相配可升降气机，白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛，加香附、陈皮以增强理气解郁之功，香附又为气中血药，川芎为血中气药，故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机，和血舒脉功效。本方由[[四逆散]]（[[枳实]]改[[枳壳]]）加[[香附]]、[[川芎]]、[[陈皮]]组成，[[四逆散]能疏肝理气，其中[[柴胡]]与[[枳壳]]相配可升降气机，[[白芍]]与[[甘草]]同用可缓急舒脉止痛，加[[香附]]、[[陈皮]]以增强理气解郁之功，[[香附]]又为气中血药，[[川芎]]为血中气药，故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机，和血舒脉功效。
若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现，可用逍遥散疏肝行气，理脾和血。若气郁日久化热，心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，用丹栀逍遥散疏肝清热。如胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用。若兼有脘胀、[[嗳气]]、纳少等脾虚气滞的表现，可用[[逍遥散]]疏肝行气，理脾和血。若气郁日久化热，心烦易怒，口干，[[便秘]]，舌红苔黄，脉数者，用[[丹栀逍遥散]]疏肝清热。如胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用[[失笑散]]，以增强活血行瘀、散结止痛之作用。
气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要，选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之晶，但不宜久用，以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香椽等理气而不伤阴之晶。气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要，选用[[木香]]、[[沉香]]、[[降香]]、[[檀香]]、[[延胡索]]、[[厚朴]]、[[枳实]]等芳香理气及破气之晶，但不宜久用，以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用[[佛手]]、[[香椽]]等理气而不伤阴之品。
·痰浊闭阻
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。方药：[[瓜蒌薤白半夏汤]]加味。
方以瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞，破痰结；加石菖蒲化浊开窍；加桂枝温阳化气通脉；加干姜、细辛温阳化饮，散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛功效。方以[[瓜蒌]]、[[薤白]]化痰通阳，行气止痛；[[半夏]]理气化痰。常加[[枳实]]、[[陈皮]]行气滞，破痰结；加[[石菖蒲]]化浊开窍；加[[桂枝]]温阳化气通脉；加[[干姜]]、[[细辛]]温阳化饮，散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛功效。
若患者痰粘稠，色黄，大便于，苔黄腻，脉滑数，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤清热化痰，因痰阻气机，可引起气滞血瘀，另外，痰热与瘀血往往互结为患，故要考虑到血脉滞涩的可能，常配伍郁金、川芎理气活血，化瘀通脉。若患者痰粘稠，色黄，大便于，苔黄腻，脉滑数，为痰浊郁而化热之象，用[[黄连温胆汤]]清热化痰，因痰阻气机，可引起气滞血瘀，另外，痰热与瘀血往往互结为患，故要考虑到血脉滞涩的可能，常配伍[[郁金]]、[[川芎]]理气活血，化瘀通脉。
若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸芳香温通止痛；因于痰热闭塞心脉者用猴枣散，清热化痰，开窍镇惊止痛。若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用[[苏合香丸]]芳香温通止痛；因于痰热闭塞心脉者用猴枣散，清热化痰，开窍镇惊止痛。
胸痹心痛，痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之晶，但由于脾为生痰之源，临床应适当配合健脾化湿之品。胸痹心痛，痰浊闭阻可酌情选用[[天竺黄]]、[[天南星]]、[[半夏]]、[[瓜蒌]]、[[竹茹]]、[[苍术]]、[[桔梗]]、[[莱菔子]]、[[浙贝母]]等化痰散结之品，但由于脾为生痰之源，临床应适当配合健脾化湿之品。
·瘀血痹阻
治法：活血化瘀，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤。方药：[[血府逐瘀汤]]。
由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝；当归、生地补血调肝，活血而不耗血，理气而不伤阴。由[[桃红四物汤]]合[[四逆散]]加[[牛膝]]、[[桔梗]]组成。以[[桃仁]]、[[红花]]、[[川芎]]、[[赤芍]]、[[牛膝]]活血祛瘀而通血脉；[[柴胡]]、[[桔梗]]、[[枳壳]]、[[甘草]]调气疏肝；[[当归]]、[[生地]]补血调肝，活血而不耗血，理气而不伤阴。
寒（外感寒邪或阳虚生内寒）则收引、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀，故本型在临床最常见，并在以血瘀为主症的同时出现相应的兼症。兼寒者，可加细辛、桂枝等温通散寒之品；兼气滞者，可加沉香、檀香辛香理气止痛之品；兼气虚者，加黄芪、党参、白术等补中益气之晶。若瘀血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。寒（外感寒邪或阳虚生内寒）则收引、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀，故本型在临床最常见，并在以血瘀为主症的同时出现相应的兼症。兼寒者，可加[[细辛]]、[[桂枝]]等温通散寒之品；兼气滞者，可加[[沉香]]、[[檀香]]辛香理气止痛之品；兼气虚者，加[[黄芪]]、[[党参]]、[[白术]]等补中益气之晶。若瘀血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加[[乳香]]、[[没药]]、[[郁金]]、[[延胡索]]、[[降香]]、[[丹参]]等加强活血理气止痛的作用。
活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物，但必须在辨证的基础上配伍使用，才能获得良效。另外，使用活血化瘀法时要注意种类、剂量，并注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可选用[[三七]]、[[川芎]]、[[丹参]]、[[当归]]、[[红花]]、[[苏木]]、[[赤芍]]、[[泽兰]]、[[牛膝]]、[[桃仁]]、[[鸡血藤]]、[[益母草]]、[[水蛭]]、[[王不留行]]、[[丹皮]]、[[山楂]]等活血化瘀药物，但必须在辨证的基础上配伍使用，才能获得良效。另外，使用活血化瘀法时要注意种类、剂量，并注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。
·心气不足
治法：补养心气，鼓动心脉。
方药：保元汤。方药：[[保元汤]]。
方以人参、黄芪大补元气，扶助心气；甘草炙用，甘温益气，通经利脉，行血气；肉桂辛热补阳，温通血脉；或以桂枝易肉桂，有通阳、行瘀之功；生姜温中。可加丹参或当归，乔血沽血。方以[[人参]]、[[黄芪]]大补元气，扶助心气；[[甘草]]炙用，甘温益气，通经利脉，行血气；[[肉桂]]辛热补阳，温通血脉；或以[[桂枝]]易[[肉桂]]，有通阳、行瘀之功；[[生姜]]温中。可加[[丹参]]或[[当归]]。
若兼见心悸气短，头昏乏力，胸闷隐痛，口子咽干，心烦失眠，舌红或有齿痕者，为气阴两虚，可用养心汤，养心宁神，方中当归、生地、熟地、麦冬滋阴补血；人参、五味子、炙甘草补益心气；酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神。若兼见心悸气短，头昏乏力，胸闷隐痛，口干咽干，心烦失眠，舌红或有齿痕者，为气阴两虚，可用[[养心汤]]，养心宁神，方中[[当归]]、[[生地]]、[[熟地]]、[[麦冬]]滋阴补血；[[人参]]、[[五味子]]、炙[[甘草]]补益心气；[[酸枣仁]]、[[柏子仁]]、[[茯神]]养心安神。
补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。补心气药常用[[人参]]、[[党参]]、[[黄芪]]、[[大枣]]、[[太子参]]等，如气虚显著可少佐[[肉桂]]，补少火而生气。亦可加用[[麦冬]]、[[玉竹]]、[[黄精]]等益气养阴之品。
·心阴亏损
治法：滋阴清热，养心安神。
方药：天王补心丹。方药：[[天王补心丹]]。
本方以生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归滋阴养血而泻虚火；人参、茯苓、柏子仁，酸枣仁、五味子、远志补心气，养心神；朱砂重镇安神；桔梗载药上行，直达病所，为引。本方以[[生地]]、[[玄参]]、[[天冬]]、[[麦冬]]、[[丹参]]、[[当归]]滋阴养血而泻虚火；[[人参]]、[[茯苓]]、[[柏子仁]]，[[酸枣仁]]、[[五味子]]、[[远志]]补心气，养心神；[[朱砂]]重镇安神；[[桔梗]]载药上行，直达病所，为引。
若阴不敛阳，虚火内扰心神，心烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦安神；如不效者，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和，心悸怔忡症状明显，脉结代者，用炙甘草汤，方中重用生地，配以阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴；人参、大枣补气益胃，资脉之本源；桂枝、生姜以行心阳。诸药同用，使阴血得充，阴阳调和，心脉通畅。若阴不敛阳，虚火内扰心神，心烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦安神；如不效者，再予[[黄连阿胶汤]]，滋阴清火，宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和，心悸怔忡症状明显，脉结代者，用[[炙甘草汤]]，方中重用[[生地]]，配以[[阿胶]]、[[麦冬]]、[[麻仁]]滋阴补血，以养心阴；[[人参]]、[[大枣]]补气益胃，资脉之本源；[[桂枝]]、[[生姜]]以行心阳。诸药同用，使阴血得充，阴阳调和，心脉通畅。
若心肾阴虚，兼见头晕，耳鸣，口干，烦热，心悸不宁，腰膝酸软，用左归饮补益肾阴，或河车大造丸滋肾养阴清热。若阴虚阳亢，风阳上扰，加珍珠母、磁石、石决明等重镇潜阳之晶，或用羚羊钩藤汤加减。如心肾真阴欲竭，当用大剂西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山萸肉等急救真阴，并佐用生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴且敛其阴。若心肾阴虚，兼见头晕，耳鸣，口干，烦热，心悸不宁，腰膝酸软，用[[左归饮]]补益肾阴，或[[河车大造丸]]滋肾养阴清热。若阴虚阳亢，风阳上扰，加[[珍珠母]]、[[磁石]]、[[石决明]]等重镇潜阳之品，或用[[羚羊钩藤汤]]加减。如心肾真阴欲竭，当用大剂[[西洋参]]、鲜[[生地]]、[[石斛]]、[[麦冬]]、山萸肉等急救真阴，并佐用生[[牡蛎]]、[[乌梅肉]]、[[五味子]]、[[甘草]]等酸甘化阴且敛其阴。
·心阳不振
治法：补益阳气，温振心阳。
方药：参附汤合桂枝甘草汤。方药：[[参附汤]]合[[桂枝甘草汤]]。
方中人参、附子大补元气，温补真阳；桂枝、甘草温阳化气，振奋心阳，两方共奏补益阳气；个温振心阳之功。若阳虚寒凝心脉，心痛较剧者，可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者，可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。方中[[人参]]、[[附子]]大补元气，温补真阳；[[桂枝]]、[[甘草]]温阳化气，振奋心阳，两方共奏补益阳气；温振心阳之功。若阳虚寒凝心脉，心痛较剧者，可酌加鹿角片、川椒、[[吴茱萸]]、[[荜茇]]、[[高良姜]]、[[细辛]]、[[川乌]]、[[赤石脂]]。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者，可选用[[薤白]]、[[沉香]]、[[降香]]、[[檀香]]、焦[[延胡索]]、[[乳香]]、[[没药]]等偏于温性的理气活血药物。
若心肾阳虚，可合肾气丸治疗，方以附子、桂枝（或肉桂）补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺，而出现水肿、喘促、心悸，用真武汤温阳化气行水，以附子补肾阳而祛寒邪，与芍药合用，能人阴破结，敛阴和阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气。若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证，应用参附龙牡汤，并加用大剂山萸肉，以温阳益气，回阳固脱。若心肾阳虚，可合[[肾气丸]]治疗，方以[[附子]]、[[桂枝]]（或肉桂）补水中之火，用[[六味地黄丸]]壮水之主，从阴引阳，合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺，而出现水肿、喘促、心悸，用真武汤温阳化气行水，以附子补肾阳而祛寒邪，与[[芍药]]合用，能入阴破结，敛阴和阳，[[茯苓]]、[[白术]]健脾利水，[[生姜]]温散水气。若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证，应用参附龙牡汤，并加用大剂山萸肉，以温阳益气，回阳固脱。
==护理==
针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者，尽管还不能明确诊断冠心病，但应视为冠心病的高危人群，给予积极预防，也可给予小剂量阿司匹林长期服用，并祛除血脂异常，高血压等危险因素。针对冠状动脉造影有[[冠状动脉粥样硬化]]轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者，尽管还不能明确诊断[[冠心病]]，但应视为冠心病的高危人群，给予积极预防，也可给予小剂量[[阿司匹林]]长期服用，并祛除血脂异常，高血压等危险因素。
==饮食保健==
===饮食保健===
曹毓佳
604
个编辑
取自“https://baike.duguji.cn/baike/w/特殊:移动版差异/845298”

导航菜单