子宫破裂
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称为子宫破裂，多发生在分娩期，与阻塞性分娩、不适当难产手术，滥用宫缩剂、妊娠子宫外伤和子宫手术瘢痕愈合不良等因素有关，个别发生在晚期妊娠，子宫破裂为产科最严重并发症之一，临床常引起母儿死亡。属中医“胎漏”范畴。
目录
病因
西医病因
梗阻性难产（10%）：
明显的骨盆狭窄、头盆不称、软产道畸形、盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，子宫为克服阻力加强收缩，子宫下段被迫拉长变薄，最终发生子宫破裂，此种子宫破裂为子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。
子宫瘢痕破裂（20%）：
造成子宫瘢痕的原因主要有剖宫产术、子宫肌瘤剥除术、子宫破裂或穿孔修补术以及子宫畸形矫形术等。造成子宫瘢痕破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增加，子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂，分析原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外，还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查，感染几率增加。
滥用宫缩剂（10%）：
此处的宫缩剂应该包括各种刺激子宫收缩的物质，包括最常用的缩宫素(催产素)和近些年才应用的米索前列醇，报道的米索前列醇导致子宫破裂的病例越来越多，原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快，子宫颈不成熟，胎位不正，梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。
阴道助产手术损伤（10%）：
宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术，导致子宫颈严重裂伤并上延到子宫下段，忽略性横位内倒转术，毁胎术，部分人工剥离胎盘术等由于操作不当，均可以造成子宫破裂。
子宫本身病变（20%）：
多产妇，多次刮宫史，感染性流产史，宫腔感染史，人工剥离胎盘史，葡萄胎史等，由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。
中医病因认识
主要机理是冲任不固，不能摄血养胎。常见分型有肾虚、气虚、血热等。
一、肾虚
孕妇先天肾气不足，或房事不节，损伤肾气，肾虚则冲任不固，不能制约经血，以致胎漏下血。
二、气虚
孕妇素体虚弱，或饮食劳倦伤脾，或久病伤气，气虚则冲任不固，血失统摄，致胎漏下血。
三、血热
孕妇素体阳盛，或七情郁结化热，或外感邪热，或阴虚生内热，热扰冲任，迫血妄行，遂为胎漏。
预防
子宫破裂严重危及母儿生命，且绝大多数子宫破裂都是可以避免的，故预防工作极其重要。注意以下几点：
①加强计划生育宣传及实施，减少多产妇;转变分娩观念，提倡自然分娩，降低剖宫产率;
②加强产前检查，纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，有难产史或剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式，严格掌握应用缩宫素的指征、用法、用量，同时应有专人守护;
③对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察产程并放宽剖宫产指征;
④严密观察产程，对于先露高，有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察。
注意事项
避免损伤性大的阴道助产及操作，如中高位产钳，宫口未开全即助产，忽略性肩先露行内倒转术，胎盘植入时强行挖取等。
常见症状
子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，但大多数发生在临产过程中分娩遇有困难时，表现为产程延长，胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上，子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
1、先兆子宫破裂
在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环(pathologic retraction ring)，产妇自诉下腹剧痛难忍，烦躁不安，呼吸急促，排尿困难，脉搏增快，由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清，检查腹部，在腹壁上可见一明显的凹陷，子宫下段隆起，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛，由于嵌顿于骨盆入口的胎儿先露压迫膀胱，损及膀胱黏膜，导尿时可见血尿，这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
2、子宫破裂
根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。
（1）完全性子宫破裂：
指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通，子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液，羊水及胎儿进入腹腔，出现持续性全腹疼痛，产妇出现面色苍白，出冷汗，呼吸浅表，脉细数，血压下降等休克症状体征，检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少，拨露或下降中的胎先露部消失(胎儿进入腹腔内)，曾扩张的宫口可回缩，子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音，若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口，若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升，消失，腹部检查如上所见。
（2）不完全性子宫破裂：
不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克，腹部检查子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿，阔韧带血肿亦可向上延伸而成为腹膜后血肿，如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。子宫瘢痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫瘢痕处有压痛，此时要警惕可能亦有瘢痕裂开，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及时发现并进行处理，母婴预后好。由于症状轻，易被忽视，当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛，有的瘢痕破裂出血很少，产妇感到阵缩停止，胎动消失外，无其他不适，待2～3d后可出现腹胀，腹痛等腹膜炎症状。应用缩宫素不当所致的子宫破裂，在用药后子宫强烈收缩，突感撕裂样腹痛，腹部检查有子宫破裂的体征。
临床检查
动态观察血常规的变化在部分情况下也可以协助诊断子宫破裂，特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂，对于可疑的阔韧带内子宫破裂，动态监测血常规变化可以协助诊断，并且可以粗略估计失血量，注意事项如下：①即刻查血红蛋白和红细胞水平，并与入院时的进行比较;②定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化;③血常规降低10/L(1g/dl)的血红蛋白相当于约500ml的失血，注意休克早期，血液浓缩，估计失血量可能少于实际失血量;④与阴道失血综合分析;⑤注意血小板的进行性下降;⑥如有可能动态监测凝血功能和D-二聚体的动态变化。
1.腹腔穿刺或后穹窿穿刺：可明确腹腔内有无出血，腹部叩诊移动性浊音阳性，结合病史，体征多可诊断，就不必进行此项检查。
2.B超检查：胎儿齐腹腔，胎动，胎心消失;子宫缩小有裂口，腹部有游离液体。
3.阴道检查：下降的先露缩回，扩大的宫口缩小，可见有鲜血流出。
诊断鉴别
诊断
应根据病史，临床表现及体征三方面进行综合分析，诊断一般并不困难，凡对产妇临产后进行认真观察者，在先兆子宫破裂时即可明确诊断，若已发生破裂，往往有不恰当地使用缩宫素史，产程中发生剧痛，患者有休克及明显的腹部体征，诊断可立即明确，对子宫后壁的破裂诊断较困难，可做阴道检查，必要时可借助于腹腔穿刺，凡原有剖宫产史本次拟从阴道试产者在产程中发现原切口部有压痛，应提高警惕有无先兆破裂的可能。极个别者，胎儿虽自阴道分娩，但子宫仍有破裂者，此时可用腹腔穿刺及B超协助检查，必要时可用腹腔镜以明确之。总之，子宫破裂诊断与破裂的类型、程度、部位、性质、内出血量、胎心有无，胎盘完全或部分排出等情况有密切关系，轻型或不典型者易被忽略，如子宫后壁破裂症状与体征常不典型且程度较轻;发生于子宫下段剖宫产的瘢痕子宫破裂如位于肌层薄、无血管区时，常无明显症状和体征，因出血少，临产宫缩又常掩盖了腹痛症状，仅于再次剖宫产时发现或在产后常规阴道探查宫腔时发现。
鉴别诊断
1.与其他引起急性下腹疼痛相鉴别：①腹腔内出血：如异位妊娠等;②肿瘤蒂扭转，破裂或变性等;③盆腔器官的急性感染;④经血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手术后宫颈、宫腔粘连等;⑤子宫异常收缩：如痛经、子宫腺肌症等。
2.难产并发感染：个别难产病例，经多次阴道检查后感染，发现腹痛症状和腹膜炎刺激体征，类似子宫破裂征象，阴道检查时由于产程长，子宫下段菲薄，双合诊检查手指相触，犹如只隔腹壁，易误诊为子宫破裂，但此类病例宫颈口不会回缩，胎儿先露不会上升，更触不到胎体位于腹腔内，子宫亦不会缩小。
3.胎盘早期剥离：常因发病急，剧烈疼痛，内出血，休克等症状与之混淆。
并发症
可致胎儿死胎。
治疗
西医治疗
一、药物治疗
1、先兆子宫破裂应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉)，尽快行剖宫产术。如胎心存在则尽快剖宫产，可望获得活婴。
2、子宫破裂多伴有严重的出血及存在感染，术前应输血、输液，给予乳酸钠，积极进行抗休克治疗，术中、术后应用较大剂量广谱抗生素控制感染。
二、手术治疗
子宫破裂后立即输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。
1、子宫破裂时间在12h以内，裂口边缘整齐，无明显感染，需保留生育功能者，可考虑修补缝合破口，并行输卵管结扎术。
2、破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。
3、若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除术。
4、前次剖宫产瘢痕裂开，包括子宫体或子宫下段的，如产妇已有活婴，应行裂口缝合术，同时行双侧输卵管结扎术。
5、在阔韧带内有巨大血肿存在时，为避免损伤周围脏器，必须打开阔韧带，游离子宫动脉的上行支及其伴随静脉，将输尿管与膀胱从将要钳扎的组织推开，以避免损伤输尿管或膀胱。如术时仍有活跃出血，可先行同侧髂内动脉结扎术以控制出血。
6、开腹探查时注意子宫破裂的部位外，应仔细检查膀胱、输尿管、宫颈和阴道，如发现有损伤，应同时行这些脏器的修补术。
7、个别被忽略的、产程长、感染严重的病例，为抢救产妇生命，应尽量缩短手术时间，手术宜尽量简单、迅速，达到止血目的。能否做全子宫切除或次全切除术或仅裂口缝合术加双侧输卵管结扎术，须视具体情况而定。
H术后酌情加用化疗或放射治疗。在处理子宫穿孔的同时，均应给抗生素药物治疗以控制感染。
8、严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。
手术前的准备工作
1、备皮，安放导尿管。
2、迅速建立静脉通道，备血、输血抗休克治疗。必要时置放中心静脉压，联合尿量监测，估计失血量。严重休克的产妇，应及时转院，避免延误或失去抢救机会。
3、子宫破裂无论是部分的还是完全的，均需立即行剖腹探查。阴道手术分娩常使裂口扩大，加重子宫破裂的程度，引起再度出血再导致休克，或造成腹腔内其他脏器的损伤，而修补困难。
4、术前开始使用广谱抗生素。
5.严格掌握缩宫素使用指征，应用引产时应有专人守护或监护。应用前列腺素制剂引产时亦应有相同监护条件。
中医治疗
一、肾虚型
主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡质稀，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数，舌淡，苔白，脉沉滑无力。
证候分析：肾气虚冲任不固，血海不藏，故孕后阴道少量下血，色淡质稀；肾虚髓海不足，则头晕耳鸣，腰膝酸软；肾虚气化失常，膀胱失约，故小便频数。舌淡，苔白，脉沉滑无力，为肾虚之征。
治疗法则：补肾固冲，止血安胎。
方中菟丝子补肾益精安胎；桑寄生、续断固肾壮腰以系胎；阿胶、艾叶炭养血止血安胎。全方重在补益肾气，固摄冲任，肾气足则冲任固而胎漏自止。
二、气虚型
主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡红，质稀薄，神疲肢倦，气短懒言，面色胱白，舌淡，苔薄白，脉滑无力。
证候分析：气虚冲任不固，摄血无力，因而阴道不时少量下血；气虚火衰不能化血为赤，故血色淡红而质稀薄；气虚中阳不振，故神疲肢倦，气短懒言；气虚阳气不布，故面色觥白。舌淡，苔薄白，脉滑无力，为气虚之征。
治疗法则：益气养血，固冲止血。
方中人参、白术、炙甘草补中益气，固摄冲任；熟地、白芍补血以濡养胎元；阿胶、艾叶炭养血止血安胎；砂仁理气安胎，且使补而不滞。全方有益气养血，固冲止血之效。
三、血热型
主要证候：妊娠期，阴道下血，色深红或鲜红，质稠，心烦少寐，口渴饮冷，溲黄便结，面红唇赤，舌红，苔黄，脉滑数。
证候分析：邪热内盛，热扰冲任，迫血妄行，故阴道下血而色深红或鲜红，质稠；热扰心神，故心烦少寐；热伤津液，故口渴饮冷，溲黄便结；热邪上扰，故面红唇赤。舌红，苔黄，脉滑数，也为邪热内盛之征。
治疗法则：清热凉血，固冲止血。
阿胶、艾叶、生地、白芍、当归、杜仲、白术、黑栀子、侧柏叶、黄芩
方中黑栀子、侧柏叶、黄芩清热止血安胎；生地、白芍养血凉血安胎；杜仲、白术补肾健脾以固胎；阿胶、艾叶养血止血安胎。全方有清热凉血，止血安胎之效。
护理
注意临产前或有便秘的时候避免吃辣椒，辣椒会引起便秘、加快血流量等不良效应。孕期时，由于增大的子宫对消化道有压迫，所以准妈妈很容易便秘。如果吃辣椒，尤其是干辣椒太多，更容易加重大便干燥。如果便秘就得用力屏气，腹压就会随着加大，从而使子宫、胎儿、血管局部受挤压导致供血不足，容易引起血压增高、流产、早产或胎儿畸形的不良现象。如果准妈妈临产吃辣椒，可间接地引起子宫破裂、子痫等。
饮食保健
饮食保健
以高蛋白、高维生素食物为主。
饮食适宜
1.宜吃止血的食物； 2.宜吃抗菌消炎的食物； 3.宜吃富含优质蛋白的食物。
饮食禁忌
1.忌吃辛辣刺激的食物； 2.忌吃容易产气的食物； 3.忌吃油腻的食物。
