尿道上裂修补术
目录
手术名称
尿道上裂修补术
尿道上裂修补术的别名
尿道上裂矫正术；repair of anaspadias；repair of epispadia
分类
ICD编码
58.45
概述
尿道上裂修补术用于尿道上裂的治疗。 尿道上裂是一种少见的先天性畸形，常与膀胱外翻并发（图12.23.2-1，12.23.2-2）。尿道上裂修补通常于1～1.5岁短期睾酮疗法增加阴茎发育后再进行手术。伴有膀胱外翻的病儿，修补可以与缝合膀胱或截骨术同时一期进行。
根据裂开的程度，男性尿道上裂分为3个类型：①阴茎头型：是尿道开口于阴茎头或冠状沟，自尿道口至阴茎头尖部有一裂缝，阴茎头呈扁平状，阴茎体较短，包皮在背侧裂开。临床上无尿失禁现象。②阴茎型：是尿道口位于阴茎体的背侧，阴茎头尖部至尿道口间形成槽沟，为黏膜所覆盖。阴茎较小，包皮悬垂在阴茎的腹侧。根据膀胱括约肌的发育程序不同，可以合并尿失禁。③阴茎耻骨型：是尿道全长均向背侧开放，有的缺损范围向上扩展，涉及部分下腹壁，耻骨均呈分离状态，仅有纤维束带互相连接，可因尿道括约肌缺损而呈尿失禁（图12.23.2-3A、B）。
女性尿道上裂亦可分3型：①阴蒂裂开，尿道口的上边轻度扩大；②尿道全长裂开，但膀胱括约肌完整，可有阴阜平坦、阴唇分离等表现；③整个尿道、膀胱括约肌均裂开，伴有耻骨分离（图12.23.2-4）。
适应症
阴茎头型及阴茎型均可施行尿道上裂修补术，以矫正尿道畸形。阴茎耻骨型虽括约肌成形较难成功，但应尽量采用这种方法，争取恢复控制排尿功能；如果括约肌成形术失败，再考虑施行输尿管乙状结肠吻合术。
禁忌症
年龄太小不宜手术。手术宜于3～6岁间进行，因病儿年龄过小，不能合作，不利于练习控制排尿。
术前准备
1.手术前1d，术野皮肤用1∶500新洁尔灭溶液或75%乙醇消毒。尿道注入1∶2000新洁尔灭溶液2～3ml消毒尿道。
2.备血200～400ml。
3.应用抗生素。
4.清洁灌肠。
麻醉和体位
手术步骤
1.先做阴茎头成形
自阴茎根部和耻骨区向下沿阴茎两侧翼向远侧做一纵形切口（图12.23.2-5）。
2.分离包皮和海绵体腹侧皮肤
皮肤的切口自尿道口上方正中向上延长，直至能充分松解海绵体为止。向下沿两侧切口并绕冠状沟分离包皮和海绵体腹侧皮肤（图12.23.2-6）。
3.尿道槽的松解
从腹侧面开始解剖比较容易，保留至肉膜的血管蒂。继续交替解剖背、腹侧，至中央尿道槽完全从海绵体分离。然后分离背侧前列腺的粘连和耻骨间海绵体凸面的索条，完全游离尿道槽至阴茎头（图12.23.2-7）。
4.解剖神经血管束和阴茎海绵体
在阴茎海绵体中点侧面和腹面彻底地游离出神经血管束。解剖游离海绵体粘连物至耻骨支1～2cm，但不宜游离太多。将神经血管束从海绵体牵开，并妥善保护，防止损伤（图12.23.2-8）。
5.尿道盘缝成管状
应用10号硅橡胶尿道支架或导尿管用5-0可吸收缝线间断或连续缝合，将尿道盘缝成管状，尿道缝合至接近阴茎头。将尿道放置于阴茎的腹面（图12.23.2-9）。
6.海绵体造口和旋转海绵体
海绵体造口和旋转是为纠正痛性阴茎勃起和使尿道背面接近海绵体的重要步骤。于海绵体背面两侧做一横切口使形成最大角度。此切口似棱形，每一棱形面邻接处用5-0合成缝线缝合在一起（结打在内），海绵体呈90°旋转（图12.23.2-10A、B）。
7.缝合阴茎头
切除两侧的部分阴茎头组织，贴尿道面完全缝合，阴茎头背侧切面用4-0合成可吸收缝线垂直褥式缝合，海绵体造口和阴茎头之间加强缝合，使海绵体进一步旋转和接近（图12.23.2-11）。
8.阴茎皮肤的松解
取一带血管蒂的阴茎内板转至阴茎背面，作为覆盖皮肤；腹面用外板覆盖（图12.23.2-12）。
9.缝合皮肤
将阴茎皮肤切口间断缝合（图12.23.2-13）。
术中注意要点
尿道外口要足够大，如外口偏小，往往术后要行尿道扩张术。尿道黏膜菲薄，分离要轻细，避免使用尖刀或剪刀锐性分离而割破或撕裂黏膜。黏膜创面渗血，可用温盐水纱布压迫止血，尽量少做结扎，减少线头。尿道黏膜游离必须足够广泛，使缝合的尿道管能充分移位至阴茎腹侧，让海绵体能在其上方紧密靠拢而恢复正常的解剖关系。为防止发生尿道黏膜的压迫性坏死，一般主张缝合完毕时拔除尿道内导尿管，并在耻骨上膀胱造口。
术后处理
尿道上裂修补术术后卧床1周，若留导尿管应保持2周。应用抗生素。耻骨上膀胱造口保持通畅。术后3个月做膀胱镜检查。
并发症
1.伤口感染
因创面大、止血不彻底，可形成局部积血，容易合并感染，严重者可造成伤口全裂开，因此术中止血要彻底，术后要保持引流通畅，并使用抗生素。
2.尿道坏死
尿道黏膜缝合成管状后，尿道内留置导尿管可压迫尿道，致压迫性坏死，一般不存留导尿管。
3.尿道狭窄
术后尿道感染、坏死均可并发尿道狭窄。局部狭窄可做尿道内切开治疗，长段尿道狭窄参照尿道狭窄处理。
