心房起搏
手术名称
心房起搏
心房起搏的别名
atrium pace；heart atrium pacing
分类
ICD编码
37.8101
适应症
心房起搏适主要对象为房室传导正常的病态窦房结综合综合征病人，并有不同程度的心源性脑缺血综合征的症状。电生理检查符合以下标准：①心房调搏文氏点130次/min以上；②希氏束电图H-V在正常范围内或稍长；③体表心电图无房室传导阻滞及束支阻滞；④间断但不频繁的阵发性房颤、心房扑动及室上性心动过速并可用药物控制者；⑤无巨大的右心房及静止心房。
手术步骤
心房起搏的电极安置部位可选择右心耳、心房壁、房间隔或冠状静脉窦。其中最常用的是右心耳，其次为心房壁。右心耳起搏须用J形电极，而心房壁起搏则可用J形或直的螺旋主动电极。冠状静脉窦起搏亦须特殊设计的冠状静脉窦电极。由于冠状静脉窦起搏电极不易固定，起搏阈值高及心室信号误感知等缺点而弃用。
进行心耳起搏时，可以用预成形的J形电极或J形主动螺旋电极或称旋入型电极。近来亦用带有J形引导钢丝的直螺旋电极（图6.56.2.1.1-1）。应用J形电极进行心耳起搏时，首先将直引导钢丝插入电极内，使J形电极之末端变直以便送入静脉内（图6.56.2.1.1-2A）。当电极进入右心房下部三尖瓣上方时将引导钢丝后撤4～5cm，电极末端自然恢复J形（图6.56.2.1.1-2B）。此时在X线透视下旋转电极使其末端指向前方（胸骨侧），再稍向后撤电极其J形部分即可进入右心耳内（图6.56.2.1.1-2C）。固定好标志为电极向上轻提时见J形处移动，但心耳部不动。正位透视电极头部位于11～1点钟处，右侧位示朝向胸骨柄。安置好后的电极随心房活动左右摆动。
应用J形主动螺旋电极时，当电极进入心耳后用专用工具顺时针旋转电极尾部，使金属螺旋刺入心耳内膜内。旋转圈数须在体外确定一般为7～10圈（图6.56.2.1.1-3）。过多地旋转有可能损坏其螺旋功能。
行心房壁起搏可用直或J形螺旋电极，行房间隔起搏用直螺旋电极。利用直螺旋电极行房间隔起搏（图6.56.2.1.1-4）。心房的任何部分房壁都可用直螺旋电极和做成适当弧度的引导钢丝进行电极定位（图6.56.2.1.1-5）。直螺旋电极的优点是当心耳或房壁由于某种原因如阈值过高，P波幅度及斜率不符合要求，以及反复电极移位等，可将同一电极送入心室行心室起搏而不需更换心室电极。
无论是应用带有J形引导钢丝预成形的J形电极或J形引导钢丝的直螺旋电极进行心房起搏时，当退出引导钢丝时，由于J形钢丝的“反弹作用”，都有可能将已固定于房壁的电极尖端移动位置或完全脱落。为防止J形钢丝的“反弹作用”，在应用预成形的J形螺旋电极行心房壁起搏时，先用直引导钢丝将电极送入右心房。当电极到达心房中部时，将引导钢丝后撤4～5cm，电极自然恢复其J形。将J形电极尖端钩住心房壁，旋转螺旋使其刺入房壁。确认螺旋已刺入房壁后撤出直引导钢丝。此种方法可避免应用J形引导钢丝在后撤钢丝时发生电极的移位。
当撤出钢丝后，确认电极固定稳妥再测定各种电参数。起搏阈值应＜1.5V（脉宽0.5ms），P波幅度不＜3mV，斜率不＜0.5V/s，心肌阻抗为300～700Ω。若测定之电参数不符合上述标准应改换电极固定部位，直至满意为止。除测定电参数外，还须利用已固定稳妥之电极重复1次心房调搏。若心房调搏在130次/min以下发生文氏现象或有下传心室的脱落现象，应改为心室起搏。
心房电极在心房内不应牵拉过紧，而应有一定的松弛度，否则易于发生电极移位，特别当深吸气时膈肌下降及术后剧烈咳嗽运动都可导致早期的电极脱位。应用螺旋电极行心房起搏时，电极应避开膈神经走行经过的心房部位，以免引起膈神经刺激而导致随起搏脉冲发放而使膈肌抽动。在心房任何部位起搏都应试用10V电压试起搏，若不发生膈神经刺激症状则日后不致发生此现象。但必须指出，即使应用10V电压试行起搏未发生膈肌刺激现象，日后发生膈肌刺激现象也是可能的，因此所选用的起搏器必须是SSⅠ型，因为只有SSⅠ型起搏器能保证足够的感知度及输出参数程控范围，以便在发生感知障碍及膈肌刺激时进行再程控。
静脉切开处电极的固定：
将静脉切开处的电极导线牢固地固定在周围的软组织上是防止电极脱位的重要步骤。电极导线上都带有硅胶固定袖套（anchoring sleeve），其上有1～3条固定沟槽。用缝线绕过静脉将袖套与静脉固定。若静脉切开处有足够的口径，可将固定袖套之一端插入切开静脉的近端，绕过静脉固定袖套，再将袖套缝合固定在周围软组织中（图6.56.2.1.1-6）。也有三条沟槽的袖套，加以固定（图6.56.2.1.1-7）。切不可将固定线直接结扎在电极的绝缘层上，否则可能使导线的绝缘层或电极断裂。
起搏器囊袋的建立及起搏器的埋植：
起搏器囊袋的建立及起搏器的埋植是永久性心脏起搏手术的重要一步，若掌握不确切，轻则病人感到不适，重则产生囊袋局部并发症，如术后血肿形成、感染、皮肤压迫坏死，以及起搏器在囊袋中游动，甚至翻转。
经头静脉、锁骨下静脉及颈部静脉径路心内膜起搏时，皮下囊袋建立在胸壁；心肌心外膜起搏时，皮下囊袋建立在左侧下腹部。建立皮下囊袋时必须遵循以下原则：①起搏器必须埋植在皮下组织与胸肌膜之间，而不应埋植在皮下组织内，否则会影响皮肤血运造成脂肪组织的液化坏死。一般情况下勿将起搏器埋植在胸大肌下方以免引起局部肌肉的抽搐。②在小儿及胸壁皮下组织不发达的病人或出于美容的考虑亦可将起搏器埋植在胸大肌下层，但此时必须用双极起搏器（双极电极）。否则定会引起胸大肌的抽搐。切口内，特别是胸肌的出血点必须仔细结扎止血。③起搏器的上缘必须在手术切口下2cm，不应与手术切口平行，更不可高于手术切口，否则影响切口愈合甚至切口感染。④使用单极起搏器时，无关电极（阳极）应面向皮肤，而单极起搏器绝不能埋植在肌肉深层。⑤游离的囊袋不可过紧，周围应留有余地，但亦不可太松，以免以后发生起搏器的翻转。⑥缝合切口前必须仔细止血，特别是胸肌表面的出血点应一一结扎。游离头静脉时造成三角肌及胸大肌之间的间隙应予以缝合，切勿放置任何引流。
