急诊医学/下颌骨骨折
下颌骨是面部下1/3最大的骨胳，同时也是面部唯一能活动的骨胳。呈弓形，由下颌体、下颌角、下颌升支、喙状突和髁状突组成。骨皮质较厚，骨疏质较少，骨质结构比上颌骨坚实。但也有几处薄弱区域，如颏部正中联合、双侧颏孔区、双侧下颌角和双侧髁状突颈部，受到外力撞击时，均易发生骨折（图88-12）。此外，下颌骨是升颌肌群（即闭口肌群）和降颌肌群（即开口肌群）附着的地方，当下颌骨发生骨折时，由于肌肉相互间的平衡被破坏，骨折片常因咀嚼肌不同方向的牵引而产生不同方向的移位，致使开口、闭口活动受限，牙列变形，咬合错乱，咀嚼功能和语言功能出现障碍。
图88-12 下颌骨易发生骨折的薄弱区域
（一）临床表现 除具有一般骨折的临床表现外，下颌骨骨折还有其特殊的表现。
1．骨折片移位 依据外力的方向和大小，骨折可发生在单侧，亦可发生在双侧；可为闭合性骨折，亦可为开放性骨折。不同部位的骨折，产生不同情况的移位。
（1）下颌骨正中骨折：骨折线可是单发的，亦可是双发的或粉碎的。单发的正中骨折，其两侧肌肉牵引力相等，故常无明显移位。双发的骨折，由于颏舌骨肌的牵引，骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺损，由于双侧下颌舌骨肌的牵引，两侧的骨折片向中线移位，使下颌牙弓缩窄，下颌后缩。
（2）颏孔区骨折：由于颏孔的存在，在解剖学上是个薄弱环节，受到外力时易发生骨折。临床上多见为单侧颏孔区垂直性骨折，下颌骨被分成两段，后段由于嚼肌、颞肌、翼内肌和下颌舌肌骨的牵引向上、向内移位，而前段由于颏舌骨肌和下颌舌骨肌的牵引向内下方移位，前牙可出现开。
（3）下颌角区骨折：该区由于有第三磨牙（智齿）的存在。尤其是阻生时，使该区骨质更加薄弱，易发生骨折。若骨折线在下颌角，因两侧的骨折片都有嚼肌和翼内肌附着，骨折片可不发生移位；若骨折线在肌肉附着的前方，前面的骨折片由于降颌肌群的牵引向下、向后移位，后面的骨折片由于升颌肌群的牵引向上、向内移位。
（4）髁状突骨折：髁状突颈部是下颌骨最细弱的地方，一般多因暴力作用于颏部而产生间接的骨折。骨折可发生在单侧，亦可同时发生在双侧。由于翼外肌的作用，髁状突被拉向前内方移位。颞肌和嚼肌将下颌牵拉向上，单侧骨折则对侧出现开。
2．咬合错乱 下颌骨骨折后，由于骨折片的移位，可出现各种不同情况的错、反等。此外，下颌骨由于连续性破坏，当做开闭口活动时，下颌骨可出现异常运动。
3．开口受限和吞咽困难 由于下颌骨的骨折，局部肿胀疼痛，骨折片移位，下颌关节损伤和肌肉运动失调等原因，致使患者出现开口受限，吞咽困难，有时还出现流涎。
（三）诊断 根据病史、临床表现和检查做出诊断并不困难。面颌部创口、肿胀、皮下瘀斑的部位一般都是骨折的部位。骨折处的压痛最为明显，若扪及骨折的活动度和摩擦音，就可确诊。在全身情况允许之下，X片检查万不可少。它不仅提示骨折的准确部位、方向、数目，骨折片移位的情况和牙齿与骨折线的关系，而且对治疗方案的制定起着非常重要的作用。
（四）治疗 颌骨骨折的治疗要有整体观念，在受伤的早期，应注意有无颅脑损伤和其他部位的损伤。有颅脑损伤的患者不可过早施行手术，以抢救生命为主。待全身情况稳定再进行颌面部创伤的处理。
在治疗下颌骨骨折时，必须注意恢复正确的咬合关系，才能恢复患者的咀嚼功能。
1．开放性下颌骨骨折的处理
（1）单纯性骨折或无骨缺损：首先按原则进行扩创，检查有无与口腔穿通。若与口腔穿通，则先关闭口腔，清洗后再做骨折的处理。显露骨折线，在两侧骨断端各钻两孔，用不锈钢丝做交叉式骨间固定，然后缝合软组织。若软组织缺损过多，不能做直接缝合，可根据缺损的具体情况，在局部设计滑行皮瓣覆盖骨面，以确保骨折的愈合。滑行皮瓣遗留的创面可用游离植友覆盖。
（2）粉碎性骨折或骨缺损：清创关闭口腔穿通伤后，由于骨缺损不能做骨间固定者，可使用特制的唇弓夹板，先行单颌结扎，保持其正常的颌弓（图88-13），再行颌间结扎，恢复其咬合关系，并利用上颌固定下颌。此外，在有条件的情况下，可在骨缺损区两断端间植入不锈钢夹板，两端各有两颗螺旋钉固定，恢复正常颌弓和咬合关系。两者均可在后期行植骨术修复骨缺损。
图88-13 下颌骨粉碎性骨折可用唇弓夹板固定
图88-14 颧骨及颧骨弓骨折
2．闭合性骨折的处理
（1）结扎固定可分单颌结扎和颌间结扎。①单颌结扎固定：适用于无明显移位的单纯性颌骨骨折。将牙弓夹板用细钢丝结扎在牙列的外侧面。患者仍可开口活动，对语言和进食影响不大。②颌间牵引固定：该法是颌骨骨折最常用的固定方法，适用于各个部位及各个类型的颌骨骨折。利用上、下颌牙齿作结扎或安置夹板，把移位的骨折片牵引固定在正常咬合关系的位置上，骨折愈合后能恢复正常的咀嚼功能。颌间固定一般4周左右即可拆除，逐步开口练习，同时密切观察骨折愈合情况。
（2）骨间固定：适用于新鲜骨折、陈旧性骨折、小儿的骨折和无牙的颌骨骨折。麻醉用全麻或局麻均可。手术进路根据骨折部位而定，以显露骨断端为目的。钻孔部位应在下颌体近下缘处，距骨折线约0.5～1.0cm，以免损伤牙根、牙胚或下齿槽神经。
下颌骨骨折可单独使用骨间固定，亦可同时采用牙弓夹板、颌间结扎或颏兜做辅助固定，以利于骨折的愈合。
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