改良Hoke-Miller手术
目录
手术名称
改良Hoke-Miller手术
分类
ICD编码
81.14
概述
改良Hoke-Miller手术用于松弛性扁平足的手术治疗。 松弛性扁平足又称可屈性扁平足或柔韧性扁平足，其特点是在负重时足内侧纵弓消失，不负重时纵弓可恢复至正常位置。此外，还可有距骨头向足内侧和跖侧突出、前足在距舟和跟骰关节平面外展、足跟外翻和跟腱短缩等表现。
治疗应以非手术疗法为主，如用足弓垫或穿着矫形鞋，加强足部肌肉锻炼等。只有少数松弛性扁平足须手术治疗。对于10岁以上儿童的松弛性扁平足，疼痛症状严重，功能障碍，经非手术治疗无效者，方考虑手术治疗。手术应以缓解可引起功能障碍的疼痛为目的，并且只有在各种非手术治疗均无效后方可采用，不应仅为美容目的而做手术。手术方法很多，应依据病儿情况而定，严格掌握手术适应证。本节仅介绍较为常用的5种手术。对少数12岁以上年龄的松弛性扁平足，由于骨关节和软组织继发性改变而丧失其可屈性，形成固定性畸形或足部主要关节、韧带广泛严重松弛并伴有明显症状者，应行后足的稳定手术，即三关节融合术。
此术式包括舟楔关节融合术、基底位于背侧的第1楔状骨楔形张开截骨术以及包括跖侧跟舟韧带在内的骨-骨膜瓣远端推进术，从而达到抬高下陷的跗骨、短缩患足的内侧柱、抬高内侧纵弓、增加胫前肌的旋后力量、矫治松弛性扁平足的目的。
适应症
改良Hoke-Miller手术适用于10岁以上青少年松弛性扁平足，症状严重，经非手术疗法治疗无效，在负重下的侧位X线片显示距舟或舟楔关节塌陷者。
禁忌症
僵硬性扁平足或有固定性足外翻畸形，足部主要关节严重松弛和跗骨有明显畸形者。
术前准备
包括负重和不负重状态下足部侧位X线片，皮肤准备，骨刀、螺丝钉和手钻等骨科器械。
麻醉和体位
采用基础加硬脊膜外麻醉或基础加骶管麻醉或全麻。仰卧位，于大腿中部绑扎气囊止血带。
手术步骤
1.切口及骨－骨膜瓣
沿足内侧做略突向背侧的纵行弧形切口，自内踝下约2cm处开始，向远侧延伸经舟骨和第1楔骨，止于第1跖骨基部（图12.27.10.2-1）。显露跖侧跟舟韧带、胫前肌腱和胫后肌腱，将胫前肌腱于其止点近侧分离并将其提起。
骨-骨膜瓣：在胫前肌腱止点的近侧，用锐利骨刀凿起一条基部向后的包含有跖侧跟舟韧带、胫后肌腱、骨膜以及舟骨和第1楔状骨薄层骨片的骨-骨膜瓣，其宽度在远端约1.3cm，在基部约1.9cm。将此骨-骨膜瓣掀起和向近侧翻转后，即显露出距舟、舟楔和第1跖楔关节。再将舟骨和第1楔状骨上的骨膜和韧带分别向背侧和跖侧稍加剥离，以便于缝合（图12.27.10.2-2）。
2.舟骨－第1楔状骨关节融合及第1楔状骨张开楔形截骨术
将基底位于近侧的骨-骨膜瓣牵向后侧，去除足舟骨－第1楔状骨关节的关节面，以薄层切削的方法仅切除关节软骨（图12.27.10.2-3A）。用1cm宽的骨刀在第1楔状骨背侧的中央开始截骨。截骨的方向应内倾10°，向近侧倾斜10°，并避免穿透跖侧的皮质骨（图12.27.10.2-3B）。切除足舟骨粗隆，并将其作为移植骨块。将移植骨块插入第1楔状骨背侧面（如足舟骨粗隆不够大，可使用自体髂骨或骨库骨）（图12.27.10.2-3C）。用一枚克氏针或松质骨螺钉行足舟骨－第1楔状骨关节连同插入第1楔状骨的骨块进行内固定（图12.27.10.2-3D）。
3.骨-骨膜瓣及跖侧跟舟韧带、胫后肌腱的前移
将基底部位于近侧的骨－骨膜瓣向远侧前移至胫前肌腱的远端跖侧。用0-0不吸收缝线将组织瓣缝于邻近的韧带上，将胫后肌腱向跖侧牵拉，同时将距骨头还纳入舟骨窝。用间断缝合方法，由近及远地将跖侧跟舟韧带和胫后肌在跖侧的附着部缝于骨-骨膜瓣上（图12.27.10.2-4）。偶尔可能需要行跟腱延长术。
术后处理
改良Hoke-Miller手术术后用长腿管形石膏固定，膝关节屈曲约30°位，踝关节90°，前足下垂，足跟稍内翻，足弓妥善塑形。术后4～6周，可改为短腿管形行走石膏。术后12周，经X线照片显示固定的关节骨性融合后，改穿着配有足弓垫的硬底鞋半年以上。
