三关节融合术
手术名称
三关节融合术
三关节融合术的别名
ICD编码：81.12
分类:小儿外科/脊髓灰质炎后遗症的手术/足部的骨性手术
概述
在足部最有效的固定手术是三关节融合术：融合距下、跟骰及距舟关节。当大多数的肌无力与畸形发生在距下与中跗关节时，适于行该手术治疗。其目的是：①获得足部的稳定；②去除致畸力；③阻止畸形进展；④解除疼痛；⑤避免使用支具；⑥使足外观接近于正常。
在马蹄外翻足中，内侧纵弓塌陷，距骨头增大并跖屈，同时前足外展。手术方法为抬起距骨头，将载距突内移至距骨头颈的下方以恢复内侧纵弓。切除一块包括一部分距骨头颈在内的基底朝内侧的楔形块（图12.39.9.2-1A）。后足外翻畸形矫正后，前足趋于旋后，这可通过做基底朝内侧的中跗关节楔形切除术来控制。为切除距舟关节，可能需要做内侧的附加切口。
在马蹄内翻足（图12.39.9.2-2）中，增大的距骨头位于足中轴线的外侧并阻碍背屈。做以外侧为基底的距下关节楔形切除术，同时结合中跗关节切除术，以此将距骨头置于足中轴线的稍内侧（图12.39.9.2-1B）。
对于跟行高弓足（图12.39.9.2-3），关节融合时应在距下关节处将足向后移位。剥离跖腱膜后，切除楔形骨块以矫正高弓畸形，自距下关节去除楔形骨块以矫正跟骨的旋转。
适应症
三关节融合术通常适用于12岁以上儿童的严重畸形，偶尔当8～12岁儿童有进行性无法控制的畸形时也可施行该手术。三关节融合术具体的融合方法依赖于畸形的类型。
术前准备
常规术前检查。
麻醉和体位
手术步骤
1.在足外侧沿皮肤皱褶做一斜行切口，切口中心位于跗骨窦表面，于后外侧距舟关节水平起自趾长伸肌腱的外侧缘（图12.39.9.2-4）。向后延长切口，弯向跖侧，止于腓骨肌腱水平。仔细保护伸肌腱与腓骨肌腱，沿切口经跗骨窦锐性切至趾短伸肌。将趾短伸肌起点连同跗骨窦内的脂肪一起翻向远侧，清除跗骨窦所有的残余软组织，显露距下、跟骰关节以及距舟关节的外侧部分。
2.沿周边切开距舟关节、跟骰关节及距下关节的关节囊，以便获得尽可能多的活动范围。如果松解后能将足放至正常的位置，则不需要做大块楔形骨切除。如果软组织松解后仍不能矫正，则切除适当的楔形骨块。
3.找到跟骨的前关节突，沿跗骨窦底面水平将其切除，以便更好地显露所有关节。做此项截骨时，用骨刀平行足底面截骨，保留切下的骨以备植骨用。然后，用骨刀去除跟骰关节的关节面以显露松质骨。除非需要楔形切骨以矫正骨性畸形，否则一般在两侧去除等量的骨质（图12.39.9.2-4）。用直的和弧形骨刀去除距骨头远侧部分，显露距头松质骨的骨质即可。可插入小的椎板撑开器，以便获得更好的显露。可能需要在内侧另做一切口以显露距舟关节的最内侧部分。去除舟骨的近侧关节面和软骨下骨，修整其表面并使其变粗糙，以便与距骨紧密贴合（图12.39.9.2-5），切除载距突的关节面及距下关节的前关节面。
4.进入距下关节并彻底切除其关节面，为更好地显露后侧部分，用一把小椎板撑开器显露距下关节。如有必要，在此关节做适当的楔形切骨，否则做平行于关节面的关节切除术。将切除的骨质切成小片，以备植骨用。将绝大部分植骨块置于距舟关节周围及跗骨窦深部。
5.用光滑的斯氏针或克氏针内固定维持矫正，用趾短伸肌覆盖跗骨窦以消灭死腔。放置负压引流，关闭切口。
术后处理
三关节融合术术后短腿石膏管形固定。引流和伤口本身会有相当的出血量。应抬高足部以减少肿胀。24～48h后拔除引流。在能忍受的范围内扶腋杖或用步行器行走，并允许患足点地负重。6～8周时去除石膏管形及内固定的钢针，然后可用短腿行走石膏管形固定，直至截骨处完全愈合为止，通常需要再固定4周。
并发症
三关节融合术最常见的并发症为假关节，尤其是距舟关节。后足活动能力的丧失导致踝关节受到额外的应力，这种应力可导致退行性关节炎。距骨切除过多可引起缺血性坏死，特别是在青少年；通常在三关节融合术后8～12周时在X线片上表现明显。踝关节不稳、肌力不平衡引起的残余内翻或外翻畸形。后足固定后的肌力不平衡可导致前足畸形；胫骨前肌或腓骨肌无拮抗的活动是引发此并发症的最常见原因，应通过肌腱转位加以矫正。残余畸形通常是由手术矫形不完全、制动不充分、假关节形成或肌力不平衡导致的。
分类:小儿外科/儿童足部畸形的手术/先天性马蹄内翻足的手术
概述
三关节融合术用于先天性马蹄内翻足的手术治疗。 先天性马蹄内翻足是儿童足部最常见的畸形，国外报道，其发病率高达1‰～3‰，国内亦很常见（图12.27.1.6-0-1，12.27.1.6-0-2），本节拟以重点叙述。本病男性多于女性，双侧多于单侧。部分病例有家族史。可单独存在或可伴有其他畸形，如脊柱裂、髋关节脱位、多指、并指等。
本病包括足内翻、踝跖屈、前足内收和胫骨内旋4种畸形因素。出生后可立即被发现，因而诊断并不困难。但对其病因、病理和发病机制尚未完全弄清，因而治疗原则和治疗方法尚未能统一。如能早期适当处理，大多可获满意结果；如不治疗，则可终生残废，影响生活和工作。
有关本病的病因学说繁多，如遗传学说、原始骨基质发育异常学说、足部软组织挛缩学说、血管异常学说、神经肌肉异常学说、区域性生长紊乱学说及子宫内发育阻滞学说等。但近几年来多倾向于主张本病与神经肌肉发育异常的病变有关。认为先天性马蹄内翻足是胎儿早期肌力不平衡的结果，而肌力的改变是由神经异常为基础的。骨骼、关节和软组织挛缩是继发于肌力不平衡的适应性改变。
本病的病理累及软组织与骨骼组织，在初生婴儿大多只有软组织改变，而骨关节正常或仅有轻微改变，但随年龄增长，其病变可进行性加重，足踝部韧带、肌腱、筋膜日渐变短、挛缩，以小腿后内侧肌和足底肌为明显，而腓骨肌和足伸肌则被拉长、松弛。有时跟腱、胫前肌、胫后肌或腓骨肌肌腱止点异常，少数病例胫前肌发育不良。足内侧后方的关节囊挛缩，足内侧和跖侧韧带如内侧三角韧带、跟舟韧带、弹簧韧带及后侧的跟腓韧带、距腓韧带均挛缩。骨性改变主要在跗骨。距骨向内侧和跖侧偏斜，跟骨内翻，舟骨内移，距舟关节脱位。骰骨内移，靠近跟骨远端的内侧。晚期病儿可见跖骨内收和胫骨内旋。
本病的治疗越早越好，应在出生后即开始进行。新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。前者应于生后尽快对畸形足进行反复手法矫正，胶布、石膏或夹板固定。据文献报道，非手术治疗矫正畸形的成功率为15%～80%，对部分畸形轻者，可望治愈。本法疗程长，且复发率高达40%～80%。主要适用于松软型及部分6个月以内的僵硬型患者。手术治疗主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例和较大儿童未经矫治的病例。手术宜在生后4～6个月后尽早进行。手术方式很多，包括软组织手术、骨性手术、软组织与骨性相结合的手术及近几年来应用张应力原理的四维相矫治法等。应根据病儿的年龄、病变类型和程度选择应用。如处理适当，大多数可取得满意疗效。
足部三关节融合术是通过手术切除关节软骨面，楔形切除骨质，使跟距、跟骰和距舟3个关节融合，以矫正顽固的马蹄内翻足畸形，使足底能踏平，并保留踝关节的活动度，以改进足的外观和功能。对严重的足跖屈或内翻畸形，有时须辅以跟腱延长及胫前肌转移等手术。
适应症
三关节融合术适用于12岁以上残留僵硬的马蹄内翻畸形者。
禁忌症
1.全身情况不良或手术区域皮肤有感染病灶。
2.能采用软组织手术或较局限的骨性手术纠正畸形者。
3.12岁以下儿童，软骨成分多，足发育不全，不做三关节融合术，以免影响骨骺生长和足的发育。
术前准备
制定详细的手术计划。术前将正侧位X线片上的畸形轮廓用纸画出，测出其下垂内翻角度，并用剪纸法计划切除骨质的范围和角度，供手术中参考。
麻醉和体位
局部解剖
局部解剖示意图见12.27.1.6-1。
手术步骤
1.切口
在足背外侧，自第2楔状骨向后延伸至外踝下做一斜切口（图12.27.1.6-2）。
2.显露跟距关节
切开深筋膜及十字韧带，在切口后部可见腓骨肌。将皮肤连同皮下组织一起上下牵开，切勿过多游离或过度牵拉，以免皮肤坏死（图12.27.1.6-3A）。切开跗骨窦内脂肪后，再切开并剥离部分骨膜，在伤口深部显露跟距关节（图12.27.1.6-3B）。
3.显露跟骰及距舟关节
将伸趾短肌在跟骨前外附丽处切开，向远侧翻开，注意尽量保持其完整和血液循环，以便缝合时覆盖死腔及骨面。切开跟骰关节囊以显露跟骰关节，剥离距骨颈上外部的骨膜，切开距舟关节囊以显露距舟关节（图12.27.1.6-4）。
4.切除关节面、纠正畸形
用大切骨刀切除跟骨和距骨关节面，根据畸形的性质与程度，切除适量的楔形骨质。如为内翻畸形，应切除以外侧为基底的楔形骨质；反之如为外翻畸形，则应切除以内侧为基底的楔形骨质（图12.27.1.6-5A）。用切骨刀横行切除跟骰关节面，如有足前部内收，应切除以外侧为基底的楔形骨质；如为外展畸形，则应切除以内侧为基底的楔形骨质（图12.27.1.6-5B）。切除距舟关节面，如有高足弓，应切除以背侧为基底的楔形骨质。如显露困难，宜在内侧做一纵行辅助切口。切骨后观察足部畸形矫正情况，适当修整骨面，使三处骨面有良好接触，以便完全矫正畸形，并有利于骨愈合（图12.27.1.6-5C）。保留取下的骨质，去除软骨部分，作为松质骨植骨，植于各关节周围，要特别注意在距舟关节部位多植些碎骨，防止形成假关节。
5.严重下垂畸形的三关节融合术
少数病儿残留严重僵硬的马蹄畸形，可采用Lambrinudi关节融合术。本法与上法稍有不同。术前将足部在尽量下垂位照侧位X线片，根据照片描图剪纸法计划切除骨质范围，使能达到纠正畸形的目的（图12.27.1.6-6A）。手术显露同上，去除上述三个关节的软骨面，按计划部分切除距骨头颈部，于舟骨下做一骨槽，使距骨前部嵌入槽中。因距骨已处于完全跖屈位，故三关节融合后，足不能再下垂（图12.27.1.6-6B）。
6.缝合
冲洗伤口，彻底止血，分层缝合骨膜、韧带、肌肉与皮肤。
术中注意要点
1.切口上下不做过多游离和过分牵拉，以免皮肤坏死。
2.距跟、距舟、跟骰三个关节面的软骨应切除完整，切骨面应平整，楔形切骨的大小和方向应恰当，各切骨面接触应紧密，畸形矫正应充分而不过度，各关节间隙应植骨（尤其是距舟关节处），这都是取得融合成功、畸形矫正满意的重要措施。
3.切除距跟关节时勿损伤内侧的胫神经，纠正较严重的马蹄内翻畸形时应游离松解胫神经，以防畸形矫正后发生胫神经牵伸性损伤。
术后处理
三关节融合术术后做如下处理：
1.短腿石膏托固定足踝部于矫正位。抬高患足，密切观察患肢血循环。
2.术后12～14d拆线。必要时在麻醉下手法矫正残余畸形，保持踝关节于90°位，完全纠正内、外翻及足前部内收或外展畸形，并可改用短腿管形石膏固定。
3.术后6周可在足底石膏外加橡皮垫行走，固定至骨愈合。术后共须固定12周。
并发症
主要并发症为皮肤坏死、胫神经损伤、假关节形成和矫正不足或矫正过度等。如能遵守手术注意要点，上述并发症均能预防。
ICD编码：81.1201
分类
骨科/关节融合术/足部关节融合术
概述
足畸形多数由肌力不平衡或肌肉瘫痪造成，畸形的种类和严重程度各不相同。长期的位置不正、继发的软组织挛缩会促进足畸形加重，最终引起足僵硬，骨骼发育变形，成为被动不能纠正的固定性畸形。伴随畸形会出现疼痛、跛行和负重部位产生胼胝，影响发育，肢体萎缩变短等。
足畸形并非都需手术治疗，早期畸形可以被动纠正，如婴儿先天马蹄内翻足，反复手法纠正和绷带石膏固定等非手术治疗，效果是满意的。幼儿畸形较重骨骼尚无继发畸形，行肌腱转移、跟腱延长等手术，消除畸形因素和加强对侧肌力，也能获得良好效果。然而14岁以上的足固定性畸形，必须施行骨性手术矫正，才能改善功能，往往需同时进行几种手术。因此设计手术方案，术前必须进行细致检查，全面估计，包括年龄和患肢情况。
距下（距跟）、距舟、跟骰关节融合称三关节融合。虽是最早设计的方法，但目前这种方法仍然是最常使用的手术。手术原则旨在楔形切除距下关节纠正内翻，切除跟骰、距舟关节，纠正前足内收和内翻，楔形切除的底边方向相反，也可纠正足外展和外翻畸形。手术相关解剖见下图（图3.15.8.1-1，3.15.8.1-2）。
术前准备
1.术前足部X线正侧位片，先在观片灯下用纸将足骨描绘成图，根据图纸测量角度，用剪刀剪叠达到功能位的要求，同时考虑畸形纠正后对神经血管的影响。
2.由炎症创伤、先天异常、婴儿瘫后遗症等各种原因引起的畸形表现不同，要根据实际情况处理。如伴有严重跖屈畸形，应考虑另做切口，延长跟腱，松解胫后的神经和血管。骨骼手术仍不能消除畸形因素应同时转移肌腱。跖筋膜挛缩，应在足底切断。
3.患肢情况，有无肢体缩短、膝内外翻、胫骨旋转、关节挛缩及下肢肌力改变等，应全面考虑，根据病人条件有计划的施行手术。
麻醉和体位
腰麻或硬膜外麻醉。取仰卧，大腿中段缚充气止血带。
手术步骤
1.切口
起自外踝下2cm，弧形向上，止于距舟关节的背外侧面（图3.15.8.1-3）。
2.显露三关节
切开皮肤、筋膜组织，不要做皮下浅层分离，防止皮肤坏死。沿切口方向切开踝前十字韧带（图3.15.8.1-4），切口下方的腓骨长短肌腱向下牵拉，将伸趾短肌自跟骨前外侧起点剥离，向远侧翻转，显露跗骨窦，其内有脂肪组织是距跟关节标志（图3.15.8.1-5），清除后切断跟距间韧带，显露距（下）跟关节（图3.15.8.1-6）。在切口上方向前拉开伸趾长肌，在跟骨前即跟骰关节，距骨远端即距舟关节，切开关节囊，足内翻、内收，三个关节都能清楚显露（图3.15.8.1-7）。
3.截骨矫形
先用骨刀截除跟骰关节和距舟关节，楔形截骨基底在背外侧纠正内翻畸形（图3.15.8.1-8），切除角度等于X线片第2趾和足中线形成的角度（图3.15.8.1-9）。若纠正足外翻畸形，楔形截骨基底可设计在内侧（图3.15.8.1-10），由于距舟关节和跟骰关节在一个平面上，切除角度是一致的（图3.15.8.1-11）。最后切除距下关节，纠正跟骨内收（图3.15.8.1-12），根据X线片胫骨中线和跟骨中线形成的角度，做外侧楔形切除（图3.15.8.1-13）。当骨刀切到对侧时，注意轻缓，尤其纠正外翻时，更要注意防止误伤胫后的血管及神经（图3.15.8.1-14）。将已切除的骨面合拢，如畸形纠正，骨面能紧密对合（图3.15.8.1-15），周围空隙植入切除多余的松质骨。
4.缝合切口
保持足的位置，缝合各层组织。足畸形纠正后，如皮肤过松向内翻转，可做垂直褥式缝合。皮肤缝合后放止血带，稍加压迫，挤出渗血，并注意足背动脉及胫后血管有无损伤，然后进行敷料包扎，足趾要露出，上小腿石膏管形。如做跟腱延长，应上长腿石膏管形。
术中注意要点
1.皮肤切口不做游离，以免发生皮肤坏死。
2.距下关节骨质切除不足，内翻畸形不能彻底纠正。
3.距舟关节易发生假关节，不要遗漏关节软骨面。
4.舟骨切除足向后移位，可加强足的稳定性（图3.15.8.1-16）。
5.内翻严重，可将胫前肌腱从附丽点切断，转移到中间楔状骨。
术后处理
1.患肢抬高，注意足趾循环，如足有肿胀，应随时松解石膏，有时要多次松解。办法是在石膏中线劈开，所有绷带敷料全部切开，使切口敷料上下的皮肤完全显露，将石膏纵向撑开松解。
3.术后带石膏摄X线片，了解足畸形纠正情况。
4.术后2周拆石膏拆线，如位置不妥可以再次纠正位置，石膏固定后再摄X线片。
5.术后3周可扶拐下地，患肢不负重，3个月拆石膏摄片，固定直至骨性愈合。
ICD编码：81.1202
分类
骨科/瘫痪性疾病手术/足踝部畸形的手术治疗
概述
三关节融合术是将跟距、跟骰和距舟三个关节面及部分骨质切除，使其骨性融成为一体，用以矫正足部畸形，恢复足的正常位置，增加稳定性。手术相关解剖见下图（图3.25.6.3-1，3.25.6.3-2）。
适应症
三关节融合术适用于：
1.先天性或麻痹性马蹄足畸形或马蹄内翻畸形。足跗骨已发生结构改变，不能用手法矫正者。
2.足跗关节陈旧性骨折、脱位，合并关节不稳或剧烈疼痛者。
禁忌症
1.12岁以下，不宜采用。
2.由于患肢短缩引起的代偿性马蹄足畸形。
术前准备
根据X线照片，设计好截骨的范围和角度。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
取足外侧弧形切口，起自外踝后方1cm处，向下绕过外踝尖端下方1.5cm，再向前至距舟关节，切开皮肤和皮下组织（图3.25.6.3-3A）。
2.显露
切开踝外侧韧带，将腓骨长、短肌腱向后方牵开。如需充分显露也可做斜行切断。剥离附着于跟骨外侧面的趾短伸肌，并向远侧翻开，可见到距骨显露出附骨窦，切除窦内的脂肪组织。紧贴骨膜下剥离，显露跟骰关节和距舟关节，在跟骰关节的后外侧显露出跟距关节。
3.根据畸形情况切除3个关节
常用方法有三种：
（1）一般截骨法：主要适用于马蹄内翻足和外翻足畸形，首先在跟骰、距舟两个关节上适当切除一楔形骨块。如内翻畸形，该骨块的尖部朝内下方，基底部朝外上方，然后外展背伸足的前部，即可矫正内收和下垂畸形。再于跟距关节上切除另一楔形骨块，其尖向内，底向外，矫正跟内翻（图3.25.6.3-3B）；如外翻畸形，截骨块尖部相反之。若畸形矫正不满意，还可根据情况再行截骨术。
（2）距骨嵌入法：主要用于严重的马蹄足畸形或麻痹性足下垂。其要点是切除距骨头的前下部，使其成为锥状形，再切除舟状骨的后下部，使其成为凹陷，依次切除跟骰关节、跟距关节面，将前足背伸，使距骨的锥状前端嵌于舟骨的后下方凹陷处，利用距骨的后结节顶住胫骨下端，从而防止足下垂（图3.25.6.3-3C）。
（3）跟骨后移法：主要用于跟腱肌力较弱的足部畸形。其要点是切除整个舟骨，并切除跟骰、跟距及部分楔骨关节面，然后将足向后方移位，也就是将胫骨连同距骨一同向前移位1～1.5cm，使足的负重线移至足弓的顶部，从而增加后半足的杠杆作用，以达到足部稳定的目的（图3.25.6.3-3D）。
4.切口缝合
松开止血带，严密止血，冲洗切口后将前足摆正，使各截骨面彼此接触嵌插，如有空隙，可用切下来的骨松质充填。逐层缝合切口，注意保持矫正后的位置。
术中注意要点
1.足背软组织较少，切口皮缘不宜广泛剥离，如有继发的胼胝和滑囊可适当切除，但不宜切除过多，以免切口缝合张力过大，影响血液循环而发生局部皮肤坏死。
2.如有条件可同时进行肌腱移植术（如胫前肌外移或胫后肌前置代伸肌），对巩固疗效，防止术后重力性足下垂和内翻畸形复发有一定作用。
3.彻底切除跟骨载距突及相应的距骨下关节软骨面，完全矫正跟骨内翻畸形。
4.无论采用哪种截骨方法，截骨后应能矫正畸形，外观正常或近乎扁平足，足底面与胫骨轴线呈80°～90°。
术后处理
三关节融合术后足功能位前后石膏托固定2～3周，皮肤愈合后拆线，更换管形石膏，继续固定10～12周，直到X线片示骨性融合为止。固定期间允许早期带石膏下地负重活动，以便通过纵向压力促进截骨面严密对合，加速愈合。拆除石膏后，加强足部功能锻炼。少数病人在距舟关节处发生骨不愈合，应再次手术植骨。
