椎板融合术

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1.由于关节外伤炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体脊柱侧凸腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。  

禁忌症

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。  

麻醉

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。  

手术步骤

1.体位 俯卧位,头转向一侧,躯干两侧用枕垫高,以利呼吸。呼吸不好的病人,也可采用侧卧位。

2.切口与显露 见颈椎前侧显露途径。

3.定位 病变椎体的椎板为融合中心,需精确定位。常用的定位法有:

⑴如脊椎有后突畸形,棘突后凸最明显的椎体多为病椎。对照X线片,即可数出需融合的椎板。

⑵畸形不明显的,可于手术当日按体表标志,用美蓝注射法确定病椎。即在消毒局部皮肤后,插一普通针头至病区的棘突或椎板上,摄X线侧位片,测定针头所在的棘突或椎板属于哪个椎体,然后注入美兰0.2ml。手术显露时,可按有美蓝染色的棘突或椎板,并对照X线片定位。

4.凿毛椎板 先将预定融合的棘突自其根部剪断,骨片保留备植骨用。用骨凿自棘突根部的皮质骨下开始,将两侧椎板的皮质骨向两侧作片状劈开,直至关节突附近,但不要凿下。将骨瓣向两侧翻开,形成一条骨槽。用凿时斜面朝下,直面朝上,轻轻捶敲,以免凿深损伤脊髓。亦可用娥眉凿凿成长鱼鳞样骨片翻开,上下重叠。

5.植骨 将取自髂骨的骨片及剪下的棘突,清除软组织,剪成小条状骨,均匀铺在椎板的粗糙面上。植骨量不宜太少,以免日后发生折断。特别在活动多,张应力大的颈椎、腰椎、颈胸段及胸腰段,植骨量更要大一些。再用纱布盖上,用凿柄轻轻将植骨条捶紧,使之密切接触,然后将纱布揭除,分层缝合。  

术中注意事项

1.有脊椎裂,椎板缺损或骨折者,最好先显露正常椎板,然后在直视下锐性剥离病变椎板,以免误入椎管,损伤脊髓。

2.融合的脊椎节数过多、过少都不适当。融合范围不足,不能达到预期的固定作用;过多则容易发生骨折与假关节脊柱活动功能也要受到限制(尤其是颈、腰椎),对工作与生活将发生严重影响。因此,腰椎结核融合范围只宜包括病椎及其上、下一个正常椎体的椎板,其他病种只需融合病椎的椎板即可。

3.对有椎板缺损者,可取整片髂骨外板修剪成H形,将两端缺口嵌紧在上下棘突之间,两侧关节突部凿毛用松质骨条植骨图2。  

术后处理

术后卧硬板床,翻身时应避免扭转或屈曲脊柱;如系儿童,则应在术前先做好前、后石膏床,术后即以此固定,直至骨性愈合。术后2周拆线,卧床2~3个月,摄X线片示骨性愈合后,即可锻炼腰背肌,逐步下床活动。如有假关节发生,病人常感融合部疼痛,可摄脊柱伸、屈位侧面X线片来确诊,可见融合骨有裂隙。治疗上可先试卧床休息,或作胸腰石膏背心固定。观察1~3个月,仍不愈合者,需二期植骨手术处理。

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