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在三项III期临床试验TDF426例144周，HBeAg(+)或HBeAg(−)、初治或曾经LMV治疗，治疗后经耐药基因检查，未发现基因[[耐药]]和临床耐药。曾在[[艾滋病毒]]和[[乙肝病毒]]混合感染的2例检出rtA194T变异，早年认为是其耐药位点。在体外研究，rtA194T变异单一或与拉米夫定耐药变异联合，实验结果不能证明替诺福韦耐药。
此外，体外研究曾发现一些变异位点可降低对[[替诺福韦]]的灵敏性，但未被临床证实；临床治疗病毒反弹时发现的一些变异，�的灵敏性，但未被临床证实；临床治疗病毒反弹时发现的一些变异，在体外又不影响对TDF的效应。作为核苷类药总是会耐药的，但替诺福韦耐药的门槛特别高，国外从2008年开始用于[[慢性乙型肝炎]]，到现在还没有原发性耐药的报告。 ==哪些耐药患者需要替诺福韦救助？==[[拉米夫定]]耐药如换[[恩替卡韦]]，因其交叉耐药，需每天2片，超过6个月仍有发生耐药的风险。加用[[阿德福韦]]因其药效较低，对病毒水平较高的患者可能发生双耐药。所以[[替诺福韦]]是最佳选择，对先加用[[阿德福韦]]疗效不佳者可能有效。 拉米夫定耐药加阿德福韦联用无效病例，由于阿德福韦药效不足、或也已耐药，换用替诺福韦单药救助，病毒水平也能逐渐下降，但并非均能奏效。一组此类病例59例, 其中LMV耐药20例、ADV耐药17例, 换药前中位数HBV DNA5.33 log10IU/ml，治疗48周和96周时超敏检查，病毒持续低于80cp/ml的分别只有46%和64%。 [[替诺福韦]]和[[恩替卡韦]]联合，适用于救助经多线核苷类药治疗的多药耐药。一组曾在4年中用过多种核苷类药的患者57人，近半数是[[肝硬化]]或失代偿性肝病，此类患者耐药常促使病情加重、甚至灾难性后果。两药联合治疗，90%在6 个月内HBV DNA<400 cp/ml ，对防治复杂耐药有效。 ==替诺福韦怎样保护妊娠？==（1）对胎儿和乳儿：[[替诺福韦]]对妊娠的安全性属B级。[[胎盘]]通透性95-99%，19倍剂量对大鼠或家兔无胎儿毒害或生育损害。迄今国外对替诺福韦或拉米夫定已有不少妊娠应用的临床经验，尚无证据有致畸性或对妊娠有不良反应。胚胎无毒性，对胎儿也不引起畸形。替诺福韦或[[拉米夫定]]都能乳汁中分泌，但对新生儿无害。 （2）对[[肝炎]]的母亲：替诺福韦对妊娠全过程有保护作用，服药后3、4个月[[转氨酶]]降至正常，就可开始备孕。到妊娠末期，大多数人血清病毒阴性，能阻断宫内传播和分娩期传播。替诺福韦的药效强过拉米夫定，几乎没有耐药；拉米夫定1年内的耐药率20%，全妊娠期服用有耐药风险。 （3）对慢性携带的母亲：血清病毒水平超过6次方(copies/ml)，可能发生宫内或分娩中的传播，出生后的[[乙肝疫苗]]和[[乙肝免疫球蛋白]]不能预防。应该从妊娠第28周开始服拉米夫定到分娩停药，国内外已经实施10年还多，安全可靠。 用替诺福韦更强效，但不如用拉米夫定，理由需要从头说起： 1. 胎儿有一半基因来自父亲，这一半对孕妇好比是异体移植，为避免母体免疫系统对胎儿的排斥反应，必须降低孕妇的[[免疫排斥]](清除)反应。分娩以后等于移植体不在了，免疫清除反应增强，有40%对母亲携带者会发生分娩后肝炎。 2. 拉米夫定药效较弱，只用药3个月，停药后反弹很少；替诺福韦药效强，停药后反弹也可能较强。 ==替诺福韦有什么不良反应？==[[替诺福韦]]治疗也有7%的患者发生[[肌酸激酶]]升高，还没有见过[[肌溶症]]。替诺福韦也有较小的肾毒性，可从肾清除率降低到肾小管缺陷，都非常少见。许多人看了过去对说明书，把替诺福韦的肾毒性说的吓人，如可引起糖尿、钙磷流失而发生骨病等等，但那是在[[艾滋病]]人中发生的。 对[[慢性乙型肝炎]]或[[肝硬化]]患者的肾毒性十分轻微，临床试验最长5年，没有明显的肾损害；国外上市5年多，也没有这方面的报告。 常规的肾功是检出肾小球的损害。阿德福韦和替诺福韦的毒性是对肾小管的损害，肾小管的损害使从肾小球滤出的一些有用的物质、本来应在肾小管再吸收却没有吸收，而从尿排出。这与常规肾功检查是不同的：血肌酐不一定升高；血尿酸不升高反而降低；血磷也应该降低，但受食物和代谢的影响不一定降低；可能最能反映肾小管的毒性的方法是收集24小时尿液检查β2微球蛋白减少。 '''郑重声明：本文根据国际文献和骆抗先老前辈经验写作，其本人宣布无任何利益关系。''' ==站外链接==*[http://blog.sina.com.cn/s/articlelist_1264734122_0_1.html 骆抗先乙肝防治博客]
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