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(2)左前分支阻滞的特殊类型：
①二度Ⅰ型左前分支阻滞：心电图表现为P-R间期固定，P-P间期相等，[[周�周期性]]出现QRS电轴逐渐左偏，伴有QRS形态和振幅的进行性改变，应排除[[心脏]]电交替和室内差异[[传导]]。有以下三种类型。 A.直接显示文氏型左前分支阻滞：表现为文氏周期开始的2个心搏呈正常或不完全性左前分支阻滞图形，相继的QRS波电轴逐搏左偏，直至出现完全性左前分支阻滞。 B.不完全隐匿性文氏型左前分支阻滞：表现为在一组QRS波中，除第1个QRS波电轴和形态正常或呈不完全性左前分支阻滞图形外，随后的QRS波呈现完全性左前分支阻滞。 C.完全隐匿性文氏型左前分支阻滞：表现在同一心电图上。同时出现直接显示性文氏型左前分支阻滞和不完全隐匿性文氏型左前分支阻滞。完全性隐匿性文氏型左前分支阻滞与完全性左前分支阻滞不易区分。 ②二度Ⅱ型左前分支阻滞：表现为间歇性或交替出现左前分支阻滞图形，无频率依赖现象。 ③左前分支阻滞掩盖[[右束支]]阻滞：左前分支和右束支在[[室间隔]]顶部相互邻近，共同接受左[[前降支]]隔支的供血，两者又都细长，常可同时受到共同病因的损害。左前分支阻滞合并右束支阻滞时，在心电图上可以同时具备两者的特征：A.肢体导联为左前分支阻滞表现，电轴明显左偏;B.胸前导联有右束支阻滞图形; C.QRS波时间≥0.12s。 在高度左前分支阻滞时，引起较大的向左后的终末向量，抵消了横面中右束支阻滞应有的向右、向前的终末向量，可部分掩盖右束支阻滞图形，表现为Ⅰ、aVL、V5、V6导联的S波消失;可呈完全被掩盖的右束支阻滞，很少见。此时，Ⅰ、aVL导联的S波、V1、V2导联终末R波消失，而完全掩盖了右束支阻滞图形。虽然左前分支阻滞完全掩盖了右束支阻滞图形，但心电图上仍可表现有隐匿性右束支阻滞的心电图特征：A.QRS波增宽超过单纯左前分支阻滞的标准。B.V5、V6导联S波及aVR导联终末R波>0.02s。C.V1、V2导联QRS波终末钝挫。为确定诊断可以描记高V1、V2导联心电图，在这两个导联上有延迟出现的R波。左前分支阻滞掩盖右束支阻滞常提示[[心脏病]]变较严重，易产生[[完全性房室传导阻滞]]。 ④左前分支阻滞合并[[左心室]]肥大：左前分支阻滞常见于左心室肥大的患者。其心电图特点如下： A.QRS心电轴在-60°左右。 B.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的S波加深，如Ⅲ导联的S波深度>1.5mV以上则属不完全性左前分支阻滞，如<1.5mV则属典型左前分支阻滞。在左心室明显肥大时，前后[[乳头肌]]之间的距离增加，左前分支阻滞所导致的前壁与后壁的激动时间差距较大，所以QRS时间和电压均有所增加，故可认为QRS波电压与左心室肥大程度成正比，也即左心室肥大越明显，Ⅱ、Ⅲ导联的S波越加深。 C.Ⅰ导联的q波变小或消失。认为系此型左前分支阻滞常有不完全性[[左束支]]阻滞所致Ⅰ导联q波的变化。 D.Ⅰ、aVL导联的T波低平、双相或倒置，此时QRS向量环主体在左上方，T环在右下方，此系QRS电压增大的结果。 E.V5、V6导联的QRS-T波的改变与左前分支阻滞及左心室肥大各自的不同程度有关。如果左前分支较重而左心室肥大较轻时，单纯左心室肥大所呈现的高R波伴倒置的T波改变为RS型，并伴有直立T波，左前分支阻滞掩盖了左心室肥大的部分特征。如果左前分支阻滞较轻而左心室肥大较重时，左心室肥大可使单纯左前分支阻滞原来表现的RS型伴T波直立转变为高R波伴T波倒置。 F.(R+S)max+SⅢ>30mm是作为诊断左前分支阻滞合并左心室肥大的重要指标之一。此标准的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别高达83.3% 、87.5% 、85% 、90.9% 及77.8% 。如用Sv1+Rv5≥40mm(女性为35mm)、Rv5≥25mm、(Rv1+Sv1)/(Rv5+Sv5)≥1及RaVR≥12mm4项指标，则诊断左前分支阻滞合并左心室肥大的敏感性、特异性等均与上述指标相比差异大，故已不用。 ⑤左前分支阻滞合并[[右心室]]肥大：较少见，仅见于[[房间隔缺损]]及其他先天异常者。因左前分支阻滞及右心室肥大各自程度的不同，其表现也不同，有下列三种情况：A.重度或完全性左前分支阻滞伴有轻度右心室肥厚，仅有左前分支阻滞的心电图表现。B.重度或完全性左前分支阻滞伴有重度右心室肥大，完全性左束支阻滞主要影响额面QRS向量环，故肢体导联仍表现为左前分支阻滞图形，而心前区导联呈右心室肥大图形。当左前分支阻滞程度严重时，即使右心室肥大程度十分严重也不能使QRS电轴右偏。C.轻度左前分支阻滞伴重度右心室肥大，此时心前区导联呈右心室肥大图形，心电轴右偏，但心电图上无明显左前分支阻滞的表现。惟一的依据是Ⅰ导联和(或)aVL导联的小q波始终存在，Ⅲ导联仍有小r波。aVL及Ⅰ导联多呈qrS型。 ⑥左前分支阻滞合并[[心肌梗死]]：左前分支阻滞最常见于前间壁、局限性前壁、前侧壁及高侧壁心肌梗死。 A.当前侧壁心肌梗死时，损害了大部分左前分支[[纤维]]，起始0.04s QRS向量在额面上指向右下，终末向量与起始向量方向相反，指向左上，则在Ⅰ、aVL导联及V4～V6导[[联可]]出现宽达0.04s以上的异常Q波，QRS时限可达0.12s以上。 B.当前间壁及前壁心肌梗死时，由于起始的0.04s QRS向量在额面上正常，所以仅在心[[前导]]联出现异常Q波，而肢体导联不出现异常Q波。 C.当左前分支阻滞合并下壁心肌梗死时诊断有一定的困难，可有以下几种心电图表现： a.左前分支阻滞可使小范围的下壁心肌梗死图形受到掩盖：这是由于下壁心肌梗死的范围小，尚未波及[[后乳头肌]]，使下壁心肌梗死应该在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现的QR型或QS型不出现，而变为rS型，呈现单纯的左前分支阻滞图形。下壁心肌梗死图形完全被掩盖。 b.[[急性下壁心肌梗死]]可完全掩盖左前分支阻滞图形：这是由于心肌梗死波及后乳头肌，后乳头肌是左前分支阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生Ⅱ、Ⅲ、aVF导联小r波，现该部位已发生[[坏死]]，小r波无法产生而变为QS型，呈现典型的单纯的急性下壁心肌梗死图形，而左前分支阻滞图形完全被掩盖。 左前分支阻滞伴[[急性心肌梗死]]时，诊断应结合临床及前后一系列心电图综合考虑。 3.希氏束电图特点 单纯左前分支阻滞时希氏束电图的A-H和H-V间期是正常的，说明从[[房室结]]→希氏束→右束支和左后分支的下传是正常的。如果H-V间期延长，则提示右束支和左后分支也有不完全性阻滞。用左心室内膜标测法，可以证实左心室激动是先从左后分支分布区开始，最后传至左前分支分布区的。===左前分支传导阻滞的鉴别诊断===1.与前间壁、前壁[[心肌梗死]]的鉴别 由于左前分支阻滞时在右胸导联(V1、V2导联)甚至胸前导联中部(V3、V4导联)均可出现q波，故易与前间壁、前壁心肌梗死混淆。两者的区别是：①下一肋间描记[[心电图]]V1、V2导联如q波消失，则提示为左前分支阻滞;②如有ST-T动态变化，则提示为[[急性心肌梗死]];③原有陈旧性前间壁心肌梗死而现又发生左前分支阻滞时，右胸V1、V2导联原有的QS型图形可转变为rS型图形。此系左前分支阻滞掩盖前间壁心肌梗死所致。 2.与下壁心肌梗死的鉴别 当左前分支阻滞Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的r波很小时，易误为QS型，从而误诊为下壁心肌梗死。两者的区别是：①心电图三导联同步记录时，若RⅡ出现在RⅢ之前，RaVL出现在RaVR之前，提示为左前分支阻滞;如与此相反，则提示为下壁心肌梗死;②心电向量的额面QRS环呈逆钟向转位，提示为左前分支阻滞;如呈顺钟向转位，则提示为下壁心肌梗死。 3.与侧壁心肌梗死的鉴别 左前分支阻滞时，Ⅰ、aVL导[[联可]]呈现q波，但q波<40ms;而高侧壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL导联的q波≥40ms。 4.与[[肺气肿]]、[[肺心病]]患者的假性电轴左偏的鉴别 肺气肿、肺心病可致电轴左偏，并伴低电压，SⅡ>SⅢ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，Ⅰ导联无S波，这些特点可排除左前分支阻滞。肺气肿、肺心病导致电轴左偏的机制是：①极度电轴右偏所致;②肺气肿时肺组织电传导性能减弱，[[右肺]]组织比[[左肺]]组织更明显，心电从[[胸腔]]内向右侧[[胸廓]][[传导]]比向左侧胸廓传导更弱，[[心脏]]周围电场发生变形，导致QRS电轴左偏。==左前分支传导阻滞的并发症==单纯左前分支阻滞常无严重[[并发症]]，如合并双支或三支阻滞时可出现[[晕厥]]、[[抽搐]]、[[阿-斯综合征]]等。==左前分支传导阻滞的预防和治疗方法==1.积极治疗病因，如针对[[冠状动脉]]疾患、[[高血压]]、[[肺心病]]、[[心肌炎]]等进行治疗，可防止室内阻滞的发生和发展。 2.适当劳逸，饮食有节，按时起居，适当参加体育锻炼。===左前分支传导阻滞的西医治疗===(一)治疗 主要是治疗基础病。左前分支阻滞本身无需治疗，但应定期追踪，尤其是在原发病进展时更应注意左前分支阻滞的程序以及有无进展为双束支阻滞或三分支阻滞。 单纯的左前分支阻滞，特别是在[[急性心肌梗死]]前已有者。应严密观察，一般不需预防性安置临时[[心脏起搏器]]。但当左前分支阻滞进展为双支或三支阻滞时，或同时伴有明显[[症状]]如[[晕厥]]、[[抽搐]]等，应考虑[[安装心脏起搏器]]。 (二)预后 通常认为左前分支阻滞时电轴左偏的程度愈大，则阻滞愈深。但是，两者并不是成正相关关系。对于电轴左偏在-30°～-44°时应结合临床注意电轴的动态变化，持慎重态度。急性心肌梗死并发的单纯左前分支阻滞患者，其[[临床经过]]平稳，三度[[房室传导阻滞]]的发生率并不比无左前分支阻滞者多。对近期预后无重要影响。左前分支阻滞伴下壁[[心肌梗死]]者，提示存在多支[[血管病]]变的可能，除[[右冠状动脉]]有病变外，左[[前降支]]也存在[[病理]]改变或狭窄。[[心绞痛]]患者出现左前分支阻滞时提示三支血管病变的可能性明显增大。 无心[[血管]][[并发症]]的单纯性左前分支阻滞不影响预后，是一种良性[[室内传导阻滞]]。
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