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我国亦先后制定了“医院内获得性[[支气管]]-[[肺感染]]诊断标准”(表3)，和“医院内下呼吸道感染诊断标准”(表4)，以及医院获得性肺炎诊断和治疗指导草案(1999)。
<br />
3.病情严重程度的评价
(1)轻、中症：一般状态较好。早发性疾病(入院≤5天，机械通气≤4天);无高危因素(如高龄，>65岁，慢性阻塞性[[肺病]]，[[糖尿病]]，慢性心、[[肾功能不全]]，吸入或致吸入因素，近一年来曾有肺炎住院史，精神状态改变，慢性酗酒或[[营养不良]]，脾切除后等)，生命体征稳定，器官功能无明显异常。
(2)重症：[[意识障碍]]，[[呼吸]]频率>30次/分，[[呼吸衰竭]]PaO2<60mmHg，PaO2/FIO2<300，需行机械通气治疗。[[血压]]<90/60mmHg，[[少尿]]，[[尿量]]<20ml/h，或<80m1/4h，[[败血症]]或肺外[[并发症]]，或[[急性肾衰竭]]需[[透析]]治疗。胸片示双侧多[[肺叶]]受累，或入院48h内病变扩大≥50%。而晚发性疾病(入院>5天，机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合[[重症肺炎]]规定标准，亦视为重症。
==重症院内获得性肺炎的诊断==
===重症院内获得性肺炎的检查化验===
1.[[血常规]] 常见血[[白细胞计数]]增高(>10×109/L)。[[中性粒细胞]]数增高，或伴核左移。若[[白细胞]]数>20×109/L或<4×109/L，中性粒细胞计数<1×109/L表示病情严重;[[淋巴细胞减少]]，绝对计数<1000/dl，CD4<200/dl提示HⅣ[[感染]]可能。[[血小板计数]]降低应警惕[[弥漫性血管内凝血]]可能，应作进一步检查。[[贫血]]提示合并[[慢性疾病]]或[[支原体感染]]可能。
2.[[血气分析]] 帮助判断病情严重程度。病员在[[呼吸]]空气条件下，[[动脉血]][[氧分压]](PaO2)<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，或PaO2/FiO2<300。
3.血电解质及肝、[[肾功能]]检查等 全面评估病情，及时发现机体内环境紊乱和多脏器[[功能障碍]]的出现，及时采取相应抢救措施具有十分重要意义。
4.[[病原学]]检查 病原学检查对[[医院获得性肺炎]]的诊断提供重要依据，对合理选用[[抗菌药物]]进行治疗起关键指导作用。通常采用痰液[[标本]]做检查，但痰液标本受[[上呼吸道]]分泌物污染，故诊断的敏感性和特异性均不高，近年开展许多减少标本受污染机会的检查方法，如[[气管]][[穿刺]]吸引(tracheal aspirate，TA)，[[支气管]]肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)，保护性支气管肺泡灌洗(protected bronchoalveolar lavage，PBAL)，保护性标本刷(protected specimen brush，PSB)，经胸壁针刺抽吸(transthoracic needle aspiration，TNA)，经支气管镜活检(transbronchial biopsy，ITB)，经胸腔镜活检和[[开胸肺活检]](open lung biopsy)等。
(1)痰液：取痰液标本作病原学检查，方法简便，无[[创伤]]性，而节省经费，因此应用普遍。但是痰液标本易受上呼吸道分泌物污染，因此可靠性不高，许多研究均发现[[痰培养]]结果与保护性刷检和开胸肺活检所得结果不一致。为尽量争取得到较满意的检验结果，采集痰标本前应嘱病人先漱口，然后用力咳出深部痰液，并应对痰液标本作[[涂片]][[革兰染色]]，[[镜检]]筛选，如镜检是[[鳞状上皮]][[细胞]]<10个/低倍[[视野]]，[[多核]]白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1∶2.5，表示痰液自深部咳出，适宜作进一步培养检查，痰液标本应迅速送检。除作常规培养外，应根据临床需要选用适当的[[培养基]]，如[[真菌]]、[[分枝杆菌]]、[[病毒]]等，另外应尽量在应用[[抗生素]]前取标本作病原学检查。尽管经过各种防污染和筛选方法，其确诊率亦仅50%左右，因此应结合临床作全面分析。
(2)防污染技术采集下[[呼吸道分泌物]]：目前较普遍开展经[[纤维]]支气管镜作支气管肺泡灌洗或保护性标本刷取标本的防污染措施，取得较满意的敏感性和特异性。瑞金[[医院]]肺科对医院获得性肺炎患者用保护性标本刷(PSB)[[采集标本]]作[[细菌培养]]，并与用支气管肺泡灌洗(BAL)取标本和痰液标本的细菌学培养结果作比较，痰培养阳性结果仅25%为[[致病菌]]，BAL培养阳性结果中71%为致病菌，PSB培养结果中81.2%为致病菌。BAL和PSB两种方法取标本减少了标本受上呼吸道[[寄生菌]]污染的机会。用PSB取标本的诊断特异性高，但因采取标本量较少，诊断敏感性较低。而BAL取标本涉及范围较广，且标本取量亦较多，因此阳性率较高。采用定量培养法，以[[菌落]]计数103CFU/ml作阳性诊断标准，可得到较满意的诊断敏感性和特异性。据一组524例[[呼吸机]][[肺炎]]荟萃分析，用PSB取标本作定量培养，以[[细菌]]数>103 CFU/ml作为阳性，诊断敏感率达90%，而特异性达94.5%。另据报道采用保护性(防污染)支气管肺泡灌洗法取标本，诊断敏感性达97%，特异性达92%。对于接受机械通气治疗的患者，则可以通过人工[[气道]]([[气管插管]])直接进行保护性支气管肺泡灌洗或经导管如顶端置栓防污染的弯曲[[导管]]吸引取标本作细菌学检查。
经纤支镜作灌洗或刷检取标本属侵袭性检查，对机体可能造成不良影响，例如引起[[心律失常]]，[[支气管痉挛]]，[[低氧血症]]，[[出血]]和[[发热]]等。因此应严格掌握适应证，规范检查操作，严密监护和观察。检查的相对禁忌证为：①严重低氧血症吸纯氧(FIO21.0)时，动脉血氧分压(Pa02)低于75mmHg;②严重支气管痉挛;③[[急性心肌缺血]]([[急性心肌梗死]]，[[不稳定性心绞痛]]);④严重[[低血压]]，用升压药时平均[[动脉]]压<65mmHg;⑤[[颅内压增高]];⑥严重出血体质。
[[经气]]管穿刺抽吸法(TTA)曾一度在20世纪70～80年代使用，但[[假阳性]]率高，特异性低，且引起病人不适，易引起出血和气胸等[[并发症]]，目前已很少采用。经胸腔穿刺活检更多用于伴[[胸腔积液]]的患者，而[[胸腔]]镜肺活检和开胸肺活检诊断阳性率和特异性均高，但创伤性较大，适用于严重[[免疫抑制]]、机会性感染的高危患者。取肺组织标本作进一步检查，包括卡氏肺孢子虫，[[巨细胞病毒]]和曲霉菌感染等，并用作鉴别非感染性[[肺病]]。
[[胸部X线检查]]以及[[胸部]]CT扫描对诊断有很大价值，可有助于发现肺部病变，确定部位，判断性质及严重程度。通常表现为肺部片状[[浸润]]影或间质性改变，并可能有空洞或合并胸腔积液等表现。胸部X线表现可能受胸部基础[[疾病]]的影响或受摄影技术、条件的限制而影响正确判断，尤其在早期，胸部CT扫描可能更清晰显示肺部病变性质及合并胸腔积液情况。胸部X线表现亦可能系其他非感染性[[肺部疾病]]所引起，如[[肺不张]]，[[肺出血]]，[[急性呼吸窘迫综合征]]，[[肺水肿]]，[[肺栓塞]]，[[肿瘤]]等。因此胸部X线异常表现并非特异性病因诊断，而应该与各项临床及检查资料作综合分析。
===重症院内获得性肺炎的鉴别诊断===
应与[[肺不张]]、肺肿瘤、[[肺栓塞]]、[[急性呼吸窘迫综合征]]相鉴别。
==重症院内获得性肺炎的并发症==
临床常并发[[胸腔积液]]。
==重症院内获得性肺炎的预防和治疗方法==
(一)治疗
[[医院获得性肺炎]]病情复杂，演变迅速，[[病死率]]为25%～60%，而[[铜绿]]假单胞菌[[肺炎]]的病死率可高达70%～80%，早期有效[[抗菌治疗]]是关键。瑞金[[医院]]一组患者[[死亡率]]为40%，其中死于[[呼吸衰竭]]8例，[[循环衰竭]]3例，多脏器功能[[衰竭]]5例，[[肺癌]]4例，[[感染]]未控制3例。因此在处理肺炎的同时应全面处理心、肺功能衰竭，[[电解质紊乱]]，酸碱失衡和多脏器功能衰竭等[[并发症]]，以及同时存在的各种基础[[疾病]]。
医院获得性肺炎的根本治疗为及时正确选用有效[[抗菌药物]]。应强调[[病原学]]诊断的重要性，以便有针对性地选用抗菌治疗药物。由于监测技术的原因，多数情况下即刻确定[[病原菌]]有一定困难，因此早期治疗多属经验性用药，但是经验性治疗亦在一定程度上依据于本地区或本院的[[流行病学]]资料以及结合病情进行评价，应尽量避免盲目性和随意性。因此临床医生和实验室工作人员必须密切配合，力争获得特异性的病原学诊断。例如尽量取得良好的痰液[[标本]]，甚至通过纤支镜作[[支气管]]肺泡灌洗(BAL)和保护性标本刷(PSB)取得免受污染的[[呼吸道分泌物]]做检查，以及开展各种新的特异性更高的监测技术，为临床诊疗提供依据。开始经验性应用抗菌药物治疗后，一旦取得病原学诊断资料，就应据此对治疗方案进行调整。而在整个疗程中，亦应随时进行细菌学监测，以了解病情演变过程中的菌群变化及[[耐药]]菌出现的可能性。如果仍未能得到病原学诊断结果，则仍需随时综合临床资料，重新审视，随时调整治疗方案。
选用抗菌药物及设计治疗方案尚需考虑病情的严重程度，机体免疫状态以及肺部或全身基础病变，[[药效学]]，[[毒理学]]和药代学等药理知识。
1.经验性治疗 在缺乏确定病原学和临床资料的情况下，宜选用[[广谱]]抗菌药物进行经验性治疗，当前医院获得性肺炎以需氧[[革兰阴性杆菌感染]]最为多见，因此宜首先选用对革兰阴性杆菌有[[杀菌作用]]的抗菌药物，并根据病情和有关危险因素综合判断，考虑单独或联合治疗方案。例如[[昏迷]]，[[头部]][[创伤]]，近期[[流感病毒]]感染，[[糖尿病]]，[[肾衰]]等患者发生NP，以[[金黄色葡萄球菌感染]]机会较多，长期住ICU，长期应用[[糖皮质激素]]，先期[[抗生素]]应用，[[支气管扩张症]]，[[粒细胞]]缺乏和晚期[[AIDS]]者以铜绿假单胞菌多见，而[[腹部]]手术后或吸入性因素可能者，应考虑[[厌氧菌感染]]。
(1)轻、中度医院获得性肺炎：[[常见病]]原为[[肠杆菌科]][[细菌]]，[[流感嗜血杆菌]]，肺炎链球菌，[[甲氧西林]]敏感[[金黄色葡萄球菌]](MSSA)等，可选择第二、三代[[头孢菌素类]](不必包括具有抗[[假单胞菌]]活性者)，如[[头孢呋辛]](Cefuroxime)，[[头孢噻肟]](Cefotaxime)，[[头孢曲松]](Ceftriaxone)和[[头孢地嗪]](Cefodizime)，或β内酰胺[[酶类]]/β内酰胺酶抑制剂，如[[氨苄西林]]/青霉烷胺(Ampicillin/sulbactum)或(coamoxilline)，[[青霉素]]过敏者选用[[氟喹诺酮类]]，如[[氧氟沙星]](Ofloxacin)，[[环丙沙星]](Cyrofloxacin)和[[左氧氟沙星]](Levofloxacin)，及其他新[[喹诺酮类]]以及[[单胺]]类，如[[氨曲南]](Azotreonam)等。
由于患者往往已用过抗菌药物治疗，耐药菌发生率高，部分病原菌呈多种[[耐药性]]，故多考虑联合治疗方案，如氨基青霉素(Aminopenicillin)加[[氟氯西林]](Flucloxacillin)或[[萘夫西林]](Nafcillin)，又如第二、三代[[头孢菌素]]联合[[氨基糖苷类]]或氟喹诺酮类。氨基糖苷类[[抗菌谱]]广，杀菌作用迅速，并有很好的协同作用，但呼吸道分泌物和肺组织渗透性差，且疗效/[[毒性]]比低，[[用药安全]]性差，故其临床应用价值有不同意见。喹诺酮类抗生素近年有很多发展，对革兰阴性杆菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三、四代喹诺酮类如[[司氟沙星]]([[司帕沙星]])更具有革兰阴性杆菌、非典型[[致病菌]]和部分[[厌氧菌]]杀菌作用。
(2)重度医院获得性肺炎：患者病情重，表现为两肺广泛[[炎症]]，伴持续[[低氧血症]]和多脏器功能衰竭，长期住院或用机械通气治疗以及曾用多种[[广谱抗生素]]者。除上述(轻、中度肺炎)所见致病菌外，更常见铜绿假单胞菌，耐甲氧西林[[金葡菌]]([[MRSA]])，不动杆菌，[[肠杆菌]]属细菌和厌氧菌等。可选择氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：
①抗假单胞菌β内酰胺酶类，如[[头孢他啶]](Ceftazidime)，[[头孢哌酮]](Cefoperazone)，[[哌拉西林]](Piperacillin)，[[替卡西林]](Ticarcillin)等。
②广谱β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制药，如[[舒他西林]](氨苄西林/[[舒巴坦钠]]), 替卡西林/[[克拉维酸钾]]，头孢哌酮/舒巴坦钠(Cefoperazone/Sulbactam)，哌拉西林/[[三唑巴坦]](哌拉西林/他佐[[巴坦]])等。
③碳青霉烯类，如[[亚胺培南]]/[[西司他丁钠]]和美罗培南([[美洛培南]])。估计金葡菌感染可能者联合应用[[万古霉素]](Vancomycin)。估计[[真菌感染]]可能者联合应用[[抗真菌药物]]。
2.抗病原[[微生物]]治疗(常用药物剂量和方法见表5)
<br />
(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选[[苯唑西林]]和[[氯唑西林]]单用或联合[[利福平]]、[[庆大霉素]];其次[[头孢唑啉]]和头孢呋辛、[[克林霉素]]、[[复方磺胺甲恶唑]]、氟喹诺酮类。MRSA首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或[[奈替米星]];其次选用(须经体外[[药敏试验]])氟喹诺酮类、碳青霉烯类或[[替考拉宁]]。
