528,223
个编辑
更改
无编辑摘要
[[医院获得性肺炎]](hospital acquired pneumonia，HAP)亦称[[医院]]内[[肺炎]](nosocomial pneumonia，NP)，是指入院时不存在，也不处于[[潜伏期]]，而于入院48h后在医院内发生，由[[细菌]]、[[真菌]]、[[支原体]]、[[病毒]]或[[原虫]]等引起的肺实质[[炎症]]，亦包括在住院期间受到[[感染]]而出院后发病的肺炎。多发生于年老、体弱，全身状况较差以及有各种基础[[疾病]]的慢性和重危病患者，以及长期使用糖皮质激素或其他[[免疫抑制剂]]的患者。
==重症院内获得性肺炎的预防和治疗方法==
(一)治疗
[[医院获得性肺炎]]病情复杂，演变迅速，[[病死率]]为25%～60%，而[[铜绿]]假单胞菌[[肺炎]]的病死率可高达70%～80%，早期有效[[抗菌治疗]]是关键。瑞金[[医院]]一组患者[[死亡率]]为40%，其中死于[[呼吸衰竭]]8例，[[循环衰竭]]3例，多脏器功能[[衰竭]]5例，[[肺癌]]4例，[[感染]]未控制3例。因此在处理肺炎的同时应全面处理心、肺功能衰竭，[[电解质紊乱]]，酸碱失衡和多脏器功能衰竭等[[并发症]]，以及同时存在的各种基础[[疾病]]。
医院获得性肺炎的根本治疗为及时正确选用有效[[抗菌药物]]。应强调[[病原学]]诊断的重要性，以便有针对性地选用抗菌治疗药物。由于监测技术的原因，多数情况下即刻确定[[病原菌]]有一定困难，因此早期治疗多属经验性用药，但是经验性治疗亦在一定程度上依据于本地区或本院的[[流行病学]]资料以及结合病情进行评价，应尽量避免盲目性和随意性。因此临床医生和实验室工作人员必须密切配合，力争获得特异性的病原学诊断。例如尽量取得良好的痰液[[标本]]，甚至通过纤支镜作[[支气管]]肺泡灌洗(BAL)和保护性标本刷(PSB)取得免受污染的[[呼吸道分泌物]]做检查，以及开展各种新的特异性更高的监测技术，为临床诊疗提供依据。开始经验性应用抗菌药物治疗后，一旦取得病原学诊断资料，就应据此对治疗方案进行调整。而在整个疗程中，亦应随时进行细菌学监测，以了解病情演变过程中的菌群变化及[[耐药]]菌出现的可能性。如果仍未能得到病原学诊断结果，则仍需随时综合临床资料，重新审视，随时调整治疗方案。
选用抗菌药物及设计治疗方案尚需考虑病情的严重程度，机体免疫状态以及肺部或全身基础病变，[[药效学]]，[[毒理学]]和药代学等药理知识。
1.经验性治疗 在缺乏确定病原学和临床资料的情况下，宜选用[[广谱]]抗菌药物进行经验性治疗，当前医院获得性肺炎以需氧[[革兰阴性杆菌感染]]最为多见，因此宜首先选用对革兰阴性杆菌有[[杀菌作用]]的抗菌药物，并根据病情和有关危险因素综合判断，考虑单独或联合治疗方案。例如[[昏迷]]，[[头部]][[创伤]]，近期[[流感病毒]]感染，[[糖尿病]]，[[肾衰]]等患者发生NP，以[[金黄色葡萄球菌感染]]机会较多，长期住ICU，长期应用[[糖皮质激素]]，先期[[抗生素]]应用，[[支气管扩张症]]，[[粒细胞]]缺乏和晚期[[AIDS]]者以铜绿假单胞菌多见，而[[腹部]]手术后或吸入性因素可能者，应考虑[[厌氧菌感染]]。
(1)轻、中度医院获得性肺炎：[[常见病]]原为[[肠杆菌科]][[细菌]]，[[流感嗜血杆菌]]，肺炎链球菌，[[甲氧西林]]敏感[[金黄色葡萄球菌]](MSSA)等，可选择第二、三代[[头孢菌素类]](不必包括具有抗[[假单胞菌]]活性者)，如[[头孢呋辛]](Cefuroxime)，[[头孢噻肟]](Cefotaxime)，[[头孢曲松]](Ceftriaxone)和[[头孢地嗪]](Cefodizime)，或β内酰胺[[酶类]]/β内酰胺酶抑制剂，如[[氨苄西林]]/青霉烷胺(Ampicillin/sulbactum)或(coamoxilline)，[[青霉素]]过敏者选用[[氟喹诺酮类]]，如[[氧氟沙星]](Ofloxacin)，[[环丙沙星]](Cyrofloxacin)和[[左氧氟沙星]](Levofloxacin)，及其他新[[喹诺酮类]]以及[[单胺]]类，如[[氨曲南]](Azotreonam)等。
由于患者往往已用过抗菌药物治疗，耐药菌发生率高，部分病原菌呈多种[[耐药性]]，故多考虑联合治疗方案，如氨基青霉素(Aminopenicillin)加[[氟氯西林]](Flucloxacillin)或[[萘夫西林]](Nafcillin)，又如第二、三代[[头孢菌素]]联合[[氨基糖苷类]]或氟喹诺酮类。氨基糖苷类[[抗菌谱]]广，杀菌作用迅速，并有很好的协同作用，但呼吸道分泌物和肺组织渗透性差，且疗效/[[毒性]]比低，[[用药安全]]性差，故其临床应用价值有不同意见。喹诺酮类抗生素近年有很多发展，对革兰阴性杆菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三、四代喹诺酮类如[[司氟沙星]]([[司帕沙星]])更具有革兰阴性杆菌、非典型[[致病菌]]和部分[[厌氧菌]]杀菌作用。
(2)重度医院获得性肺炎：患者病情重，表现为两肺广泛[[炎症]]，伴持续[[低氧血症]]和多脏器功能衰竭，长期住院或用机械通气治疗以及曾用多种[[广谱抗生素]]者。除上述(轻、中度肺炎)所见致病菌外，更常见铜绿假单胞菌，耐甲氧西林[[金葡菌]]([[MRSA]])，不动杆菌，[[肠杆菌]]属细菌和厌氧菌等。可选择氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：
①抗假单胞菌β内酰胺酶类，如[[头孢他啶]](Ceftazidime)，[[头孢哌酮]](Cefoperazone)，[[哌拉西林]](Piperacillin)，[[替卡西林]](Ticarcillin)等。
②广谱β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制药，如[[舒他西林]](氨苄西林/[[舒巴坦钠]]), 替卡西林/[[克拉维酸钾]]，头孢哌酮/舒巴坦钠(Cefoperazone/Sulbactam)，哌拉西林/[[三唑巴坦]](哌拉西林/他佐[[巴坦]])等。
③碳青霉烯类，如[[亚胺培南]]/[[西司他丁钠]]和美罗培南([[美洛培南]])。估计金葡菌感染可能者联合应用[[万古霉素]](Vancomycin)。估计[[真菌感染]]可能者联合应用[[抗真菌药物]]。
2.抗病原[[微生物]]治疗(常用药物剂量和方法见表5)
(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选[[苯唑西林]]和[[氯唑西林]]单用或联合[[利福平]]、[[庆大霉素]];其次[[头孢唑啉]]和头孢呋辛、[[克林霉素]]、[[复方磺胺甲恶唑]]、氟喹诺酮类。MRSA首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或[[奈替米星]];其次选用(须经体外[[药敏试验]])氟喹诺酮类、碳青霉烯类或[[替考拉宁]]。
(2)肠杆菌科([[大肠杆菌]]、克雷伯白[[杆菌]]、[[变形杆菌]]、肠杆菌属等)：首选第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用);其次可选用氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂。
(3)流感嗜血杆菌：首选第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。其次可选用β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、[[阿莫西林]]/克拉维酸钾)。
(4)铜绿假单胞菌：首选氨基糖苷类、抗假单胞β内酰胺类(如哌拉西林/三唑巴坦钠、替卡西林/克拉维酸钾、[[美洛西林]]、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类;其次选用氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。
(5)不动杆菌：首选亚胺培南或氟喹诺酮类联合[[阿米卡星]]或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。
(6)军团杆菌首选[[红霉素]]或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星;其次可选用新大环内酯类联合利福平、多[[四环素]]联合利福平、氧氟沙星。
(7)厌氧菌：首选青霉素联合[[甲硝唑]]、克林霉素、β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂;其次可选用[[替硝唑]]、氨苄西林、阿莫西林、[[头孢西丁]]。
(8)[[真菌]]：首选[[氟康唑]]，[[酵母菌]]([[新型隐球菌]])、[[酵母]]样菌([[念珠菌属]])和组织[[胞质]]菌大多对氟康唑敏感。[[两性霉素B]]抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：[[5-氟胞嘧啶]](念珠菌、隐球菌);[[咪康唑]]([[芽生]]菌)。
抗菌治疗过程中应密切观察病情变化，综合临床、[[X线]]和细菌学资料评估疗效。通常在有效[[抗菌]]72h，临床情况开始好转;而[[胸部]]X线吸收好转则往往滞后于临床[[症状]]，尤其有慢性阻塞性[[肺病]]等基础[[肺部疾病]]者。同时需要注意随访病原菌是否消除，抑或出现新的致病菌。若经过3天以上的治疗无效，应考虑下述因素：①诊断不可靠：非感染性原因，如[[急性呼吸窘迫综合征]]，[[肺梗死]]，[[肺水肿]]等;病原学评估错误;②[[病原体]]清除困难：出现耐药菌属，尤其是多重耐药菌，[[呼吸道]][[药物浓度]]不足(药物或[[解剖]]因素);感染的肺外扩散，如[[脓胸]];[[呼吸机]]有关污染源持续存在;[[宿主]][[免疫防御]]机制损害，如老年、[[营养不良]]、慢性基础疾病、[[免疫抑制剂]]的使用等;③[[二重感染]]，尤其真菌感染;④[[药物不良反应]]，用药受限。
治疗无效或病情迅速变化时，应积极重复作病原学检查，包括必要时采用侵袭性手段([[纤维]]支气管镜)取标本作化验，并在等待进一步检查结果时对临床资料综合评估，调整治疗方案。
3.疗程 疗程应根据病情而定。通常疗程为7～10天，但对于多[[肺叶]]肺炎或肺组织[[坏死]]、[[空洞形成]]者，有营养不良及慢性阻塞性肺病等基础疾病和[[免疫疾病]]和[[免疫功能障碍]]者以及铜绿假单胞菌属感染者，疗程可能需要14～21天，以减少复发可能。
(二)预后
该病的[[发病率]]国外报道为0.9%～3.8%，国内为0.5%～5.0%，占整个[[院内感染]]人数的26%～42%，是各种院内感染的首位。病死率高达20%～50%。
==重症院内获得性肺炎的病因==
(一)发病原因
我国亦先后制定了“医院内获得性[[支气管]]-[[肺感染]]诊断标准”(表3)，和“医院内下呼吸道感染诊断标准”(表4)，以及医院获得性肺炎诊断和治疗指导草案(1999)。
3.病情严重程度的评价
==重症院内获得性肺炎的并发症==
临床常并发[[胸腔积液]]。
==重症院内获得性肺炎的护理==
[[医院获得性肺炎]]预后差，[[死亡率]]高，除早期发现和积极治疗外，应积极采取预防措施，减少发病，已引起普遍重视，并有许多研究。医院获得性肺炎的发病途径有外源性和内源性两大类，前者与[[医院]]、病室的环境因素、各类侵袭性和非侵袭性治疗操作等因素有关，后者则与机体自身因素有关，如[[呼吸道]]和[[胃肠道]]寄殖菌，基础[[疾病]]和[[免疫]]状态等。因此应针对这些环节进行预防。
== 百科帮你涨知识 ==
