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== 手术名称==
[[带血管同种异体脾移植术]]
== 带血管同种异体脾移植术的别名==
[[带血管自体脾移植术]]；带血管脾移植术
== 分类==
普通[[外科]]/[[脾脏]]的手术/脾[[移植]]术
== ICD编码==
41.9402
== 概述==
1910年，Carrel首先报道了带[[血管]]蒂的全脾移植术，但效果不佳，此后中断近半个世纪未见报道。近20年来，随着保脾手术的兴起，脾移植得到了较为迅速的发展。带血管脾移植可分两类，即带血管自体脾移植术和带血管脾移植术。
脾脏（Spleen）在种系[[发生]]过程中是出现较早的[[器官]]，当[[胚胎发育]]至第5周（8mm）时，由背侧[[胃系]]膜中的间质沿向左侧分化形成脾脏。成人脾重100～200g，长12cm，宽6～7cm，厚3～4cm。脾深居于左上腹，位于膈肌之下，其前、侧、后方均有[[肋骨]]保护，正常脾脏在肋缘下不能触及。脾形似[[咖啡]]豆，质软而脆，呈蓝灰色或红紫色。脾有两面，背外侧凸面紧贴肋骨和侧腹壁，内凹面中央为脾门，是脾血管和[[神经]]进出脾脏并构成脾蒂的所在。脾前缘有切迹，数目不定，后缘钝圆（图1.13.3.2-0-1～1.13.3.2-0-3）。脾脏所处的位置与其所含的[[血量]]以及[[胸廓]]的[[形状]]有关，正常脾脏的上极位于第9～11前肋的背后，瘦长体型较矮胖者脾脏所处的位置略深，这对于选择脾脏手术的[[切口]]有一定的意义（图1.13.3.2-0-4）。
脾脏除脾门区及接近胰尾的部分外，几乎全为[[腹膜]]所覆盖，形成3个腹膜反褶，共同构成小[[网膜囊]]。腹膜反褶又称[[韧带]]，其中脾膈韧带（phre-nicolienal ligament）位于脾脏的左侧和小网膜囊后壁的外侧部分，脾膈韧带自膈肌下面伸延至脾门并包绕胰尾，包含着所有脾脏血管和左胃网膜[[动脉]]（left gastroepi-ploic artery）的起始部，最后向下与脾[[结肠]][[韧带连接]]，这部分包括有脾脏大血管和胰尾的脾膈韧带，又称脾胰韧带（splenopancreatic ligament）。当胚胎发育期，脾血管和[[胰腺]]均与后腹膜间隙的后壁相固定，仅有胰尾和脾血管的远端是游离的，此即胰尾与脾脏能够同时移动的原因。胰尾常伸入脾蒂，紧贴脾门，在行[[脾切除术]]钳夹处理脾蒂时，常易[[损伤]]。在胃大弯和脾门之间由一薄层[[浆膜]]连接，称脾胃韧带（gastrolienal ligament）构成小网膜囊的腹侧面，其近侧部分有胃短动、[[静脉]]，远侧有左胃网膜动脉通过。该韧带的上段往往较短，使脾脏上极与胃底大弯侧十分靠近，手术切断此韧带时易损伤胃壁。第3个韧带是连接结肠脾曲与脾[[下极]]的脾结肠韧带（lienocolic ligament），其上方与左肾[[前后]]腹膜相连接处又有脾肾韧带。脾脏的位置不仅由上述韧带固定，而且还受到邻近脏器及膈结肠韧带（phrenicocolic ligament）的支撑，后者连接着膈肌与结肠脾曲，像一个吊床承托着脾下极（图1.13.3.2-0-5）。在脾周诸韧带中除含有脾动、静脉，胃短动、静脉[[和胃]]网膜左动、静脉以外，较少有其他血管，但当存在[[门静脉高压]]时，往往出现广泛、丰富而扩张的侧支血管，手术[[分离]]或切断时容易引起严重的渗血。
脾动脉是腹腔动脉最大的分支，一般向左呈弓形走向，偶见呈螺旋形行走于胰腺的上缘。脾动脉沿途发出较大较多的分支至胰体和胰尾，称胰[[大动脉]]（pancreatic magna artery）和胰[[尾动脉]]（pancreatic caudal artery）。脾动脉在距脾门2～6cm处分出左胃网膜动脉后，即分为上、下2支或上、中、下3支，再分为二级或三级分支进入脾门。脾动脉除主干发出的分支外，尚可有1支[[独立]]的上极动脉和下极动脉，前者常发自脾动脉的胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出。根据脾动脉分支情况，可将脾脏划分为2～3个叶和上极段、下极段2个段。脾上叶或上极动脉又有数目不定的[[分布]]到胃的胃短动脉分支，最远有分布到[[大网膜]]的[[小分]]支（图1.13.3.2-0-6）。脾动脉分支进入[[脾实]]质后为节段动脉，它进而分为[[小梁]]动脉，最后形成终末动脉。Dixon根据脾动脉的分布情况将脾实质由内到外划分为脾门区、中间区和外周区3个区带，当[[脾损]]伤时可采用不同的[[止血]]技术。外周区仅有小动脉和血窦，浅表的脾损伤用局部止血[[方法]]即能[[控制]][[出血]]；中间区较深在的损伤需采用结扎、缝合、[[红外线]]或[[激光]][[凝血]]技术；而影响到脾门区的[[撕裂伤]]或切割伤，因涉及到较大的血管，则必须予以缝合结扎，仅用局部[[止血药]]物、黏[[合剂]]或光凝止血技术是无效的（图1.13.3.2-0-7）。
脾静脉血由各脾段的静脉直接在脾门的后方汇合形成的脾[[静脉回流]]，大的静脉在脾动脉的远端和胰腺的背侧走行，收集胃短静脉、左胃网膜静脉以及胰腺和[[十二指肠]]静脉的回血。当脾静脉加入[[肠系膜]]下静脉后，再与肠系膜上静脉汇合形成门静脉的主干。
脾脏的神经来自腹腔神经丛的[[交感神经]]，是伴随着脾动脉分布到该器官的，虽然在某些动物中已[[确认]]脾脏含有[[副交感神经]]，但在人[[类中]]尚未得到证实。
脾门存在有区域[[淋巴结]]（regional lymph node），其[[淋巴管]]与位于胰腺上缘的淋巴管共同走行，约在第1腰椎水平汇入邻近主动脉右侧的[[乳糜]]池。
脾脏表面有[[结缔组织]]的包膜，内含弹力[[纤维]][[组织]]和少量[[平滑肌]]组织。包膜结缔组织向脾脏内部延伸，形成粗细不等的条索状脾小梁，构成脾的支架，将脾实质分成许多小叶。脾的血管、神经、淋巴管经脾门沿着脾小梁进入脾内。脾实质分为白髓和红髓。白髓由动脉周围的[[淋巴]]鞘，又称淋巴索和淋巴滤泡，或称脾小[[结构]]成。淋巴鞘的结缔组织网内主要含[[T淋巴细胞]]，偶见[[B淋巴细胞]]、[[浆细胞]]和巨噬[[细胞]]，而不含[[红细胞]]。脾小结主要含B淋巴细胞，其周围包绕T淋巴细胞和巨噬细胞。脾小结内常有生发中心，其中可见树状突细胞和巨噬细胞。当受[[抗原]][[刺激]]引起[[体液]][[免疫]][[反应时]]，淋巴小结迅速增大并增多，生发中心亦明显。红髓占脾实质的2/3，包括脾索和脾窦。脾索是由[[网状细胞]]及网状纤维构成的多孔支架，也是B淋巴细胞的集合处，并含有各种[[血细胞]]及[[吞噬细胞]]。脾窦是纡曲成网的管道结构，窦腔[[大小]]可随血容量的多少而改变。脾索与脾窦间为窦壁分隔，壁上附有直径2～3μm的滤孔。[[血液]]从脾索中的[[毛细血管]]进入脾窦需流经此孔，红细胞也需经过塑形才能通过。故血液进入脾索后流速即缓慢。红白髓之间的移行区称边缘带，是抗原物质进入脾内与各种细胞接触，而引起[[免疫应答]][[反应]]的重要场所。
脾脏具有独特的[[微循环]][[系统]]，脾脏动脉毛细血管有的直接开口于脾窦内；而另一种形式则是血液先经脾索再流入脾窦。这种[[循环]]使血液中的血细胞和其他颗粒物质，沿着脾索，通过脾窦壁的滤孔，再进入脾静脉，使脾脏能[[过滤]]吞噬[[细菌]]、不正常或[[衰老]]的红细胞和其他颗粒物质。
脾脏有极丰富的[[血液循环]]，实际上是插在脾动脉与脾静脉间的一个大血窦；脾脏又是体内最大的淋巴器官，约占全身淋巴组织总量的25%，内含大量的[[淋巴细胞]]和巨噬细胞，其[[功能]]和结构上与淋巴结有许多[[相似]]之处，故脾脏又是一个重要的[[免疫器官]]。
脾脏的生理功能有：
1.造血 胚胎发育早、[[中期]]，脾脏是生成各种血细胞的[[造血器官]]。到第21周其造血功能被[[骨髓]]代替，而淋巴组织成分逐渐增多，逐渐从髓样器官变成淋巴器官。出生后，脾脏仍能产生淋巴细胞和[[单核细胞]]，而无其他造血功能。但脾内含有少量[[干细胞]]（约为骨髓的1/10），在严重[[贫血]]、某些[[白血病]]、破坏血细胞的[[药物中毒]]以及某些[[传染病]]时，脾索内可重[[新出]]现造血现象，产生各种血细胞，称为髓样化生。
2.储血 脾脏通过血窦发挥储血[[作用]]。脾的[[被膜]]及小梁中含有少量平滑肌细胞，当休息时脾脏的平滑肌松弛，血窦扩张，把血液尤其是红细胞储存起来。当剧烈运动、[[情绪]][[激动]]或[[失血]]时，平滑肌收缩，将血液尤其是储存的红细胞输送入血液循环，增加血容量和红细胞比积。正常人的脾脏体积小，储血量估计仅40ml左右，因此并无重要意义。但当脾脏显著肿大时，其储血量即增加。
3.滤血作用 每天大约有350L血液流经脾脏，它能对血液的内容作选择性的过滤。正常的血液成分可以迅速通过，而有缺陷的、衰老的或脆性增加的红细胞，[[颗粒性]]抗原（如细菌等），以及细胞碎片等则被清除。巨噬细胞经常吞噬衰老的红细胞。但衰老的红细胞并不是全部在脾脏内被破坏，多数是在血液循环中破成微屑，放出的[[血红蛋白]]在脾内为巨噬细胞吞噬并[[分解]]，释出[[胆红素]]和铁；前者在血液内与[[蛋白质]]结合后被运到肝细胞，而铁则被输送到骨髓以合成新的血红蛋白。正常成人，每天经脾脏约清除20g红细胞。
除了选择性过滤清除以外，还能剔除红细胞内的铁颗粒、[[Howell-Jolly]]小体、Heinz小体、[[疟原虫]]等。故当脾丧失后，外周血中出现较多含Howell-Jolly小体等异常结构的红细胞。[[畸形]]和不[[成熟]]红细胞，如痘痕红细胞、[[有核红细胞]]等增多。此外，[[血小板]]经正常生存期后亦在脾脏内被清除。
4.[[免疫功能]] 脾脏参与免疫涉及特异和非[[特异性]]细胞的和体液的防御反应。脾脏白髓与红髓交界的边缘区及脾索的[[组织结构]]为多孔隙的网状支架，含有大量巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞，血流在此很缓慢，血液中的颗粒抗原、异物、细菌及[[原虫]]等在此滤过，并被巨噬细胞吞噬清除。脾脏也是淋巴细胞居留和增殖的场所，含有[[T细胞]]、[[B细胞]]、K细胞和[[NK细胞]]，并产生[[免疫球蛋白]]（特别是[[IgM]]）、[[补体]]、[[调理素]]等免疫成分。以及主要是在脾脏产生的一种粒细胞、单核细胞和巨噬细胞激活因子Tuftsin及补体旁路激活系统中的重要组成部分：备解素。此外，还能合成一种能直接抵抗白血病细胞的内源性细胞[[毒性]]因子。
一个正常的脾脏可[[贮藏]]血小板循环总量的1/3，并于[[需要]]时将其释入血循环内；血小板经正常生存期后亦在脾脏内被清除。脾切除术后，周围血液中[[白细胞]]和[[血小板计数]]在几小时内即可迅速上升，扁平红细胞和[[靶形红细胞]]明显增多，这个现象有人认为是由于脾脏有控制血细胞自骨髓释放入血液循环的功能。
临床上同种脾脏移植治疗[[血友病]]甲获得成功，说明脾脏还是生产和合成[[抗血友病球蛋白]]（第Ⅷ[[凝血因子活性]]部分）的场所之一。
== 适应症==
带血管同种异体脾移植术适用于：
1.带血管自体脾移植术：脾部分严重撕裂但主要血管尚完好；[[游走脾]]估计韧带紧缩效果不佳者。
2.带血管脾移植术：伴[[遗传]]性[[凝血因子]]（Ⅷ：C）缺乏的[[出血性疾病]]（如血友病甲）；晚期[[肝癌]]及其他原发或[[转移]]性癌肿。
== 禁忌症==
1.心、肝、肾功能不全。
2.脾血管主要分支撕裂难以[[修复]]者。
3.有[[活动]]性肝炎、[[结核]]及[[溃疡]]者不宜行异体脾移植。
== 术前准备==
1.制备移植器官灌[[洗液]] 常用改良Hartmann液或[[肝素]][[平衡液]]（12500U/1000ml），临用前加[[普鲁卡因]]酰酰胺（500mg/500ml）、[[庆大]]霉霉素16万U，4℃[[保存]]备用。移植器官灌洗液还可选用CollinsⅡ液、WMO Ⅰ液等。
2.同种异体脾移植应多次[[检测]]Ⅷ：C水平，术前2d开始补充抗人[[球蛋白]]（[[AHG]]），提高受者的Ⅷ：C水平至50%以上，KPTT及[[血栓弹力图]]接近正常。
3.供、受者可进行预处理，防止超急性排斥反应的发生。
4.备同型新鲜血1000～2000ml。
== 麻醉和体位==
[[气管内插管]][[麻醉]]。平[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
1.切口选择
根据脾移植种类及移植脾部位而定。自体脾切除移植左髂窝，可取左腹直肌切口伸延至[[耻骨]][[结节]]上3～4cm，向左外横断部分腹直肌使切口呈L形。因左髂窝部有乙状结肠，移植后常有挤压现象，故也可先经左肋缘下斜切口取脾，[[再经]]右下腹斜切口移植至右髂窝。 2.脾切除与供脾修整
按常规脾切除术切除脾脏，操作应轻柔细致，勿损伤脾蒂主要血管，不要造成新的裂口，脾蒂血管周围[[脂肪]]和结缔组织应去除干净以利灌洗及[[吻合]]。若病情不允许，可尽量远离脾门切断脾蒂。迅速将供脾置入0～4℃的灌洗液中，[[解剖]]脾蒂显露脾动静脉，经脾动脉进行低温重力灌洗直至脾静脉流出液清亮为止，修补撕裂创面备作移植。 3.游离髂血管
取右髂窝时，切口自髂窝内上方2～3cm向下斜达耻骨结节上方，逐层切开腹外斜[[肌腱]]膜与腹内斜肌，切勿进入腹腔，将腹膜向左上方轻轻推开，分离腹膜后间隙至下腔静脉，显露髂总血管，分别游离髂内动脉及髂总静脉备做吻合（图1.13.3.2-1）。所遇淋巴管均应[[妥善]]结扎，以免发生淋巴漏或淋巴囊肿。左髂窝可经左侧L形切口进入。
4.供脾植入
供脾修整[[后放]]入预制的双层纱布袋中，两层纱布袋间放入适量冰块，脾蒂血管自纱布袋相应区域所剪洞口露出以便吻合。[[植入]]时脾上极仍应向上，脾门朝内，脾动脉应在脾静脉之后。血管吻合先吻合静脉，再吻合动脉，脾静脉端与髂总静脉用3-0无损伤[[尼龙]]线行端侧吻合（图1.13.3.2-2），脾动脉与髂内动脉用5-0无损伤尼龙线行端端吻合，两者口径应尽量修剪一致，髂内动脉远心端缝扎关闭。缝合完毕，先开放[[阻断]]的静脉，再开放动脉，此时可见移植脾[[色泽]]迅速转为红润，脾脏重现活力。最后将供脾置入髂窝最适宜的位置，上极和脾侧壁各缝合1～2针固定（图1.13.3.2-3，1.13.3.2-4）。
5.原脾窝放置引流后，逐层关闭腹壁切口。
== 术中注意要点==
1.切脾或取脾时，操作应细致轻柔，切勿损伤脾蒂主血管或造成新的裂口。
2.及时修整供脾，尽量缩短冷却时间。
3.髂内动脉离断处口径应与脾动脉断端相适宜，动脉断端要尽量修剪一致以便吻合。
4.静脉吻合时应避开髂静脉内瓣膜，以免发生吻合口阻塞。动脉吻合时遇有血管痉挛，在动脉周围或血管腔内注入少许[[利多卡因]]即可缓解。吻合完毕前应将血管腔用肝素盐水冲洗干净，以防发生异物或[[空气栓塞]]。
5.血管吻合后供脾放置应合适，脾周常规固定数针，以免术后发生脾扭转。
== 术后处理==
带血管同种异体脾移植术术后做如下处理：
1.继续抗凝治疗，72h后改用[[低分子右旋糖酐]]500ml/d，共10～14d。
2.应用[[抗生素]]预防[[感染]]，定期检测[[血尿]]常规[[和肝]]肾功能。
3.凝血因子缺乏[[患者]]术后继续输新鲜[[全血]]或AHG补充外源性Ⅷ因子，连续[[监测]]Ⅷ：C、KPTT及血栓弹力图，当Ⅷ：C水平上升至40%以上时，逐渐减少外源性Ⅷ因子的输入，一般在术后5～7d停用。
4.同种异体脾移植术后，常规应用[[环孢素A]]、[[硫唑嘌呤]]及[[泼尼松]]三联[[免疫抑制剂]]抗排斥反应。
5.应用[[B超]]、彩色Doppler、[[ECT]]或DSA监测移植脾存活情况。
== 并发症==
1.术后出血
多见于移植术后48h内，与抗凝[[药物]]的应用、凝血因子缺乏、吻合口漏血、脾断面渗血、静脉回流障碍及脾蒂扭转等有关，重者可导致出血性[[休克]]，必要时再手术去除移植脾。熟练的血管吻合技术，断面彻底止血，移植脾适当固定确保静脉回流通畅，输注AHG补充凝血因子，控制肝素药物的用量，移植脾侧下肢屈曲抬高15°～30°并适当制动等均为预防术后出血的重要措施。 2.吻合口血栓
多见于静脉吻合口，易发生脾[[梗死]]。可给予[[尿激酶]]治疗，用药无效且加重者应及时切除移植脾。预防措施有①动静脉口径比例合适，如动脉管径较粗，则应适当扩[[大静脉]]口径。②血管吻合时张力应[[保持]]松紧适当，内膜应充分外翻，脾动脉应在脾静脉之后。③静脉端侧吻合时一定要避开髂总静脉内瓣膜，并在髂静脉壁上剪个孔，其周径与脾静脉口径一致，以利静脉血回流。④[[血运]][[重建]]后，脾脏即充盈、质软、压之有弹性，表明血液回流通畅，最后移植脾应摆正，脾蒂不能扭曲，血管不可受压。⑤术后3d开始应用低分子右旋糖酐等解聚抗凝药物，也可根据[[PT]]、KPTT酌情加用肝素，以防[[血栓形成]]。 3.排斥反应和移植物抗宿主反应（GVHR）
脾移植24h后即可能出现剧烈排斥反应，严重者可发生移植[[脾破裂]]，被迫切除。为防止和减轻急性排斥反应，供[[受体]]需常规预处理，降低其[[免疫原性]]。一般1个月后排斥反应程度减轻，发生[[几率]]减少。一旦出现[[高热]]、移植[[脾区]][[疼痛]]、脾脏肿大变硬、Ⅷ：C水平下降以及B超或ECT扫描异常等排斥反应时，应及时给予冲击治疗。一般用[[甲基强的松龙]]0.5～1.0g/d和环孢素A200～300mg/d，同时补充AHG。若受者出现不同程度的慢性顽固性[[腹泻]]、[[皮肤]][[丘疹]]和轻度肝损害，则可能是脾移植术后发生了GVHR，可选用深部[[X线]]或60钴局部照射，既可鉴别是否发生了排斥，又可证实排斥药物是否有效。 4.感染
自体脾移植与一般腹部手术相似。异体脾移植常为血友病或晚期[[肿瘤]]患者，机体抵抗力差，术后又长期应用多种[[免疫抑制药]]物，极易发生感染，严重者将使脾移植失败，甚至危及[[生命]]。严格[[无菌操作]]，空气定期净化[[消毒]]，掌握围手术期抗生素的合理应用等，可有效防止术后感染的发生。
5.淋巴囊肿
术中剥离创面过大，游离髂血管时未对淋巴管进行结扎，术后引流不通畅等，易致[[淋巴液]][[积聚]]形成囊肿。 6.移植脾功能减退
脾移植后必须了解脾脏功能如何，目前尚无特异的监测方法，仅借助B超、彩色Doppler、ECT以及对Ⅷ：C水平的动态监测进行[[判断]]。如欲了解移植脾血运情况首选DSA[[检查]]。一般急性脾功能减退多见于排斥反应或血管病变，慢性脾功能减退或消失多见于移植[[后期]]，可据实际情况对症处理。
== 百科帮你涨知识 ==
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[[带血管同种异体脾移植术]]
== 带血管同种异体脾移植术的别名==
[[带血管自体脾移植术]]；带血管脾移植术
== 分类==
普通[[外科]]/[[脾脏]]的手术/脾[[移植]]术
== ICD编码==
41.9402
== 概述==
1910年，Carrel首先报道了带[[血管]]蒂的全脾移植术，但效果不佳，此后中断近半个世纪未见报道。近20年来，随着保脾手术的兴起，脾移植得到了较为迅速的发展。带血管脾移植可分两类，即带血管自体脾移植术和带血管脾移植术。
脾脏（Spleen）在种系[[发生]]过程中是出现较早的[[器官]]，当[[胚胎发育]]至第5周（8mm）时，由背侧[[胃系]]膜中的间质沿向左侧分化形成脾脏。成人脾重100～200g，长12cm，宽6～7cm，厚3～4cm。脾深居于左上腹，位于膈肌之下，其前、侧、后方均有[[肋骨]]保护，正常脾脏在肋缘下不能触及。脾形似[[咖啡]]豆，质软而脆，呈蓝灰色或红紫色。脾有两面，背外侧凸面紧贴肋骨和侧腹壁，内凹面中央为脾门，是脾血管和[[神经]]进出脾脏并构成脾蒂的所在。脾前缘有切迹，数目不定，后缘钝圆（图1.13.3.2-0-1～1.13.3.2-0-3）。脾脏所处的位置与其所含的[[血量]]以及[[胸廓]]的[[形状]]有关，正常脾脏的上极位于第9～11前肋的背后，瘦长体型较矮胖者脾脏所处的位置略深，这对于选择脾脏手术的[[切口]]有一定的意义（图1.13.3.2-0-4）。
脾脏除脾门区及接近胰尾的部分外，几乎全为[[腹膜]]所覆盖，形成3个腹膜反褶，共同构成小[[网膜囊]]。腹膜反褶又称[[韧带]]，其中脾膈韧带（phre-nicolienal ligament）位于脾脏的左侧和小网膜囊后壁的外侧部分，脾膈韧带自膈肌下面伸延至脾门并包绕胰尾，包含着所有脾脏血管和左胃网膜[[动脉]]（left gastroepi-ploic artery）的起始部，最后向下与脾[[结肠]][[韧带连接]]，这部分包括有脾脏大血管和胰尾的脾膈韧带，又称脾胰韧带（splenopancreatic ligament）。当胚胎发育期，脾血管和[[胰腺]]均与后腹膜间隙的后壁相固定，仅有胰尾和脾血管的远端是游离的，此即胰尾与脾脏能够同时移动的原因。胰尾常伸入脾蒂，紧贴脾门，在行[[脾切除术]]钳夹处理脾蒂时，常易[[损伤]]。在胃大弯和脾门之间由一薄层[[浆膜]]连接，称脾胃韧带（gastrolienal ligament）构成小网膜囊的腹侧面，其近侧部分有胃短动、[[静脉]]，远侧有左胃网膜动脉通过。该韧带的上段往往较短，使脾脏上极与胃底大弯侧十分靠近，手术切断此韧带时易损伤胃壁。第3个韧带是连接结肠脾曲与脾[[下极]]的脾结肠韧带（lienocolic ligament），其上方与左肾[[前后]]腹膜相连接处又有脾肾韧带。脾脏的位置不仅由上述韧带固定，而且还受到邻近脏器及膈结肠韧带（phrenicocolic ligament）的支撑，后者连接着膈肌与结肠脾曲，像一个吊床承托着脾下极（图1.13.3.2-0-5）。在脾周诸韧带中除含有脾动、静脉，胃短动、静脉[[和胃]]网膜左动、静脉以外，较少有其他血管，但当存在[[门静脉高压]]时，往往出现广泛、丰富而扩张的侧支血管，手术[[分离]]或切断时容易引起严重的渗血。
脾动脉是腹腔动脉最大的分支，一般向左呈弓形走向，偶见呈螺旋形行走于胰腺的上缘。脾动脉沿途发出较大较多的分支至胰体和胰尾，称胰[[大动脉]]（pancreatic magna artery）和胰[[尾动脉]]（pancreatic caudal artery）。脾动脉在距脾门2～6cm处分出左胃网膜动脉后，即分为上、下2支或上、中、下3支，再分为二级或三级分支进入脾门。脾动脉除主干发出的分支外，尚可有1支[[独立]]的上极动脉和下极动脉，前者常发自脾动脉的胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出。根据脾动脉分支情况，可将脾脏划分为2～3个叶和上极段、下极段2个段。脾上叶或上极动脉又有数目不定的[[分布]]到胃的胃短动脉分支，最远有分布到[[大网膜]]的[[小分]]支（图1.13.3.2-0-6）。脾动脉分支进入[[脾实]]质后为节段动脉，它进而分为[[小梁]]动脉，最后形成终末动脉。Dixon根据脾动脉的分布情况将脾实质由内到外划分为脾门区、中间区和外周区3个区带，当[[脾损]]伤时可采用不同的[[止血]]技术。外周区仅有小动脉和血窦，浅表的脾损伤用局部止血[[方法]]即能[[控制]][[出血]]；中间区较深在的损伤需采用结扎、缝合、[[红外线]]或[[激光]][[凝血]]技术；而影响到脾门区的[[撕裂伤]]或切割伤，因涉及到较大的血管，则必须予以缝合结扎，仅用局部[[止血药]]物、黏[[合剂]]或光凝止血技术是无效的（图1.13.3.2-0-7）。
脾静脉血由各脾段的静脉直接在脾门的后方汇合形成的脾[[静脉回流]]，大的静脉在脾动脉的远端和胰腺的背侧走行，收集胃短静脉、左胃网膜静脉以及胰腺和[[十二指肠]]静脉的回血。当脾静脉加入[[肠系膜]]下静脉后，再与肠系膜上静脉汇合形成门静脉的主干。
脾脏的神经来自腹腔神经丛的[[交感神经]]，是伴随着脾动脉分布到该器官的，虽然在某些动物中已[[确认]]脾脏含有[[副交感神经]]，但在人[[类中]]尚未得到证实。
脾门存在有区域[[淋巴结]]（regional lymph node），其[[淋巴管]]与位于胰腺上缘的淋巴管共同走行，约在第1腰椎水平汇入邻近主动脉右侧的[[乳糜]]池。
脾脏表面有[[结缔组织]]的包膜，内含弹力[[纤维]][[组织]]和少量[[平滑肌]]组织。包膜结缔组织向脾脏内部延伸，形成粗细不等的条索状脾小梁，构成脾的支架，将脾实质分成许多小叶。脾的血管、神经、淋巴管经脾门沿着脾小梁进入脾内。脾实质分为白髓和红髓。白髓由动脉周围的[[淋巴]]鞘，又称淋巴索和淋巴滤泡，或称脾小[[结构]]成。淋巴鞘的结缔组织网内主要含[[T淋巴细胞]]，偶见[[B淋巴细胞]]、[[浆细胞]]和巨噬[[细胞]]，而不含[[红细胞]]。脾小结主要含B淋巴细胞，其周围包绕T淋巴细胞和巨噬细胞。脾小结内常有生发中心，其中可见树状突细胞和巨噬细胞。当受[[抗原]][[刺激]]引起[[体液]][[免疫]][[反应时]]，淋巴小结迅速增大并增多，生发中心亦明显。红髓占脾实质的2/3，包括脾索和脾窦。脾索是由[[网状细胞]]及网状纤维构成的多孔支架，也是B淋巴细胞的集合处，并含有各种[[血细胞]]及[[吞噬细胞]]。脾窦是纡曲成网的管道结构，窦腔[[大小]]可随血容量的多少而改变。脾索与脾窦间为窦壁分隔，壁上附有直径2～3μm的滤孔。[[血液]]从脾索中的[[毛细血管]]进入脾窦需流经此孔，红细胞也需经过塑形才能通过。故血液进入脾索后流速即缓慢。红白髓之间的移行区称边缘带，是抗原物质进入脾内与各种细胞接触，而引起[[免疫应答]][[反应]]的重要场所。
脾脏具有独特的[[微循环]][[系统]]，脾脏动脉毛细血管有的直接开口于脾窦内；而另一种形式则是血液先经脾索再流入脾窦。这种[[循环]]使血液中的血细胞和其他颗粒物质，沿着脾索，通过脾窦壁的滤孔，再进入脾静脉，使脾脏能[[过滤]]吞噬[[细菌]]、不正常或[[衰老]]的红细胞和其他颗粒物质。
脾脏有极丰富的[[血液循环]]，实际上是插在脾动脉与脾静脉间的一个大血窦；脾脏又是体内最大的淋巴器官，约占全身淋巴组织总量的25%，内含大量的[[淋巴细胞]]和巨噬细胞，其[[功能]]和结构上与淋巴结有许多[[相似]]之处，故脾脏又是一个重要的[[免疫器官]]。
脾脏的生理功能有：
1.造血 胚胎发育早、[[中期]]，脾脏是生成各种血细胞的[[造血器官]]。到第21周其造血功能被[[骨髓]]代替，而淋巴组织成分逐渐增多，逐渐从髓样器官变成淋巴器官。出生后，脾脏仍能产生淋巴细胞和[[单核细胞]]，而无其他造血功能。但脾内含有少量[[干细胞]]（约为骨髓的1/10），在严重[[贫血]]、某些[[白血病]]、破坏血细胞的[[药物中毒]]以及某些[[传染病]]时，脾索内可重[[新出]]现造血现象，产生各种血细胞，称为髓样化生。
2.储血 脾脏通过血窦发挥储血[[作用]]。脾的[[被膜]]及小梁中含有少量平滑肌细胞，当休息时脾脏的平滑肌松弛，血窦扩张，把血液尤其是红细胞储存起来。当剧烈运动、[[情绪]][[激动]]或[[失血]]时，平滑肌收缩，将血液尤其是储存的红细胞输送入血液循环，增加血容量和红细胞比积。正常人的脾脏体积小，储血量估计仅40ml左右，因此并无重要意义。但当脾脏显著肿大时，其储血量即增加。
3.滤血作用 每天大约有350L血液流经脾脏，它能对血液的内容作选择性的过滤。正常的血液成分可以迅速通过，而有缺陷的、衰老的或脆性增加的红细胞，[[颗粒性]]抗原（如细菌等），以及细胞碎片等则被清除。巨噬细胞经常吞噬衰老的红细胞。但衰老的红细胞并不是全部在脾脏内被破坏，多数是在血液循环中破成微屑，放出的[[血红蛋白]]在脾内为巨噬细胞吞噬并[[分解]]，释出[[胆红素]]和铁；前者在血液内与[[蛋白质]]结合后被运到肝细胞，而铁则被输送到骨髓以合成新的血红蛋白。正常成人，每天经脾脏约清除20g红细胞。
除了选择性过滤清除以外，还能剔除红细胞内的铁颗粒、[[Howell-Jolly]]小体、Heinz小体、[[疟原虫]]等。故当脾丧失后，外周血中出现较多含Howell-Jolly小体等异常结构的红细胞。[[畸形]]和不[[成熟]]红细胞，如痘痕红细胞、[[有核红细胞]]等增多。此外，[[血小板]]经正常生存期后亦在脾脏内被清除。
4.[[免疫功能]] 脾脏参与免疫涉及特异和非[[特异性]]细胞的和体液的防御反应。脾脏白髓与红髓交界的边缘区及脾索的[[组织结构]]为多孔隙的网状支架，含有大量巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞，血流在此很缓慢，血液中的颗粒抗原、异物、细菌及[[原虫]]等在此滤过，并被巨噬细胞吞噬清除。脾脏也是淋巴细胞居留和增殖的场所，含有[[T细胞]]、[[B细胞]]、K细胞和[[NK细胞]]，并产生[[免疫球蛋白]]（特别是[[IgM]]）、[[补体]]、[[调理素]]等免疫成分。以及主要是在脾脏产生的一种粒细胞、单核细胞和巨噬细胞激活因子Tuftsin及补体旁路激活系统中的重要组成部分：备解素。此外，还能合成一种能直接抵抗白血病细胞的内源性细胞[[毒性]]因子。
一个正常的脾脏可[[贮藏]]血小板循环总量的1/3，并于[[需要]]时将其释入血循环内；血小板经正常生存期后亦在脾脏内被清除。脾切除术后，周围血液中[[白细胞]]和[[血小板计数]]在几小时内即可迅速上升，扁平红细胞和[[靶形红细胞]]明显增多，这个现象有人认为是由于脾脏有控制血细胞自骨髓释放入血液循环的功能。
临床上同种脾脏移植治疗[[血友病]]甲获得成功，说明脾脏还是生产和合成[[抗血友病球蛋白]]（第Ⅷ[[凝血因子活性]]部分）的场所之一。
== 适应症==
带血管同种异体脾移植术适用于：
1.带血管自体脾移植术：脾部分严重撕裂但主要血管尚完好；[[游走脾]]估计韧带紧缩效果不佳者。
2.带血管脾移植术：伴[[遗传]]性[[凝血因子]]（Ⅷ：C）缺乏的[[出血性疾病]]（如血友病甲）；晚期[[肝癌]]及其他原发或[[转移]]性癌肿。
== 禁忌症==
1.心、肝、肾功能不全。
2.脾血管主要分支撕裂难以[[修复]]者。
3.有[[活动]]性肝炎、[[结核]]及[[溃疡]]者不宜行异体脾移植。
== 术前准备==
1.制备移植器官灌[[洗液]] 常用改良Hartmann液或[[肝素]][[平衡液]]（12500U/1000ml），临用前加[[普鲁卡因]]酰酰胺（500mg/500ml）、[[庆大]]霉霉素16万U，4℃[[保存]]备用。移植器官灌洗液还可选用CollinsⅡ液、WMO Ⅰ液等。
2.同种异体脾移植应多次[[检测]]Ⅷ：C水平，术前2d开始补充抗人[[球蛋白]]（[[AHG]]），提高受者的Ⅷ：C水平至50%以上，KPTT及[[血栓弹力图]]接近正常。
3.供、受者可进行预处理，防止超急性排斥反应的发生。
4.备同型新鲜血1000～2000ml。
== 麻醉和体位==
[[气管内插管]][[麻醉]]。平[[仰卧位]]。
== 手术步骤==
1.切口选择
根据脾移植种类及移植脾部位而定。自体脾切除移植左髂窝，可取左腹直肌切口伸延至[[耻骨]][[结节]]上3～4cm，向左外横断部分腹直肌使切口呈L形。因左髂窝部有乙状结肠，移植后常有挤压现象，故也可先经左肋缘下斜切口取脾，[[再经]]右下腹斜切口移植至右髂窝。 2.脾切除与供脾修整
按常规脾切除术切除脾脏，操作应轻柔细致，勿损伤脾蒂主要血管，不要造成新的裂口，脾蒂血管周围[[脂肪]]和结缔组织应去除干净以利灌洗及[[吻合]]。若病情不允许，可尽量远离脾门切断脾蒂。迅速将供脾置入0～4℃的灌洗液中，[[解剖]]脾蒂显露脾动静脉，经脾动脉进行低温重力灌洗直至脾静脉流出液清亮为止，修补撕裂创面备作移植。 3.游离髂血管
取右髂窝时，切口自髂窝内上方2～3cm向下斜达耻骨结节上方，逐层切开腹外斜[[肌腱]]膜与腹内斜肌，切勿进入腹腔，将腹膜向左上方轻轻推开，分离腹膜后间隙至下腔静脉，显露髂总血管，分别游离髂内动脉及髂总静脉备做吻合（图1.13.3.2-1）。所遇淋巴管均应[[妥善]]结扎，以免发生淋巴漏或淋巴囊肿。左髂窝可经左侧L形切口进入。
4.供脾植入
供脾修整[[后放]]入预制的双层纱布袋中，两层纱布袋间放入适量冰块，脾蒂血管自纱布袋相应区域所剪洞口露出以便吻合。[[植入]]时脾上极仍应向上，脾门朝内，脾动脉应在脾静脉之后。血管吻合先吻合静脉，再吻合动脉，脾静脉端与髂总静脉用3-0无损伤[[尼龙]]线行端侧吻合（图1.13.3.2-2），脾动脉与髂内动脉用5-0无损伤尼龙线行端端吻合，两者口径应尽量修剪一致，髂内动脉远心端缝扎关闭。缝合完毕，先开放[[阻断]]的静脉，再开放动脉，此时可见移植脾[[色泽]]迅速转为红润，脾脏重现活力。最后将供脾置入髂窝最适宜的位置，上极和脾侧壁各缝合1～2针固定（图1.13.3.2-3，1.13.3.2-4）。
5.原脾窝放置引流后，逐层关闭腹壁切口。
== 术中注意要点==
1.切脾或取脾时，操作应细致轻柔，切勿损伤脾蒂主血管或造成新的裂口。
2.及时修整供脾，尽量缩短冷却时间。
3.髂内动脉离断处口径应与脾动脉断端相适宜，动脉断端要尽量修剪一致以便吻合。
4.静脉吻合时应避开髂静脉内瓣膜，以免发生吻合口阻塞。动脉吻合时遇有血管痉挛，在动脉周围或血管腔内注入少许[[利多卡因]]即可缓解。吻合完毕前应将血管腔用肝素盐水冲洗干净，以防发生异物或[[空气栓塞]]。
5.血管吻合后供脾放置应合适，脾周常规固定数针，以免术后发生脾扭转。
== 术后处理==
带血管同种异体脾移植术术后做如下处理：
1.继续抗凝治疗，72h后改用[[低分子右旋糖酐]]500ml/d，共10～14d。
2.应用[[抗生素]]预防[[感染]]，定期检测[[血尿]]常规[[和肝]]肾功能。
3.凝血因子缺乏[[患者]]术后继续输新鲜[[全血]]或AHG补充外源性Ⅷ因子，连续[[监测]]Ⅷ：C、KPTT及血栓弹力图，当Ⅷ：C水平上升至40%以上时，逐渐减少外源性Ⅷ因子的输入，一般在术后5～7d停用。
4.同种异体脾移植术后，常规应用[[环孢素A]]、[[硫唑嘌呤]]及[[泼尼松]]三联[[免疫抑制剂]]抗排斥反应。
5.应用[[B超]]、彩色Doppler、[[ECT]]或DSA监测移植脾存活情况。
== 并发症==
1.术后出血
多见于移植术后48h内，与抗凝[[药物]]的应用、凝血因子缺乏、吻合口漏血、脾断面渗血、静脉回流障碍及脾蒂扭转等有关，重者可导致出血性[[休克]]，必要时再手术去除移植脾。熟练的血管吻合技术，断面彻底止血，移植脾适当固定确保静脉回流通畅，输注AHG补充凝血因子，控制肝素药物的用量，移植脾侧下肢屈曲抬高15°～30°并适当制动等均为预防术后出血的重要措施。 2.吻合口血栓
多见于静脉吻合口，易发生脾[[梗死]]。可给予[[尿激酶]]治疗，用药无效且加重者应及时切除移植脾。预防措施有①动静脉口径比例合适，如动脉管径较粗，则应适当扩[[大静脉]]口径。②血管吻合时张力应[[保持]]松紧适当，内膜应充分外翻，脾动脉应在脾静脉之后。③静脉端侧吻合时一定要避开髂总静脉内瓣膜，并在髂静脉壁上剪个孔，其周径与脾静脉口径一致，以利静脉血回流。④[[血运]][[重建]]后，脾脏即充盈、质软、压之有弹性，表明血液回流通畅，最后移植脾应摆正，脾蒂不能扭曲，血管不可受压。⑤术后3d开始应用低分子右旋糖酐等解聚抗凝药物，也可根据[[PT]]、KPTT酌情加用肝素，以防[[血栓形成]]。 3.排斥反应和移植物抗宿主反应（GVHR）
脾移植24h后即可能出现剧烈排斥反应，严重者可发生移植[[脾破裂]]，被迫切除。为防止和减轻急性排斥反应，供[[受体]]需常规预处理，降低其[[免疫原性]]。一般1个月后排斥反应程度减轻，发生[[几率]]减少。一旦出现[[高热]]、移植[[脾区]][[疼痛]]、脾脏肿大变硬、Ⅷ：C水平下降以及B超或ECT扫描异常等排斥反应时，应及时给予冲击治疗。一般用[[甲基强的松龙]]0.5～1.0g/d和环孢素A200～300mg/d，同时补充AHG。若受者出现不同程度的慢性顽固性[[腹泻]]、[[皮肤]][[丘疹]]和轻度肝损害，则可能是脾移植术后发生了GVHR，可选用深部[[X线]]或60钴局部照射，既可鉴别是否发生了排斥，又可证实排斥药物是否有效。 4.感染
自体脾移植与一般腹部手术相似。异体脾移植常为血友病或晚期[[肿瘤]]患者，机体抵抗力差，术后又长期应用多种[[免疫抑制药]]物，极易发生感染，严重者将使脾移植失败，甚至危及[[生命]]。严格[[无菌操作]]，空气定期净化[[消毒]]，掌握围手术期抗生素的合理应用等，可有效防止术后感染的发生。
5.淋巴囊肿
术中剥离创面过大，游离髂血管时未对淋巴管进行结扎，术后引流不通畅等，易致[[淋巴液]][[积聚]]形成囊肿。 6.移植脾功能减退
脾移植后必须了解脾脏功能如何，目前尚无特异的监测方法，仅借助B超、彩色Doppler、ECT以及对Ⅷ：C水平的动态监测进行[[判断]]。如欲了解移植脾血运情况首选DSA[[检查]]。一般急性脾功能减退多见于排斥反应或血管病变，慢性脾功能减退或消失多见于移植[[后期]]，可据实际情况对症处理。
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