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== 名称==
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术
== 经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的适应证==
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术适用于：
1.胃镜和[[食管钡餐检查]]发现胃底、[[食管]][[静脉]]中至重度曲张者。
2.门脉高压反复[[消化道出血]]。
3.食管曲张静脉硬化治疗后仍反复[[出血]]或胃底静脉曲张破裂出血。
4.门脉高压伴顽固性[[腹水]]。
5.门脉高压急性[[消化]]道大出血。
6.[[肝癌]]门脉高门脉高压接受[[肝移植]]术前对消化道出血作预防性治疗。
7.[[布-加综合征]]继发门脉高压性消化道出血。
8.[[外科]]手术分流术后再发出血。
== 经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的禁忌证==
1.[[肿块]]位于穿刺通道。
2.门脉主干内充满癌栓或血栓。
3.肝、肾[[功能]]中度以上损害。
4.[[患者]]出现恶病质，估计生存时间在1个月内。
5.器质性[[心脏]]病。
6.[[凝血]]功能不全。
== 准备==
术前[[检查]]与处置：
1.血、尿、便常规，[[血型]]及出、[[凝血时间]]测定。
2.肝功能[[检测]]，以了解[[肝脏]]的储备功能。
3.食管[[钡餐]][[摄片]]，了解有无食管胃底静脉曲张及曲张程度。
4.肝脏增强[[CT]]或[[MRI]]检查，了解肝内肝静脉与门脉的空间[[解剖]]关系。
5.[[造影剂]]过敏试验。
6.术前禁食水。
== 方法==
1.门静脉造影术
经股[[动脉]]穿刺置管插入腹腔干/[[肠系膜]]上动脉造影，观察门静脉分支及走向，为经肝静脉门静脉穿刺作准备；若门静脉不显影，可[[行经]]皮经肝门静脉穿刺直接门脉造影。 2.颈内静脉穿刺术
患者取[[仰卧位]]，头偏向左侧或右侧。首先以右或左侧[[胸锁乳突肌]]中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心，行常规[[皮肤]]的[[消毒]]和[[局部麻醉]]。局麻后在穿刺点皮肤上横切3～5mm小口，采用静脉穿[[刺针]]，行颈内静脉穿刺术，穿刺成功后，先将导丝送入下腔静脉，并用12F扩张器扩张局部穿刺通道。并将所选用的肝穿刺装置引入下腔静脉，再选择性送入肝静脉，一般选择右肝静脉。 3.经肝静脉门静脉穿刺术
当肝穿刺装置送入肝静脉后，根据已确定的门脉穿刺点（门脉右干或左干），首先调整穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺术。当穿入肝[[内门]]脉1级或2级分支后，先将导丝设法引入门脉主干，并将5F穿刺针外套管沿导丝送入门脉，再[[置换]]超硬导丝，并沿导丝设法将肝穿刺装置插入门脉主干，最后只保留10F带标记导管，并经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。 4.肝内分流道开通术
门脉造影检查后，再次将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉，并沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术。球囊的有效长度以4～6cm为宜，直径一般选择8～12mm。
5.金属支架置入术
分流道形成后，若选用螺旋状或Z形[[金属]]支架，需将10F的输送器送入门脉主干，并通过该输送器将支架置入肝内分流道。若选用其他类型支架可直接沿导丝将装有支架的输送器送入门脉分流道行置入术。[[注意]]：①所选定的支架直径应与球囊导管的直径一致或略大于球囊导管直径；②所用支架的两端应分别伸入肝静脉和门脉各1～2cm，以保证支架能全部覆盖整个分流道。
== 术后注意事项与处理==
1.术后常规应用广谱[[抗菌]][[药物]]预防并发[[感染]]；一般用药3～5d。
2.术后患者若无出血倾向，需常规抗凝治疗，应用[[肝素钠]]静脉滴注，每次4000～6000U，2/d。连用1周后可改为口服[[阿司匹林]]（40mg，2/d）和[[双嘧达莫]]（[[潘生丁]]），25mg，3/d继续治疗3个月。
3.常规保肝[[对症治疗]]。
4.术后1年内至少应3～4个月做1次分流道的彩超或[[血管造影]]检查，以便及时处理分流道的狭窄。
== 并发症及处理==
（1）与TIPSS操作直接有关的并发症：
①[[心脏压塞]]：为TIPSS操作时器械[[损伤]]右心房所致。一旦出现应及时做[[心包]]引流或心包修补术。
②腹腔内出血：是TIPSS操作可能引起的最严重并发症。其[[发生]]率一般在1%～2%，产生的原因有术中穿破肝[[被膜]]、误穿或损伤肝[[外门]]脉，形成腹腔分流等。由于[[肝硬化]]患者的肝脏体积较小，肝裂增宽，肝内[[血管]]走向不规则，术中门脉穿刺时，穿通肝被膜和误穿肝动脉、肝内胆管及[[胆囊]]等偶有发生，但一般不会产生严重并发症。术前对肝功能不良、凝血机制差的患者给予[[维生素K1]]肌注；对[[血小板]]明显减少者应间断输注血小板，以降低出血的发生率。若术中患者有急性[[失血性休克]]表现，应及[[时行]][[肝动脉造影]]，明确有无肝动脉损伤，必要时应行肝[[动脉栓塞]][[止血]]。若为门脉损伤导致的腹腔内出血，则往往[[比较]]凶险，患者可很快出现失血性休克。对此应立即[[输血]]补液，并尽快行外科门脉修补术以降低患者病死率。
③穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管，术后可出现[[胆道出血]]或梗阻性[[黄疸]]，但一般发生率极低。
④术后感染如胆系感染及[[肺炎]]等，可通过应用足量[[抗生素]]进行预防和治疗。
（2）与门腔分流有关的并发症：[[肝性脑病]]：一般发生率在10%～20%，但其程度多数较轻且易于[[控制]]。其产生肝性脑病的[[相关]]因素主要包括：患者年龄、肝功能状态、门腔分流道直径[[大小]]以及术前门脉[[自然]]分流（侧支[[循环]]）多少等。对术后出现肝性脑病的患者如采用口服[[乳果糖]]、静脉滴注[[精氨酸]][[注射液]]和[[六合]][[氨基酸]]等药物治疗，可使[[症状]]得到有效控制。
（3）与分流道及金属支架有关的并发症：术后分流道的再狭窄或闭塞是TIPSS常见而主要的并发症，也是影响TIPSS中远期疗效的主要因素。一般发生率为20%～70%。而且主要发生在术后1年左右。其处理措施主要有：
①球囊导管扩张术。
②对行单纯球囊导管扩张治疗不满意者，应考虑再置入一组支架。
③局部溶栓治疗。
④采用经皮腔内旋切术，切除分流道内的增生[[组织]]。
⑤建立第2条肝内分流道。
⑥覆膜支架的应用。
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[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
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经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术
== 经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的适应证==
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术适用于：
1.胃镜和[[食管钡餐检查]]发现胃底、[[食管]][[静脉]]中至重度曲张者。
2.门脉高压反复[[消化道出血]]。
3.食管曲张静脉硬化治疗后仍反复[[出血]]或胃底静脉曲张破裂出血。
4.门脉高压伴顽固性[[腹水]]。
5.门脉高压急性[[消化]]道大出血。
6.[[肝癌]]门脉高门脉高压接受[[肝移植]]术前对消化道出血作预防性治疗。
7.[[布-加综合征]]继发门脉高压性消化道出血。
8.[[外科]]手术分流术后再发出血。
== 经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的禁忌证==
1.[[肿块]]位于穿刺通道。
2.门脉主干内充满癌栓或血栓。
3.肝、肾[[功能]]中度以上损害。
4.[[患者]]出现恶病质，估计生存时间在1个月内。
5.器质性[[心脏]]病。
6.[[凝血]]功能不全。
== 准备==
术前[[检查]]与处置：
1.血、尿、便常规，[[血型]]及出、[[凝血时间]]测定。
2.肝功能[[检测]]，以了解[[肝脏]]的储备功能。
3.食管[[钡餐]][[摄片]]，了解有无食管胃底静脉曲张及曲张程度。
4.肝脏增强[[CT]]或[[MRI]]检查，了解肝内肝静脉与门脉的空间[[解剖]]关系。
5.[[造影剂]]过敏试验。
6.术前禁食水。
== 方法==
1.门静脉造影术
经股[[动脉]]穿刺置管插入腹腔干/[[肠系膜]]上动脉造影，观察门静脉分支及走向，为经肝静脉门静脉穿刺作准备；若门静脉不显影，可[[行经]]皮经肝门静脉穿刺直接门脉造影。 2.颈内静脉穿刺术
患者取[[仰卧位]]，头偏向左侧或右侧。首先以右或左侧[[胸锁乳突肌]]中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心，行常规[[皮肤]]的[[消毒]]和[[局部麻醉]]。局麻后在穿刺点皮肤上横切3～5mm小口，采用静脉穿[[刺针]]，行颈内静脉穿刺术，穿刺成功后，先将导丝送入下腔静脉，并用12F扩张器扩张局部穿刺通道。并将所选用的肝穿刺装置引入下腔静脉，再选择性送入肝静脉，一般选择右肝静脉。 3.经肝静脉门静脉穿刺术
当肝穿刺装置送入肝静脉后，根据已确定的门脉穿刺点（门脉右干或左干），首先调整穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺术。当穿入肝[[内门]]脉1级或2级分支后，先将导丝设法引入门脉主干，并将5F穿刺针外套管沿导丝送入门脉，再[[置换]]超硬导丝，并沿导丝设法将肝穿刺装置插入门脉主干，最后只保留10F带标记导管，并经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。 4.肝内分流道开通术
门脉造影检查后，再次将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉，并沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术。球囊的有效长度以4～6cm为宜，直径一般选择8～12mm。
5.金属支架置入术
分流道形成后，若选用螺旋状或Z形[[金属]]支架，需将10F的输送器送入门脉主干，并通过该输送器将支架置入肝内分流道。若选用其他类型支架可直接沿导丝将装有支架的输送器送入门脉分流道行置入术。[[注意]]：①所选定的支架直径应与球囊导管的直径一致或略大于球囊导管直径；②所用支架的两端应分别伸入肝静脉和门脉各1～2cm，以保证支架能全部覆盖整个分流道。
== 术后注意事项与处理==
1.术后常规应用广谱[[抗菌]][[药物]]预防并发[[感染]]；一般用药3～5d。
2.术后患者若无出血倾向，需常规抗凝治疗，应用[[肝素钠]]静脉滴注，每次4000～6000U，2/d。连用1周后可改为口服[[阿司匹林]]（40mg，2/d）和[[双嘧达莫]]（[[潘生丁]]），25mg，3/d继续治疗3个月。
3.常规保肝[[对症治疗]]。
4.术后1年内至少应3～4个月做1次分流道的彩超或[[血管造影]]检查，以便及时处理分流道的狭窄。
== 并发症及处理==
（1）与TIPSS操作直接有关的并发症：
①[[心脏压塞]]：为TIPSS操作时器械[[损伤]]右心房所致。一旦出现应及时做[[心包]]引流或心包修补术。
②腹腔内出血：是TIPSS操作可能引起的最严重并发症。其[[发生]]率一般在1%～2%，产生的原因有术中穿破肝[[被膜]]、误穿或损伤肝[[外门]]脉，形成腹腔分流等。由于[[肝硬化]]患者的肝脏体积较小，肝裂增宽，肝内[[血管]]走向不规则，术中门脉穿刺时，穿通肝被膜和误穿肝动脉、肝内胆管及[[胆囊]]等偶有发生，但一般不会产生严重并发症。术前对肝功能不良、凝血机制差的患者给予[[维生素K1]]肌注；对[[血小板]]明显减少者应间断输注血小板，以降低出血的发生率。若术中患者有急性[[失血性休克]]表现，应及[[时行]][[肝动脉造影]]，明确有无肝动脉损伤，必要时应行肝[[动脉栓塞]][[止血]]。若为门脉损伤导致的腹腔内出血，则往往[[比较]]凶险，患者可很快出现失血性休克。对此应立即[[输血]]补液，并尽快行外科门脉修补术以降低患者病死率。
③穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管，术后可出现[[胆道出血]]或梗阻性[[黄疸]]，但一般发生率极低。
④术后感染如胆系感染及[[肺炎]]等，可通过应用足量[[抗生素]]进行预防和治疗。
（2）与门腔分流有关的并发症：[[肝性脑病]]：一般发生率在10%～20%，但其程度多数较轻且易于[[控制]]。其产生肝性脑病的[[相关]]因素主要包括：患者年龄、肝功能状态、门腔分流道直径[[大小]]以及术前门脉[[自然]]分流（侧支[[循环]]）多少等。对术后出现肝性脑病的患者如采用口服[[乳果糖]]、静脉滴注[[精氨酸]][[注射液]]和[[六合]][[氨基酸]]等药物治疗，可使[[症状]]得到有效控制。
（3）与分流道及金属支架有关的并发症：术后分流道的再狭窄或闭塞是TIPSS常见而主要的并发症，也是影响TIPSS中远期疗效的主要因素。一般发生率为20%～70%。而且主要发生在术后1年左右。其处理措施主要有：
①球囊导管扩张术。
②对行单纯球囊导管扩张治疗不满意者，应考虑再置入一组支架。
③局部溶栓治疗。
④采用经皮腔内旋切术，切除分流道内的增生[[组织]]。
⑤建立第2条肝内分流道。
⑥覆膜支架的应用。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
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