经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术
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名称
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的适应证
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术适用于：
2.门脉高压反复消化道出血。
3.食管曲张静脉硬化治疗后仍反复出血或胃底静脉曲张破裂出血。
4.门脉高压伴顽固性腹水。
5.门脉高压急性消化道大出血。
6.肝癌门脉高门脉高压接受肝移植术前对消化道出血作预防性治疗。
7.布-加综合征继发门脉高压性消化道出血。
8.外科手术分流术后再发出血。
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的禁忌证
1.肿块位于穿刺通道。
2.门脉主干内充满癌栓或血栓。
3.肝、肾功能中度以上损害。
4.患者出现恶病质，估计生存时间在1个月内。
5.器质性心脏病。
6.凝血功能不全。
准备
术前检查与处置：
4.肝脏增强CT或MRI检查，了解肝内肝静脉与门脉的空间解剖关系。
5.造影剂过敏试验。
6.术前禁食水。
方法
1.门静脉造影术
经股动脉穿刺置管插入腹腔干/肠系膜上动脉造影，观察门静脉分支及走向，为经肝静脉门静脉穿刺作准备；若门静脉不显影，可行经皮经肝门静脉穿刺直接门脉造影。
2.颈内静脉穿刺术
患者取仰卧位，头偏向左侧或右侧。首先以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心，行常规皮肤的消毒和局部麻醉。局麻后在穿刺点皮肤上横切3～5mm小口，采用静脉穿刺针，行颈内静脉穿刺术，穿刺成功后，先将导丝送入下腔静脉，并用12F扩张器扩张局部穿刺通道。并将所选用的肝穿刺装置引入下腔静脉，再选择性送入肝静脉，一般选择右肝静脉。
3.经肝静脉门静脉穿刺术
当肝穿刺装置送入肝静脉后，根据已确定的门脉穿刺点（门脉右干或左干），首先调整穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺术。当穿入肝内门脉1级或2级分支后，先将导丝设法引入门脉主干，并将5F穿刺针外套管沿导丝送入门脉，再置换超硬导丝，并沿导丝设法将肝穿刺装置插入门脉主干，最后只保留10F带标记导管，并经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。
4.肝内分流道开通术
门脉造影检查后，再次将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉，并沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术。球囊的有效长度以4～6cm为宜，直径一般选择8～12mm。
5.金属支架置入术
分流道形成后，若选用螺旋状或Z形金属支架，需将10F的输送器送入门脉主干，并通过该输送器将支架置入肝内分流道。若选用其他类型支架可直接沿导丝将装有支架的输送器送入门脉分流道行置入术。注意：①所选定的支架直径应与球囊导管的直径一致或略大于球囊导管直径；②所用支架的两端应分别伸入肝静脉和门脉各1～2cm，以保证支架能全部覆盖整个分流道。
术后注意事项与处理
1.术后常规应用广谱抗菌药物预防并发感染；一般用药3～5d。
2.术后患者若无出血倾向，需常规抗凝治疗，应用肝素钠静脉滴注，每次4000～6000U，2/d。连用1周后可改为口服阿司匹林（40mg，2/d）和双嘧达莫（潘生丁），25mg，3/d继续治疗3个月。
3.常规保肝对症治疗。
4.术后1年内至少应3～4个月做1次分流道的彩超或血管造影检查，以便及时处理分流道的狭窄。
并发症及处理
（1）与TIPSS操作直接有关的并发症：
①心脏压塞：为TIPSS操作时器械损伤右心房所致。一旦出现应及时做心包引流或心包修补术。
②腹腔内出血：是TIPSS操作可能引起的最严重并发症。其发生率一般在1%～2%，产生的原因有术中穿破肝被膜、误穿或损伤肝外门脉，形成腹腔分流等。由于肝硬化患者的肝脏体积较小，肝裂增宽，肝内血管走向不规则，术中门脉穿刺时，穿通肝被膜和误穿肝动脉、肝内胆管及胆囊等偶有发生，但一般不会产生严重并发症。术前对肝功能不良、凝血机制差的患者给予维生素K1肌注；对血小板明显减少者应间断输注血小板，以降低出血的发生率。若术中患者有急性失血性休克表现，应及时行肝动脉造影，明确有无肝动脉损伤，必要时应行肝动脉栓塞止血。若为门脉损伤导致的腹腔内出血，则往往比较凶险，患者可很快出现失血性休克。对此应立即输血补液，并尽快行外科门脉修补术以降低患者病死率。
③穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管，术后可出现胆道出血或梗阻性黄疸，但一般发生率极低。
④术后感染如胆系感染及肺炎等，可通过应用足量抗生素进行预防和治疗。
（2）与门腔分流有关的并发症：肝性脑病：一般发生率在10%～20%，但其程度多数较轻且易于控制。其产生肝性脑病的相关因素主要包括：患者年龄、肝功能状态、门腔分流道直径大小以及术前门脉自然分流（侧支循环）多少等。对术后出现肝性脑病的患者如采用口服乳果糖、静脉滴注精氨酸注射液和六合氨基酸等药物治疗，可使症状得到有效控制。
（3）与分流道及金属支架有关的并发症：术后分流道的再狭窄或闭塞是TIPSS常见而主要的并发症，也是影响TIPSS中远期疗效的主要因素。一般发生率为20%～70%。而且主要发生在术后1年左右。其处理措施主要有：
①球囊导管扩张术。
②对行单纯球囊导管扩张治疗不满意者，应考虑再置入一组支架。
③局部溶栓治疗。
④采用经皮腔内旋切术，切除分流道内的增生组织。
⑤建立第2条肝内分流道。
⑥覆膜支架的应用。
