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== 手术名称==
[[肝脏右三叶切除术]]
== 肝脏右三叶切除术的别名==
右三叶肝切除术
== 分类==
小儿[[外科]]/[[肝脏]]的手术
== ICD编码==
50.3
== 概述==
肝脏是[[人体]]最大的实质性[[器官]]，位于腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居右[[季肋]]区，仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道[[结构]]组成。肝内管道包括肝[[动脉]]、门[[静脉]]、胆管[[系统]]及[[独立]]的肝静脉系统。前三者被包裹在[[结缔组织]]鞘内（Glisson鞘），一般是胆管在前，肝动脉居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内，收集肝脏的回[[心血]]流，汇集成左、中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数目[[大小]]不等，平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大[[出血]]，故被称为第三肝门。
肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结构，可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不能[[适应]]肝脏外科手术的[[需要]]。经过对肝脏内部管道系统的研究发现，肝内[[血管]]和胆管的[[分布]]有一定的节段性，在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流，也有一定的静脉引流，因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。
从肝脏腐蚀[[标本]]可以看到肝叶、段之间存有明显的[[裂隙]]。肝脏有3个主要的裂隙，即正中裂、左叶间裂和右叶间裂；又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝，五叶六段（图12.18.4-0-1）。
正中裂：为一斜形的主裂。自[[胆囊]]窝中部，向后上方抵于下腔静脉左缘，将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处，在膈面以镰状[[韧带]]稍左为界，脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的[[中外]]1/3交点向后上方达下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。
左段间裂：位于左外叶内，近于水平位，自肝左静脉汇入下腔静脉处，向[[外经]]肝左缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。
右段间裂：此裂位于右后叶内，近于[[横位]]，自右切迹横过右后叶达肝右[[缘中]]点，将右后叶分为上、下两段。
背裂：位于肝脏后上缘的中部，尾状叶前方，是肝静脉流入下腔静脉处，将尾状叶与其他肝叶隔开。
以上诸裂将肝脏划分为6个段，外科医生可根据以上分区，进行右半肝切除、左半肝切除、右[[三叶]]切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者，称右三叶切除术；切除左半肝和右内叶者称左三叶切除；切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于[[肿瘤]]侵犯的部位不同或[[外伤]]波及的范围各异，除做以上规则的肝切除外，尚有不规则的肝切除，且近年来呈上升趋势，并逐渐形成“左规右不规”之共识。
1954年，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的[[解剖]]分布为基础，将肝脏划分为8段，并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表，分别是：尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段（图12.18.4-0-2）。手术切除其中一段称为肝段切除；同时切除临近2个或2个以上肝段，为联合肝段切除；同时切除非相邻的2个或多个肝段为[[跳跃]]肝段切除；只切除一个肝段的一部分，为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常的肝[[组织]]，有利[[病儿]]恢复。
做右三叶切除时，保留下来的左外叶肝脏必须足够维持正常的肝[[功能]]，故在[[肝硬化]]病儿[[禁忌]]做此手术，否则因余肝功能不佳，术后会[[发生]][[急性肝功能衰竭]]及[[肝昏迷]]，甚至引起死亡（图12.18.4-1）。
== 适应症==
肝脏右三叶切除术适用于：
1.肝脏[[恶性肿瘤]] [[儿童]]以[[肝母细胞瘤]]为多见，偶见[[横纹肌肉瘤]]。年长儿童也可见[[原发性]]肝[[细胞性]][[肝癌]]，一般常与肝硬化同时存在。[[转移瘤]]常见于[[腹膜]]后[[神经]]母[[细胞]]瘤、[[肾母细胞瘤]]等。[[继发性]]肿瘤仅在肿瘤限于某一叶、而原发肿瘤可以切除的病例才是手术适应证。
2.[[良性肿瘤]] [[肝血管瘤]]、血管[[内皮]]瘤、罕见的[[畸胎瘤]]。
3.[[肝囊肿]] [[寄生虫]]性囊肿以肝包虫为主，非寄生虫囊肿常见的是多囊肝，且多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶，且破坏肝脏严重者，才适宜做肝切除。
4.肝外伤 肝脏严重[[损伤]]，不能[[修复]]者，或破裂的肝脏[[血运]]障碍者，适宜于肝切除。
5.局限性[[炎症]][[性病]]灶，侵犯肝脏范围较广泛，且损伤肝组织严重，经一般治疗无效的，如慢性[[细菌性肝脓肿]]、[[肝结核]]、慢性[[阿米巴肝脓肿]]等。
== 术前准备==
1.术前应全面[[检查]]心、肺、肾、肝等功能，了解病儿全身[[应激]][[能力]][[和肝]]脏储备能力。
2.术前给予高蛋白、高[[碳水化合物]]和高[[纤维素]]饮食。积极改善[[贫血]]，在短时间内提高机体抵抗能力，改善[[凝血]]机制，减少[[肠道]][[细菌]]，术前给予广谱[[抗生素]]。
3.外伤病儿要积极抗[[休克]]，纠[[正水]]电酸碱失衡。
4.术前放置[[胃管]]、尿管。
== 麻醉和体位==
根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择[[麻醉]]。常用[[气管]]插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、[[循环]]的管理，提高了手术的[[安全性]]，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上[[药物]]本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的[[方法]]渐增多，这样又有良好的[[肌肉]]松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。
低[[温麻]]醉因由于对肝脏功能的明显[[抑制]]，使手术[[后病]]死率增加，而遭淘汰。
[[体位]]：左半肝切除可[[仰卧位]]；右半肝或右三叶切除时，右侧抬高30°，右肩部及腰部各垫一个棉垫，右上肢固定于头架上。
== 手术步骤==
1.[[切口]] 常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。
按右半肝切除方法充分游离右肝，并游离切断胆囊管及其动脉，结扎切断肝右动脉、门静脉右支、右肝管同[[右半肝切除术]]。
2.将左内叶上缘向上推开，显露左门静脉横部、角部及矢状部。继续显露左内叶动脉，该动脉位于肝管和门静脉之间的浅面，容易分出。左肝管则位于上方，覆盖门静脉左支的横部，所以[[分离]]左内叶的管道系统应从门静脉左支的矢状部、角部的内侧及横部的远端入手。在分离过程中，因血管分支时有[[变异]]，故不要急于结扎切断，而应仔细辨认清楚，确定管道确实通向左内叶时才可结扎切断。
3.将右半肝向左侧翻起，显露肝[[后下]]腔静脉，逐一结扎切断右侧肝短静脉（方法同前）。
4.下推肝脏，显露第二肝门，钝性分离疏松结缔组织后即可显露肝右静脉和肝中静脉（图12.18.4-2）。沿肝中静脉走行切开肝包膜2～3cm长，钝性分离肝实质后即可显露肝中静脉主干，在肝内结扎。由于肝左、肝中静脉常合干汇入下腔静脉（46%～65%），故在结扎中肝静脉时应从分支处结扎，切勿结扎过高而损伤肝左静脉。操作中尤应[[注意]]切勿撕破肝中静脉引起大出血及[[空气栓塞]]。
5.在镰状韧带右侧1～1.5cm处切开肝包膜，钝性分离肝组织，遇管道时用血管钳夹结扎切断，直达下腔静脉。结扎切断肝中、肝右静脉（图12.18.4-3）。
6.肝面[[止血]]方法同前。将镰状韧带、肝圆韧带重新缝合固定，以防肝下垂。放置引流。
== 术后处理==
肝脏右三叶切除术术后做如下处理：
1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中[[失血]]、[[阻断]]肝门的时间长短而异，因此，术后应密切[[监测]]肝功能受损情况，及时补充足够的[[葡萄糖]]、[[维生素C]]，[[维生素K]]及[[维生素B]]族，如有贫血，应[[输血]]。
2.术后2周内补充足够的[[白蛋白]]，少量[[血浆]]或新鲜[[全血]]。
3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔[[感染]]。
4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。
5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内[[代谢]]的药物，如[[吗啡]]类、[[巴比妥类]]及冬眠药物等。
6.可疑肝昏迷、[[血氨]]增高或[[精神]]异常，有发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入[[精氨酸]]或[[谷氨酸钠]]，以预防发生肝昏迷。
== 并发症==
1.腹腔内出血
多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用[[止血药]]物，如发生[[失血性休克]]，或[[引流管]]内有大量新鲜[[血液]]流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。 2.上消化道出血
肝脏手术后可发生[[应激性溃疡]]。表现为胃管内血性或[[咖啡]]色[[胃液]]，严重者可致[[心率]]加快和[[血压]]下降。术后应持续胃肠减压，应用H2[[受体]][[拮抗剂]]。发现[[出血时]]可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用[[生长抑素]]。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。 3.肝功能不全
术前、术中应对剩余肝之功能认真[[评估]]，术后应积极保肝治疗。 4.腹腔感染
肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为[[高热]]，甚至[[中毒]]性休克。治疗以全身应用抗生素，反复[[B超]]引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。 5.胆瘘
由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致[[腹膜炎]]。引流好者，形成[[瘘管]]，一般可[[自愈]]。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
[[肝脏右三叶切除术]]
== 肝脏右三叶切除术的别名==
右三叶肝切除术
== 分类==
小儿[[外科]]/[[肝脏]]的手术
== ICD编码==
50.3
== 概述==
肝脏是[[人体]]最大的实质性[[器官]]，位于腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居右[[季肋]]区，仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道[[结构]]组成。肝内管道包括肝[[动脉]]、门[[静脉]]、胆管[[系统]]及[[独立]]的肝静脉系统。前三者被包裹在[[结缔组织]]鞘内（Glisson鞘），一般是胆管在前，肝动脉居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内，收集肝脏的回[[心血]]流，汇集成左、中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数目[[大小]]不等，平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大[[出血]]，故被称为第三肝门。
肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结构，可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不能[[适应]]肝脏外科手术的[[需要]]。经过对肝脏内部管道系统的研究发现，肝内[[血管]]和胆管的[[分布]]有一定的节段性，在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流，也有一定的静脉引流，因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。
从肝脏腐蚀[[标本]]可以看到肝叶、段之间存有明显的[[裂隙]]。肝脏有3个主要的裂隙，即正中裂、左叶间裂和右叶间裂；又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝，五叶六段（图12.18.4-0-1）。
正中裂：为一斜形的主裂。自[[胆囊]]窝中部，向后上方抵于下腔静脉左缘，将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处，在膈面以镰状[[韧带]]稍左为界，脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的[[中外]]1/3交点向后上方达下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。
左段间裂：位于左外叶内，近于水平位，自肝左静脉汇入下腔静脉处，向[[外经]]肝左缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。
右段间裂：此裂位于右后叶内，近于[[横位]]，自右切迹横过右后叶达肝右[[缘中]]点，将右后叶分为上、下两段。
背裂：位于肝脏后上缘的中部，尾状叶前方，是肝静脉流入下腔静脉处，将尾状叶与其他肝叶隔开。
以上诸裂将肝脏划分为6个段，外科医生可根据以上分区，进行右半肝切除、左半肝切除、右[[三叶]]切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者，称右三叶切除术；切除左半肝和右内叶者称左三叶切除；切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于[[肿瘤]]侵犯的部位不同或[[外伤]]波及的范围各异，除做以上规则的肝切除外，尚有不规则的肝切除，且近年来呈上升趋势，并逐渐形成“左规右不规”之共识。
1954年，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的[[解剖]]分布为基础，将肝脏划分为8段，并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表，分别是：尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段（图12.18.4-0-2）。手术切除其中一段称为肝段切除；同时切除临近2个或2个以上肝段，为联合肝段切除；同时切除非相邻的2个或多个肝段为[[跳跃]]肝段切除；只切除一个肝段的一部分，为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常的肝[[组织]]，有利[[病儿]]恢复。
做右三叶切除时，保留下来的左外叶肝脏必须足够维持正常的肝[[功能]]，故在[[肝硬化]]病儿[[禁忌]]做此手术，否则因余肝功能不佳，术后会[[发生]][[急性肝功能衰竭]]及[[肝昏迷]]，甚至引起死亡（图12.18.4-1）。
== 适应症==
肝脏右三叶切除术适用于：
1.肝脏[[恶性肿瘤]] [[儿童]]以[[肝母细胞瘤]]为多见，偶见[[横纹肌肉瘤]]。年长儿童也可见[[原发性]]肝[[细胞性]][[肝癌]]，一般常与肝硬化同时存在。[[转移瘤]]常见于[[腹膜]]后[[神经]]母[[细胞]]瘤、[[肾母细胞瘤]]等。[[继发性]]肿瘤仅在肿瘤限于某一叶、而原发肿瘤可以切除的病例才是手术适应证。
2.[[良性肿瘤]] [[肝血管瘤]]、血管[[内皮]]瘤、罕见的[[畸胎瘤]]。
3.[[肝囊肿]] [[寄生虫]]性囊肿以肝包虫为主，非寄生虫囊肿常见的是多囊肝，且多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶，且破坏肝脏严重者，才适宜做肝切除。
4.肝外伤 肝脏严重[[损伤]]，不能[[修复]]者，或破裂的肝脏[[血运]]障碍者，适宜于肝切除。
5.局限性[[炎症]][[性病]]灶，侵犯肝脏范围较广泛，且损伤肝组织严重，经一般治疗无效的，如慢性[[细菌性肝脓肿]]、[[肝结核]]、慢性[[阿米巴肝脓肿]]等。
== 术前准备==
1.术前应全面[[检查]]心、肺、肾、肝等功能，了解病儿全身[[应激]][[能力]][[和肝]]脏储备能力。
2.术前给予高蛋白、高[[碳水化合物]]和高[[纤维素]]饮食。积极改善[[贫血]]，在短时间内提高机体抵抗能力，改善[[凝血]]机制，减少[[肠道]][[细菌]]，术前给予广谱[[抗生素]]。
3.外伤病儿要积极抗[[休克]]，纠[[正水]]电酸碱失衡。
4.术前放置[[胃管]]、尿管。
== 麻醉和体位==
根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择[[麻醉]]。常用[[气管]]插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、[[循环]]的管理，提高了手术的[[安全性]]，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上[[药物]]本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的[[方法]]渐增多，这样又有良好的[[肌肉]]松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。
低[[温麻]]醉因由于对肝脏功能的明显[[抑制]]，使手术[[后病]]死率增加，而遭淘汰。
[[体位]]：左半肝切除可[[仰卧位]]；右半肝或右三叶切除时，右侧抬高30°，右肩部及腰部各垫一个棉垫，右上肢固定于头架上。
== 手术步骤==
1.[[切口]] 常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。
按右半肝切除方法充分游离右肝，并游离切断胆囊管及其动脉，结扎切断肝右动脉、门静脉右支、右肝管同[[右半肝切除术]]。
2.将左内叶上缘向上推开，显露左门静脉横部、角部及矢状部。继续显露左内叶动脉，该动脉位于肝管和门静脉之间的浅面，容易分出。左肝管则位于上方，覆盖门静脉左支的横部，所以[[分离]]左内叶的管道系统应从门静脉左支的矢状部、角部的内侧及横部的远端入手。在分离过程中，因血管分支时有[[变异]]，故不要急于结扎切断，而应仔细辨认清楚，确定管道确实通向左内叶时才可结扎切断。
3.将右半肝向左侧翻起，显露肝[[后下]]腔静脉，逐一结扎切断右侧肝短静脉（方法同前）。
4.下推肝脏，显露第二肝门，钝性分离疏松结缔组织后即可显露肝右静脉和肝中静脉（图12.18.4-2）。沿肝中静脉走行切开肝包膜2～3cm长，钝性分离肝实质后即可显露肝中静脉主干，在肝内结扎。由于肝左、肝中静脉常合干汇入下腔静脉（46%～65%），故在结扎中肝静脉时应从分支处结扎，切勿结扎过高而损伤肝左静脉。操作中尤应[[注意]]切勿撕破肝中静脉引起大出血及[[空气栓塞]]。
5.在镰状韧带右侧1～1.5cm处切开肝包膜，钝性分离肝组织，遇管道时用血管钳夹结扎切断，直达下腔静脉。结扎切断肝中、肝右静脉（图12.18.4-3）。
6.肝面[[止血]]方法同前。将镰状韧带、肝圆韧带重新缝合固定，以防肝下垂。放置引流。
== 术后处理==
肝脏右三叶切除术术后做如下处理：
1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中[[失血]]、[[阻断]]肝门的时间长短而异，因此，术后应密切[[监测]]肝功能受损情况，及时补充足够的[[葡萄糖]]、[[维生素C]]，[[维生素K]]及[[维生素B]]族，如有贫血，应[[输血]]。
2.术后2周内补充足够的[[白蛋白]]，少量[[血浆]]或新鲜[[全血]]。
3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔[[感染]]。
4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。
5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内[[代谢]]的药物，如[[吗啡]]类、[[巴比妥类]]及冬眠药物等。
6.可疑肝昏迷、[[血氨]]增高或[[精神]]异常，有发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入[[精氨酸]]或[[谷氨酸钠]]，以预防发生肝昏迷。
== 并发症==
1.腹腔内出血
多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用[[止血药]]物，如发生[[失血性休克]]，或[[引流管]]内有大量新鲜[[血液]]流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。 2.上消化道出血
肝脏手术后可发生[[应激性溃疡]]。表现为胃管内血性或[[咖啡]]色[[胃液]]，严重者可致[[心率]]加快和[[血压]]下降。术后应持续胃肠减压，应用H2[[受体]][[拮抗剂]]。发现[[出血时]]可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用[[生长抑素]]。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。 3.肝功能不全
术前、术中应对剩余肝之功能认真[[评估]]，术后应积极保肝治疗。 4.腹腔感染
肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为[[高热]]，甚至[[中毒]]性休克。治疗以全身应用抗生素，反复[[B超]]引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。 5.胆瘘
由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致[[腹膜炎]]。引流好者，形成[[瘘管]]，一般可[[自愈]]。
== 百科帮你涨知识 ==
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[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
