肝脏右三叶切除术
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手术名称
肝脏右三叶切除术
肝脏右三叶切除术的别名
右三叶肝切除术
分类
ICD编码
50.3
概述
肝脏是人体最大的实质性器官，位于腹腔的右上部，膈肌之下。大部分位居右季肋区，仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统及独立的肝静脉系统。前三者被包裹在结缔组织鞘内（Glisson鞘），一般是胆管在前，肝动脉居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数目大小不等，平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝门。
肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结构，可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不能适应肝脏外科手术的需要。经过对肝脏内部管道系统的研究发现，肝内血管和胆管的分布有一定的节段性，在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流，也有一定的静脉引流，因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。
从肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙。肝脏有3个主要的裂隙，即正中裂、左叶间裂和右叶间裂；又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝，五叶六段（图12.18.4-0-1）。
正中裂：为一斜形的主裂。自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左缘，将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘，将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。
左段间裂：位于左外叶内，近于水平位，自肝左静脉汇入下腔静脉处，向外经肝左缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。
右段间裂：此裂位于右后叶内，近于横位，自右切迹横过右后叶达肝右缘中点，将右后叶分为上、下两段。
背裂：位于肝脏后上缘的中部，尾状叶前方，是肝静脉流入下腔静脉处，将尾状叶与其他肝叶隔开。
以上诸裂将肝脏划分为6个段，外科医生可根据以上分区，进行右半肝切除、左半肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者，称右三叶切除术；切除左半肝和右内叶者称左三叶切除；切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不同或外伤波及的范围各异，除做以上规则的肝切除外，尚有不规则的肝切除，且近年来呈上升趋势，并逐渐形成“左规右不规”之共识。
1954年，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分为8段，并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表，分别是：尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段（图12.18.4-0-2）。手术切除其中一段称为肝段切除；同时切除临近2个或2个以上肝段，为联合肝段切除；同时切除非相邻的2个或多个肝段为跳跃肝段切除；只切除一个肝段的一部分，为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常的肝组织，有利病儿恢复。
做右三叶切除时，保留下来的左外叶肝脏必须足够维持正常的肝功能，故在肝硬化病儿禁忌做此手术，否则因余肝功能不佳，术后会发生急性肝功能衰竭及肝昏迷，甚至引起死亡（图12.18.4-1）。
适应症
肝脏右三叶切除术适用于：
1.肝脏恶性肿瘤 儿童以肝母细胞瘤为多见，偶见横纹肌肉瘤。年长儿童也可见原发性肝细胞性肝癌，一般常与肝硬化同时存在。转移瘤常见于腹膜后神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。继发性肿瘤仅在肿瘤限于某一叶、而原发肿瘤可以切除的病例才是手术适应证。
3.肝囊肿 寄生虫性囊肿以肝包虫为主，非寄生虫囊肿常见的是多囊肝，且多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶，且破坏肝脏严重者，才适宜做肝切除。
4.肝外伤 肝脏严重损伤，不能修复者，或破裂的肝脏血运障碍者，适宜于肝切除。
5.局限性炎症性病灶，侵犯肝脏范围较广泛，且损伤肝组织严重，经一般治疗无效的，如慢性细菌性肝脓肿、肝结核、慢性阿米巴肝脓肿等。
术前准备
1.术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解病儿全身应激能力和肝脏储备能力。
2.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。积极改善贫血，在短时间内提高机体抵抗能力，改善凝血机制，减少肠道细菌，术前给予广谱抗生素。
4.术前放置胃管、尿管。
麻醉和体位
根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、循环的管理，提高了手术的安全性，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上药物本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多，这样又有良好的肌肉松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。
低温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制，使手术后病死率增加，而遭淘汰。
体位：左半肝切除可仰卧位；右半肝或右三叶切除时，右侧抬高30°，右肩部及腰部各垫一个棉垫，右上肢固定于头架上。
手术步骤
1.切口 常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。
按右半肝切除方法充分游离右肝，并游离切断胆囊管及其动脉，结扎切断肝右动脉、门静脉右支、右肝管同右半肝切除术。
2.将左内叶上缘向上推开，显露左门静脉横部、角部及矢状部。继续显露左内叶动脉，该动脉位于肝管和门静脉之间的浅面，容易分出。左肝管则位于上方，覆盖门静脉左支的横部，所以分离左内叶的管道系统应从门静脉左支的矢状部、角部的内侧及横部的远端入手。在分离过程中，因血管分支时有变异，故不要急于结扎切断，而应仔细辨认清楚，确定管道确实通向左内叶时才可结扎切断。
3.将右半肝向左侧翻起，显露肝后下腔静脉，逐一结扎切断右侧肝短静脉（方法同前）。
4.下推肝脏，显露第二肝门，钝性分离疏松结缔组织后即可显露肝右静脉和肝中静脉（图12.18.4-2）。沿肝中静脉走行切开肝包膜2～3cm长，钝性分离肝实质后即可显露肝中静脉主干，在肝内结扎。由于肝左、肝中静脉常合干汇入下腔静脉（46%～65%），故在结扎中肝静脉时应从分支处结扎，切勿结扎过高而损伤肝左静脉。操作中尤应注意切勿撕破肝中静脉引起大出血及空气栓塞。
5.在镰状韧带右侧1～1.5cm处切开肝包膜，钝性分离肝组织，遇管道时用血管钳夹结扎切断，直达下腔静脉。结扎切断肝中、肝右静脉（图12.18.4-3）。
6.肝面止血方法同前。将镰状韧带、肝圆韧带重新缝合固定，以防肝下垂。放置引流。
术后处理
肝脏右三叶切除术术后做如下处理：
1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异，因此，术后应密切监测肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫血，应输血。
3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔感染。
4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。
5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药物等。
6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神异常，有发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入精氨酸或谷氨酸钠，以预防发生肝昏迷。
并发症
1.腹腔内出血
多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用止血药物，如发生失血性休克，或引流管内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。
2.上消化道出血
肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压，应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。
3.肝功能不全
术前、术中应对剩余肝之功能认真评估，术后应积极保肝治疗。
4.腹腔感染
肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。
5.胆瘘
由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可自愈。
