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== 手术名称==
心肺联合移植术
== 心肺联合移植术的别名==
[[心肺移植]]；heart-lung transplantation；heart-lung grafting；[[联合的心肺移植术]]；combined heart and lung transplantation；[[心肺联合移植]]
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]
== ICD编码==
33.6 01
== 概述==
1907年,Carrel进行了异位心肺联合移植的动物实验。1940年前苏联的Demikhov在没有体外[[循环]]的条件下，将动物的心肺移植于[[胸腔]]，术后动物存活6d。1961年Lower通过实验简化了心肺移植手术，并强调[[保存]][[受体]]膈[[神经]]和[[迷走神经]]、仔细结扎[[支气管]][[血管]]以及用低温盐水保存供肺的重要性。20世纪80年代初Stanford实验室将少量[[环孢素]]用于猴异体心肺移植后治疗，这是首次动物心肺移植应用环孢素进行[[免疫]][[抑制]]治疗，几只动物心肺异体[[移植]]存活了1年以上。
1968年Cooley为一例[[房室管畸形]][[肺循环]]高压[[婴儿]]施行了首例心肺联合移植术，患儿存活14h。1969年和1971年，Lillehei和Barnard也相继施行了[[心肺移植术]]。1981年美国Stanford大学首例心肺联合移植[[患者]]获得长期存活。到1999年3月，报道全世界共开展心肺移植2510例次，病人年龄从[[新生儿]]到59.3岁。心肺移植成为人们可以接受的治疗终[[末期]]心肺疾病的一种有效[[方法]]。
== 适应症==
心肺联合移植术适用于：
1.[[原发性肺动脉高压]]。
2.[[先天性心脏病]]合并艾森曼格[[综合征]]。
3.终末期[[慢性阻塞性肺病]]。
4.间质性肺[[纤维]]化。
5.[[肺囊性纤维化]]。
6.肺[[淋巴]]肌[[瘤病]]。
7.α1抗[[胰蛋白酶]]缺缺乏缺乏症及[[尘肺]]等。
== 禁忌症==
既往有[[心脏]]或胸腔手术史的病人应列为心肺移植的[[禁忌]]。
== 术前准备==
供体选择和处理：供体除应完全符合心脏移植标准外，心肺移植供体术前[[X线]]胸片清晰，无[[肺部感染]]、[[挫伤]]、[[肺水肿]]或[[肺不张]]现象。机械[[辅助呼吸]]不超过48h，[[通气]]压力不超过30mmHg。在[[吸入]]氧浓度＜40%时，[[动脉血气分析]]正常。痰[[细菌培养]]阴性。胸腔容积与受体[[大小]]近似。[[比较]]供体与受体胸部X线片，供体略小于受体较为合适，因为供肺过大能导致术后肺不张。
== 手术步骤==
1.供体心肺采取
供心和供肺作为一个整体取出。术前准备和大多数操作与同种原位[[心脏移植术]]基本相同。经胸正中[[切口]]，开胸显露[[心包]]广泛切开至两侧肺[[静脉]]，游离升主[[动脉]]、[[无名]]动脉、[[上腔静脉]]，分别套带，结扎奇静脉。游离[[气管]]至隆突上5cm处套带，隆突附[[近气]]管前面少[[分离]]，以免[[损伤]]来自冠状动脉的侧支[[血液]]供应。静脉注射[[肝素]]3mg/kg，并给予[[前列腺素E]]120ng/（kg·min），以消除肺血管对冷[[灌注]]液的[[反应]]。高位结扎、切断上腔静脉，紧靠[[横膈]]，用血管钳夹住下腔静脉，在钳的上侧将其切断。待心脏停搏后[[阻断]]主动脉，自主动脉根部灌注冷[[晶体]]停搏液500～1000ml，用French 14号吸引管向主肺动脉灌注4℃改良collin肺保护液（每升Collin液中加入MgSO4 6mmol，50%[[葡萄糖]]液65ml），灌注量60ml/kg，灌注压力20mmHg，灌注时间持续5min以上。肺灌注期间用低[[潮气量]]通气，使肺处于半张状态，以便灌注液[[分布]]均匀。切开左心耳，排出肺灌注液，以免左心室膨胀。[[然后]]在无名动脉平面切断升主动脉，于隆突上5个气管环以上钳住气管并切断之。从下面向上将心肺向后纵隔分离，下肺[[韧带]]结扎、切断，将心肺移出胸腔，[[浸泡]]在4℃[[生理盐水]]中（图6.58-1）。
2.受体心肺的切除术
其要点是保护膈神经、迷走神经、喉返神经和彻底[[止血]]。对气管周围[[组织]]作最小限度的游离，以保[[留血]]液供应。
正中[[胸骨]]劈开切口，将胸骨向两侧牵开。切开两侧[[胸膜]]，如有胸膜粘连，要在肝素化前将粘连分开。纵行切开心包，肝素化后按心脏移植插管法[[建立体外循环]]。病变心脏可分三步切除，可避免整体切除操作的复杂性：
（1）病变心脏切除时仅保留升主动脉、上、下腔静脉或像原位心脏移植那样保留腔静脉和部分右心房，保留4根肺静脉，切下其间的左房后壁（图6.58-2）。
（2）用两把血管钳将左侧心包切缘向前向左提起，充分显示膈神经的走向。于膈神经之后约3cm，在心包上做一纵切口，向下延至膈肌，向上延至肺动脉，然后再将膈神经前约3cm的心包予以切除，形成保留膈神经、血管的宽心包索带（图6.58-2）。在残留的左房后壁中央经过斜窦纵行剖开左房后壁，将左房残部及与之相连的左肺静脉向前提起，用电刀将其与后纵隔组织分离，分离时紧靠肺静脉，以免损伤后方的迷走神经。通过胸膜切口将左肺向右前方牵出，充分游离[[肺门]]，结扎支气管动脉，然后游离切断左肺动脉。用钳闭器将左[[主气]]管钳闭，在其远端切断，取出左肺（图6.58-3）。
（3）切开右后外侧心包，按左肺处[[理法]]保留右侧膈神经索带。在房间沟后方切开左心房，使右房和右肺静脉完全分开，分离时勿损伤房间隔（图6.58-4）。将右肺静脉及残留的右半侧左房后壁自后纵隔分离，[[注意]]保护其前方的膈神经及后方的迷走神经（图6.58-5）。向左前方牵引右肺，结扎支气管动脉，在肺门水平游离并切断右肺动脉，将右主支气管钳闭后切断，即可将右肺切除。从主动脉右侧显露气管，游离气管，注意保留气管周围组织，以保证气管的血液供应，紧靠隆突上方将受体的气管切断，至此受体心肺全部取出（图6.58-6）。
3.供体心肺切除及联合移植术
供[[体气]]管隆突上方切断，修剪整齐后，取部[[分气]]管[[内分泌]]物作细菌培养，然后将气管内分泌物吸净。将供体右[[肺经]]受体右房和膈神经[[后放]]入右侧胸腔，左肺经左膈神经后放入左侧胸腔。进一步修剪受体气管，用4-0聚[[丙烯]]线连续缝合气管膜部，如果两端气管口经大小不一致，在膜部缝合时进行调整，软骨部可以“8”字缝合，也可以连续缝合（图6.58-7）。[[吻合]]完成后，开始[[肺通气]]，按标准心脏移植的方法从下腔静脉向上弧形切开供心右心房，用4-0聚丙烯线将供、受体右心房开口做连续缝合（图6.58-8），最后用4-0聚丙烯线连续吻合主动脉（图6.58-9）。开放上、下腔静脉，排尽心内[[气体]]，开放升主动脉，缝置起搏导线或用[[异丙肾]]上腺上腺上腺素维持[[心率]]110次/min左右，彻底止血后停止体外循环。
== 术后处理==
心肺移植病人的术后早期处理与原位心脏移植手术基本相同。
特殊性为心肺移植[[后病]]人出现免疫排斥反应和[[感染]]，特别肺部感染率更高。肺部可能出现一过性的间质性肺水肿，其原因与[[淋巴管]]断裂、缺血、去神经以及手术[[创伤]]等有关。反应期间的主要治疗措施为积极[[利尿]]，以维持低循环血容量；给予适当的[[营养]]，维持[[血清]]蛋白在正常水平。进行胸部物理治疗，有助于减少肺间质[[水肿]]。对个别病人可能须考虑应用[[血液透析]]以去除过多的[[体液]]，或作气管插管正压通气以支持[[呼吸功能]]。
== 并发症==
1.排斥反应
心肺联合移植后，心和肺的排斥反应既可同时[[发生]]，也可各自分别发生。肺排斥反应常见，较心脏排斥反应出现早，可以与心脏排斥反应无关。心肺移植病人术后早期由于肺水肿引起肺[[功能]]轻度低下，经适当治疗后1～3周多会逐渐恢复。大多数排斥反应表现为[[咳嗽]]、[[发热]]和[[呼吸困难]]，呈低氧血症，如果1秒钟用力呼吸量（FEV1）下降，或潮气量（VC）减少50%，肺排异反应的可能性更大，尚不能与肺部感染相区别。X线表现均为肺门周围界线不清和弥漫性灶性肺[[浸润]]，同时合并胸腔渗液。利用[[纤维支气管镜]]进行[[肺泡]]灌洗，肺泡灌[[洗液]][[组织学]][[检查]]出现肺泡[[细胞]]数增多，[[毒性]][[淋巴细胞数]]增多，则对排斥反应诊断有意义。对肺泡灌洗液病原培养能区别肺感染、[[巨细胞病毒]]和[[卡氏肺囊虫肺炎]]。经纤维支气管镜[[穿刺活检]]作组织病理检查是确诊肺排斥反应最重要方法。组织学改变主要是肺血管周围[[淋巴细胞]]浸润，晚期阶段扩展侵犯肺泡间隔和支气管黏膜，肺泡和支气管纤维化。
抗免疫排斥治疗：术前口服[[环孢霉素A]] 4～6mg/kg，[[硫唑嘌呤]]2～3mg/kg。术中主动脉开放前给[[甲泼尼龙]]1.0g。术后口服环孢霉素A 5～6mg/（kg·d），硫唑嘌呤2～3mg/（kg·d），每天给甲泼尼龙175mg，共3d，然后停用[[激素]]，以免影响气管吻合口愈合，至术后2～3周，口服泼龙松0.2mg/（kg·d），如果出现急性排斥[[反应时]]给甲泼尼龙1g/d，连续3d。对心肺联合移植的抗免疫排斥反应治疗，可参照原位心脏移植方案进行。
2.感染
心肺移植受体感染的发生率比心脏移植高，几乎所有感染都有致命危险。感染[[病原体]]非常多，术后早期主要是[[细菌性肺炎]]；[[巨细胞病毒感染]]主要发生在术后最初2个月；卡氏肺囊虫肺炎多发生在术后4～6个月。感染的临床表现、胸部X线改变和肺功能改变与排斥反应[[相似]]。两者之间鉴别[[需要]]根据病原培养及支气管肺[[活检]][[标本]]组织学检查结果。[[肺炎]]的治疗可根据细菌培养和[[药敏试验]]选用有效[[抗生素]]。[[巨细胞病毒肺炎]]防治可给予[[更昔洛韦]]及巨细胞病毒高免[[球蛋白]]。卡氏肺囊虫感染可用[[磺胺]]异二甲嘧异二甲嘧啶和甲氧[[苄胺]]嘧苄胺嘧啶。 3.闭塞性细支气管炎
心肺移植术后远期主要并发症是漫性阻塞性支气管炎样[[肺病]]变，是心肺移植病人肺内发生常见慢性排斥反应的结果。此病变在术后6个月以上病[[人中]]发生率可高达1/3。临床表现有咳嗽和进行性呼吸困难。X线征有肺浸润。肺功能试验可见阻塞性肺功能受损，首先是一秒钟用力呼吸量（FEV1）降低。组织学变化特点是弥漫性纤维化，引起终末性支气管向心性狭窄。加强排斥反应的治疗是防治这种进行[[性病]]变的惟一有效方法。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
心肺联合移植术
== 心肺联合移植术的别名==
[[心肺移植]]；heart-lung transplantation；heart-lung grafting；[[联合的心肺移植术]]；combined heart and lung transplantation；[[心肺联合移植]]
== 分类==
[[心血]]管[[外科]]
== ICD编码==
33.6 01
== 概述==
1907年,Carrel进行了异位心肺联合移植的动物实验。1940年前苏联的Demikhov在没有体外[[循环]]的条件下，将动物的心肺移植于[[胸腔]]，术后动物存活6d。1961年Lower通过实验简化了心肺移植手术，并强调[[保存]][[受体]]膈[[神经]]和[[迷走神经]]、仔细结扎[[支气管]][[血管]]以及用低温盐水保存供肺的重要性。20世纪80年代初Stanford实验室将少量[[环孢素]]用于猴异体心肺移植后治疗，这是首次动物心肺移植应用环孢素进行[[免疫]][[抑制]]治疗，几只动物心肺异体[[移植]]存活了1年以上。
1968年Cooley为一例[[房室管畸形]][[肺循环]]高压[[婴儿]]施行了首例心肺联合移植术，患儿存活14h。1969年和1971年，Lillehei和Barnard也相继施行了[[心肺移植术]]。1981年美国Stanford大学首例心肺联合移植[[患者]]获得长期存活。到1999年3月，报道全世界共开展心肺移植2510例次，病人年龄从[[新生儿]]到59.3岁。心肺移植成为人们可以接受的治疗终[[末期]]心肺疾病的一种有效[[方法]]。
== 适应症==
心肺联合移植术适用于：
1.[[原发性肺动脉高压]]。
2.[[先天性心脏病]]合并艾森曼格[[综合征]]。
3.终末期[[慢性阻塞性肺病]]。
4.间质性肺[[纤维]]化。
5.[[肺囊性纤维化]]。
6.肺[[淋巴]]肌[[瘤病]]。
7.α1抗[[胰蛋白酶]]缺缺乏缺乏症及[[尘肺]]等。
== 禁忌症==
既往有[[心脏]]或胸腔手术史的病人应列为心肺移植的[[禁忌]]。
== 术前准备==
供体选择和处理：供体除应完全符合心脏移植标准外，心肺移植供体术前[[X线]]胸片清晰，无[[肺部感染]]、[[挫伤]]、[[肺水肿]]或[[肺不张]]现象。机械[[辅助呼吸]]不超过48h，[[通气]]压力不超过30mmHg。在[[吸入]]氧浓度＜40%时，[[动脉血气分析]]正常。痰[[细菌培养]]阴性。胸腔容积与受体[[大小]]近似。[[比较]]供体与受体胸部X线片，供体略小于受体较为合适，因为供肺过大能导致术后肺不张。
== 手术步骤==
1.供体心肺采取
供心和供肺作为一个整体取出。术前准备和大多数操作与同种原位[[心脏移植术]]基本相同。经胸正中[[切口]]，开胸显露[[心包]]广泛切开至两侧肺[[静脉]]，游离升主[[动脉]]、[[无名]]动脉、[[上腔静脉]]，分别套带，结扎奇静脉。游离[[气管]]至隆突上5cm处套带，隆突附[[近气]]管前面少[[分离]]，以免[[损伤]]来自冠状动脉的侧支[[血液]]供应。静脉注射[[肝素]]3mg/kg，并给予[[前列腺素E]]120ng/（kg·min），以消除肺血管对冷[[灌注]]液的[[反应]]。高位结扎、切断上腔静脉，紧靠[[横膈]]，用血管钳夹住下腔静脉，在钳的上侧将其切断。待心脏停搏后[[阻断]]主动脉，自主动脉根部灌注冷[[晶体]]停搏液500～1000ml，用French 14号吸引管向主肺动脉灌注4℃改良collin肺保护液（每升Collin液中加入MgSO4 6mmol，50%[[葡萄糖]]液65ml），灌注量60ml/kg，灌注压力20mmHg，灌注时间持续5min以上。肺灌注期间用低[[潮气量]]通气，使肺处于半张状态，以便灌注液[[分布]]均匀。切开左心耳，排出肺灌注液，以免左心室膨胀。[[然后]]在无名动脉平面切断升主动脉，于隆突上5个气管环以上钳住气管并切断之。从下面向上将心肺向后纵隔分离，下肺[[韧带]]结扎、切断，将心肺移出胸腔，[[浸泡]]在4℃[[生理盐水]]中（图6.58-1）。
2.受体心肺的切除术
其要点是保护膈神经、迷走神经、喉返神经和彻底[[止血]]。对气管周围[[组织]]作最小限度的游离，以保[[留血]]液供应。
正中[[胸骨]]劈开切口，将胸骨向两侧牵开。切开两侧[[胸膜]]，如有胸膜粘连，要在肝素化前将粘连分开。纵行切开心包，肝素化后按心脏移植插管法[[建立体外循环]]。病变心脏可分三步切除，可避免整体切除操作的复杂性：
（1）病变心脏切除时仅保留升主动脉、上、下腔静脉或像原位心脏移植那样保留腔静脉和部分右心房，保留4根肺静脉，切下其间的左房后壁（图6.58-2）。
（2）用两把血管钳将左侧心包切缘向前向左提起，充分显示膈神经的走向。于膈神经之后约3cm，在心包上做一纵切口，向下延至膈肌，向上延至肺动脉，然后再将膈神经前约3cm的心包予以切除，形成保留膈神经、血管的宽心包索带（图6.58-2）。在残留的左房后壁中央经过斜窦纵行剖开左房后壁，将左房残部及与之相连的左肺静脉向前提起，用电刀将其与后纵隔组织分离，分离时紧靠肺静脉，以免损伤后方的迷走神经。通过胸膜切口将左肺向右前方牵出，充分游离[[肺门]]，结扎支气管动脉，然后游离切断左肺动脉。用钳闭器将左[[主气]]管钳闭，在其远端切断，取出左肺（图6.58-3）。
（3）切开右后外侧心包，按左肺处[[理法]]保留右侧膈神经索带。在房间沟后方切开左心房，使右房和右肺静脉完全分开，分离时勿损伤房间隔（图6.58-4）。将右肺静脉及残留的右半侧左房后壁自后纵隔分离，[[注意]]保护其前方的膈神经及后方的迷走神经（图6.58-5）。向左前方牵引右肺，结扎支气管动脉，在肺门水平游离并切断右肺动脉，将右主支气管钳闭后切断，即可将右肺切除。从主动脉右侧显露气管，游离气管，注意保留气管周围组织，以保证气管的血液供应，紧靠隆突上方将受体的气管切断，至此受体心肺全部取出（图6.58-6）。
3.供体心肺切除及联合移植术
供[[体气]]管隆突上方切断，修剪整齐后，取部[[分气]]管[[内分泌]]物作细菌培养，然后将气管内分泌物吸净。将供体右[[肺经]]受体右房和膈神经[[后放]]入右侧胸腔，左肺经左膈神经后放入左侧胸腔。进一步修剪受体气管，用4-0聚[[丙烯]]线连续缝合气管膜部，如果两端气管口经大小不一致，在膜部缝合时进行调整，软骨部可以“8”字缝合，也可以连续缝合（图6.58-7）。[[吻合]]完成后，开始[[肺通气]]，按标准心脏移植的方法从下腔静脉向上弧形切开供心右心房，用4-0聚丙烯线将供、受体右心房开口做连续缝合（图6.58-8），最后用4-0聚丙烯线连续吻合主动脉（图6.58-9）。开放上、下腔静脉，排尽心内[[气体]]，开放升主动脉，缝置起搏导线或用[[异丙肾]]上腺上腺上腺素维持[[心率]]110次/min左右，彻底止血后停止体外循环。
== 术后处理==
心肺移植病人的术后早期处理与原位心脏移植手术基本相同。
特殊性为心肺移植[[后病]]人出现免疫排斥反应和[[感染]]，特别肺部感染率更高。肺部可能出现一过性的间质性肺水肿，其原因与[[淋巴管]]断裂、缺血、去神经以及手术[[创伤]]等有关。反应期间的主要治疗措施为积极[[利尿]]，以维持低循环血容量；给予适当的[[营养]]，维持[[血清]]蛋白在正常水平。进行胸部物理治疗，有助于减少肺间质[[水肿]]。对个别病人可能须考虑应用[[血液透析]]以去除过多的[[体液]]，或作气管插管正压通气以支持[[呼吸功能]]。
== 并发症==
1.排斥反应
心肺联合移植后，心和肺的排斥反应既可同时[[发生]]，也可各自分别发生。肺排斥反应常见，较心脏排斥反应出现早，可以与心脏排斥反应无关。心肺移植病人术后早期由于肺水肿引起肺[[功能]]轻度低下，经适当治疗后1～3周多会逐渐恢复。大多数排斥反应表现为[[咳嗽]]、[[发热]]和[[呼吸困难]]，呈低氧血症，如果1秒钟用力呼吸量（FEV1）下降，或潮气量（VC）减少50%，肺排异反应的可能性更大，尚不能与肺部感染相区别。X线表现均为肺门周围界线不清和弥漫性灶性肺[[浸润]]，同时合并胸腔渗液。利用[[纤维支气管镜]]进行[[肺泡]]灌洗，肺泡灌[[洗液]][[组织学]][[检查]]出现肺泡[[细胞]]数增多，[[毒性]][[淋巴细胞数]]增多，则对排斥反应诊断有意义。对肺泡灌洗液病原培养能区别肺感染、[[巨细胞病毒]]和[[卡氏肺囊虫肺炎]]。经纤维支气管镜[[穿刺活检]]作组织病理检查是确诊肺排斥反应最重要方法。组织学改变主要是肺血管周围[[淋巴细胞]]浸润，晚期阶段扩展侵犯肺泡间隔和支气管黏膜，肺泡和支气管纤维化。
抗免疫排斥治疗：术前口服[[环孢霉素A]] 4～6mg/kg，[[硫唑嘌呤]]2～3mg/kg。术中主动脉开放前给[[甲泼尼龙]]1.0g。术后口服环孢霉素A 5～6mg/（kg·d），硫唑嘌呤2～3mg/（kg·d），每天给甲泼尼龙175mg，共3d，然后停用[[激素]]，以免影响气管吻合口愈合，至术后2～3周，口服泼龙松0.2mg/（kg·d），如果出现急性排斥[[反应时]]给甲泼尼龙1g/d，连续3d。对心肺联合移植的抗免疫排斥反应治疗，可参照原位心脏移植方案进行。
2.感染
心肺移植受体感染的发生率比心脏移植高，几乎所有感染都有致命危险。感染[[病原体]]非常多，术后早期主要是[[细菌性肺炎]]；[[巨细胞病毒感染]]主要发生在术后最初2个月；卡氏肺囊虫肺炎多发生在术后4～6个月。感染的临床表现、胸部X线改变和肺功能改变与排斥反应[[相似]]。两者之间鉴别[[需要]]根据病原培养及支气管肺[[活检]][[标本]]组织学检查结果。[[肺炎]]的治疗可根据细菌培养和[[药敏试验]]选用有效[[抗生素]]。[[巨细胞病毒肺炎]]防治可给予[[更昔洛韦]]及巨细胞病毒高免[[球蛋白]]。卡氏肺囊虫感染可用[[磺胺]]异二甲嘧异二甲嘧啶和甲氧[[苄胺]]嘧苄胺嘧啶。 3.闭塞性细支气管炎
心肺移植术后远期主要并发症是漫性阻塞性支气管炎样[[肺病]]变，是心肺移植病人肺内发生常见慢性排斥反应的结果。此病变在术后6个月以上病[[人中]]发生率可高达1/3。临床表现有咳嗽和进行性呼吸困难。X线征有肺浸润。肺功能试验可见阻塞性肺功能受损，首先是一秒钟用力呼吸量（FEV1）降低。组织学变化特点是弥漫性纤维化，引起终末性支气管向心性狭窄。加强排斥反应的治疗是防治这种进行[[性病]]变的惟一有效方法。
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
